邱先桃，劉　非，丘媛媛，高　飛，蔡敏敏，顧曉瓊

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心檢驗(yàn)科　510623)

·論著·

HBV感染合并妊娠糖尿病的臨床分析*

邱先桃，劉非，丘媛媛，高飛，蔡敏敏，顧曉瓊

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心檢驗(yàn)科510623)

摘要:目的探討HBV感染合并妊娠糖尿病孕婦妊娠期生化指標(biāo)的變化及對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法回顧性比較分析2013年1～12月HBV感染合并妊娠糖尿病孕婦(HBV組)、無HBV感染健康妊娠婦女(正常組)及無HBV感染妊娠糖尿病孕婦 (GDM組) 各200例對(duì)象的常規(guī)生化指標(biāo)及妊娠結(jié)局。結(jié)果(1)HBV組總蛋白高于GDM組而與正常組無差異，血清清蛋白顯著低于GDM組和正常組；HBV組總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、 γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、總膽汁酸顯著高于GDM組和正常組；HBV組堿性磷酸酶、直接膽紅素與GDM組、正常組無差別。(2)HBV組、GDM組和正常組母體并發(fā)癥分別為： 妊娠高血壓綜合征 9.5%、3.5%、1.5%；胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩11.5%、 6.5%、2.0%；產(chǎn)后出血20.0%、7.5%、3.5%；蛋白尿22.5%、11.5%、4.0% ；尿WBC陽性41.5%、13.5%、8.5%；尿RBC陽性26.5%、10.5%、6.5%；血清總膽紅素升高7.5%、2.5%、1.0%；肝臟酶學(xué)指標(biāo)升高31.5%、5.5%、3.0%；血清總膽汁酸升高34.5%、11.0%、4.0%。母體并發(fā)癥HBV組高于GDM組和正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，GDM組高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)HBV組、GDM組和正常組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率分別為：早產(chǎn)13.20%、6.03%、2.50%；黃疸34.52%、16.08%、8.50%；肺炎7.61%、4.52%、1.50%；小樣兒6.60%、3.02%、1.00%；窒息5.58%、1.50%、0.00%。HBV組母體、新生兒并發(fā)癥顯著高于GDM組和正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論HBV感染合并妊娠糖尿病孕婦母體和新生兒各類并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于妊娠糖尿病和正常妊娠孕婦，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)HBV感染合并妊娠糖尿病的母嬰監(jiān)測(cè)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高母嬰健康。

關(guān)鍵詞:妊娠；HBV；妊娠糖尿??；并發(fā)癥

妊娠糖尿病(GDM)是產(chǎn)科常見疾病，是危及母嬰健康和導(dǎo)致圍生兒死亡的重要因素。HBV感染是GDM的危險(xiǎn)因素，廣東地區(qū)是HBV的高發(fā)區(qū)[1-2]。HBV感染合并GDM，會(huì)加重妊娠期母體肝臟負(fù)荷，引發(fā)母體重癥肝炎、膽汁淤積癥、產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血等，甚至造成孕婦死亡；對(duì)新生兒可至窒息、早產(chǎn)、死胎、肺炎、黃疸、巨大兒。本研究通過回顧性分析HBV感染合并GDM對(duì)妊娠母體生理生化和妊娠結(jié)局，探討HBV感染合并GDM孕婦生化指標(biāo)變化規(guī)律及妊娠結(jié)局的影響因素，通過定期監(jiān)控和干預(yù)，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生，保證優(yōu)生優(yōu)育。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1～12月全年本醫(yī)療中心產(chǎn)科產(chǎn)前檢查孕婦108 672例，按2010年標(biāo)準(zhǔn)診斷GDM婦女1 723例，GDM檢出率為15.85%；HBV感染者1 142例，感染率為10.51%，1 142例HBV者GDM237例，GDM檢出率為20.75%。選擇廣州市婦女兒童醫(yī)療中心珠江新城院區(qū)2013年1～12月門診產(chǎn)前檢查并住院分娩的單胎妊娠孕婦，選取HBV感染并發(fā)GDM產(chǎn)婦200例作為HBV組，排除其他病毒性肝炎及感染；無內(nèi)、外科疾病及妊娠并發(fā)癥的健康孕婦200例作為正常組；無HBV感染的200例GDM孕婦作為GDM組，排除妊娠期各種感染。各組孕婦年齡、孕周匹配。200例HBV感染的孕婦分娩后，活產(chǎn)197，死產(chǎn)2例，晚期流產(chǎn)1例；正常組活產(chǎn)200例；GDM組活產(chǎn)199例，死產(chǎn)1例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)HBV感染兩對(duì)半中HBsAg陽性。GDM按2010年國際糖尿病與妊娠研究組制定的新GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的GDM：孕婦24～28周行口服75 g葡萄糖糖耐量試驗(yàn)(75 g OGTT)，界值為：空腹血糖5.1 mmol/L，1 h血糖10.0 mmol/L，2 h血糖8.5 mmol/L。其中1項(xiàng)及以上異常者診斷為GDM。排除孕前已診斷為糖尿病的婦女。肝臟酶學(xué)指標(biāo)升高是指丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)>40 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)>40 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)>50 U/L 3項(xiàng)中的任意1項(xiàng)、3項(xiàng)或3項(xiàng)同時(shí)發(fā)生，母體總膽紅素(TB)升高是指母體血清TB>18.8 μmol/L，總膽汁酸(TBA)>13.0 μmol/L 、尿WBC、尿RBC為尿干化學(xué)和(或)尿沉渣鏡檢陽性，新生兒的各類并發(fā)癥及妊娠高血壓綜合征(PIH)依據(jù)全國高等醫(yī)藥院校教材《產(chǎn)科學(xué)》第8版診斷。

2結(jié)果

2.1孕中、晚期3組間9項(xiàng)指標(biāo)的比較見表1。HBV組9項(xiàng)肝功能生化指標(biāo)中有7項(xiàng)指標(biāo)與GDM組及正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中HBV組總蛋白(TP)高于GDM組，而與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血清清蛋白(ALB)顯著低于GDM組和正常組；HBV組TB、ALT、AST、GGT、TBA顯著高于GDM組和正常組，直接膽紅素(DB)和堿性磷酸酶(ALP)與GDM組和正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　　9項(xiàng)指標(biāo)在3組孕中、晚母體的結(jié)果比較±s)

注：①代表HBV組，②代表GDM組，③代表正常組。

表2　　3組母體各種并發(fā)癥發(fā)生及尿干化學(xué)比例比較(%)

注：①代表HBV組，②代表GDM組，③代表正常組。

2.23組妊娠并發(fā)癥及尿干化學(xué)比例比較見表2。HBV組母體妊娠期PIH 19例，占9.5%；產(chǎn)后出血40例，占20.0%；胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩23例，占11.5%。HBV組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于正常組和GDM組。HBV組尿干化學(xué)指標(biāo)中蛋白尿、尿WBC陽性、尿RBC陽性率比GDM組和正常組高，GDM組也高于正常組。

2.33組新生兒各類并發(fā)癥發(fā)生率比較見表3。HBV組新生兒并發(fā)早產(chǎn)23例，占13.2%；肺炎15例，占7.61%;黃疸68例，占34.5%；小樣兒13例，占6.60%；窒息13例，占6.60%；巨大兒11例,占5.58%。HBV組新生兒常見疾病發(fā)生率明顯高于GDM組和正常組。

表3　　3組新生兒各類并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

注：①代表HBV組，②代表GDM組，③代表正常組。

3討論

3.1HBV感染合并GDM對(duì)孕婦肝臟功能的影響GDM和HBV感染均可以引起肝臟功能損傷，而慢性肝損傷亦可影響糖代謝，兩種因素疊加，加重孕婦肝臟功能的損害。正常妊娠時(shí)，孕婦因血容量擴(kuò)張肝臟血流量相對(duì)減少，基礎(chǔ)代謝升高，營養(yǎng)消耗增多，肝臟排泄、解毒及滅活激素功能增強(qiáng)，肝臟負(fù)荷增大，部分健康孕婦在妊娠末期有輕微肝功能異常，HBV感染合并GDM時(shí)肝臟負(fù)荷能力進(jìn)一步下降，引發(fā)肝細(xì)胞合成或代謝的酶及物質(zhì)都發(fā)生變化。本研究發(fā)現(xiàn)，HBV感染合并GDM肝臟酶學(xué)、血清蛋白及膽紅素代謝與無HBV感染GDM者及正常孕婦均存在差異。

3.2HBV感染合并GDM對(duì)肝臟酶學(xué)的影響4項(xiàng)常見肝臟酶學(xué)指標(biāo)(AST、ALT、GGT、ALP)的監(jiān)測(cè)中，HBV感染合并GDM孕婦血清酶升高以ALT最為常見，AST、GGT異常升高時(shí)常伴隨ALT升高，以ALT為孕婦肝功能受損的監(jiān)測(cè)指標(biāo)就能基本滿足臨床要求。ALP因胎盤能分泌胎盤型ALP，受胎盤功能的影響，隨孕周的增加不斷升高。雖然HBV組血清ALP均值比正常組相對(duì)較高，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在肝臟酶學(xué)指標(biāo)異常的孕婦中，僅有48例孕婦在妊娠期間肝臟酶學(xué)指標(biāo)異常伴隨妊娠全過程(所有孕婦在妊娠早、中、晚期監(jiān)測(cè)3次)，其他孕婦僅存在階段性肝臟酶學(xué)指標(biāo)升高，通過加強(qiáng)營養(yǎng)和休息，大部分孕婦肝臟酶學(xué)指標(biāo)異?？苫謴?fù)正常。對(duì)部分ALT升高的孕婦，與血液中HBV DNA載量進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，ALT升高并不與血液中病毒載量相關(guān)，說明病毒的高復(fù)制并不是引起妊娠期肝損害的主要因素。HBV感染合并GDM的肝細(xì)胞損傷機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

3.3HBV感染合并GDM對(duì)妊娠期膽紅素代謝的影響HBV組TB平均水平比正常組和GDM組均高，但排除34例膽紅素高的孕婦后，其余孕婦并無明顯膽紅素代謝異常。DB在3組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。膽紅素代謝異常只出現(xiàn)在并發(fā)PIH和重癥肝炎的孕婦中 ，可能是肝臟對(duì)膽紅素代謝的貯備功能較強(qiáng)，HBV感染合并GDM時(shí)如無其他妊娠并發(fā)癥，肝臟對(duì)膽紅素的代謝功能基本正常。

3.4HBV感染合并GDM對(duì)妊娠期蛋白合成的影響清蛋白在肝細(xì)胞中合成，HBV組ALB低于正常組和GDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明HBV感染肝細(xì)胞會(huì)影響細(xì)胞內(nèi)的各類蛋白合成和代謝，總蛋白水平雖受ALB的影響，但HBV組可觸發(fā)自身免疫反應(yīng)和免疫復(fù)合等免疫球蛋白，球蛋白會(huì)有一定程度升高，與降低的ALB相抵消，因而HBV組和正常組TP無差異，而GDM組要低于HBV組和正常組。

3.5HBV感染合并GDM對(duì)妊娠期TBA的影響HBV感染者因肝細(xì)胞受損，肝臟功能減退，膽汁排泄受阻，易出現(xiàn)膽汁淤積，導(dǎo)致血清TBA升高。HBV組TBA平均水平高于GDM和正常組，在妊娠過程中，約34.5%的孕婦在妊娠期會(huì)發(fā)生TBA升高，比GDM組(11.0%)和正常組(4.0%)更易發(fā)生膽汁淤積。因整理資料時(shí)未對(duì)HBV妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析，HBV感染對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的影響有待進(jìn)一步分析。

3.6HBV感染合并GDM對(duì)妊娠期尿干化學(xué)及有形成分檢查結(jié)果的影響由于妊娠期免疫功能的變化、妊娠激素使輸尿管與腎盂、腎盞及膀胱擴(kuò)張、增大的子宮向上推移膀胱，孕婦在妊娠晚期易發(fā)生尿道感染，而HBV感染和GDM均可誘發(fā)和加劇泌尿道感染的機(jī)會(huì)。本研究發(fā)現(xiàn)，HBV組尿液中尿蛋白陽性、潛血陽性及尿WBC陽性率、尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞及白細(xì)胞顯著高于GDM組和正常組，而GDM組又高于正常組，建議妊娠期HBV感染合并GDM孕婦要增加尿液分析的頻數(shù)及采用更加靈敏的腎功能指標(biāo)進(jìn)行妊娠期泌尿系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)。

3.7HBV感染合并GDM對(duì)孕婦糖代謝的影響HBV感染是GDM的危險(xiǎn)因子，HBV感染孕婦罹患GDM的機(jī)會(huì)增加[1-3]。由于HBV感染合并GDM孕婦肝細(xì)胞糖原合成及貯備減少、肝細(xì)胞滅活激素的能力降低、各種炎性細(xì)胞因子增加，胰島素抵抗上升。本研究結(jié)果表明，HBV感染孕婦GDM發(fā)生率20.75%(237/1 142)明顯高于HBV陰性孕婦的GDM發(fā)生率(13.82%)。

3.8HBV感染合并GDM對(duì)妊娠并發(fā)癥的影響

3.8.1PIH由于HBV感染合并GDM孕婦肝臟醛固酮滅活能力減低、凝血物質(zhì)合成減少和凝血因子消耗、泌尿生殖道感染及尿蛋白陽性升高，HBV組PIH發(fā)生率升高，但本組資料HBV組PIH發(fā)生率顯著高于GDM組和正常組，與謝鉆玲等[6]的報(bào)道比較偏高。

3.8.2產(chǎn)后出血由于肝臟合成凝血因子功能減低，醛固酮滅活能力及肝炎病毒形成免疫復(fù)合物激活凝血系統(tǒng)消耗凝血因子、血小板減少，出血傾向加重，易發(fā)生產(chǎn)后出血。本研究中HBV組200例產(chǎn)婦中，40例被診斷為產(chǎn)后出血，HBV感染合并GDM孕婦20.0%會(huì)發(fā)生產(chǎn)后出血，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)HBV感染合并GDM孕婦的產(chǎn)后護(hù)理和觀察。

3.9HBV感染合并GDM對(duì)新生兒的影響HBV干擾妊娠期雌激素在肝臟的代謝，造成雌激素累積，增加子宮肌層對(duì)催產(chǎn)素的敏感度，易出現(xiàn)子宮肌肉收縮，導(dǎo)致早產(chǎn)發(fā)生率增加[2-4]；HBV感染可致胎盤絨毛血管病變，引起胎盤血液循環(huán)下降，胎盤功能下降，胎兒宮內(nèi)血氧供給降低，致胎兒生長受限；HBV感染還可使胎盤垂直感染胎膜而引起胎膜早破，再加上GDM也可引起類似結(jié)果，二者疊加，更易出現(xiàn)流產(chǎn)、胎兒畸形、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息、肺炎、黃疸、小樣兒[5-9]。本研究結(jié)果顯示，HBV感染合并GDM的并發(fā)早產(chǎn)占13.2%，肺炎占7.6%，黃疸占34.5%，小樣兒占6.6%，窒息占6.6%，巨大兒占5.8%，新生兒常見疾病發(fā)生率明顯高于正常妊娠組和無HBV感染GDM組。如何加強(qiáng)妊娠期母體和新生兒的監(jiān)控，減少新生兒的各類并發(fā)癥仍是醫(yī)務(wù)工作者努力的目標(biāo)[10-11]。

綜上所述，HBV感染合并GDM對(duì)妊娠結(jié)局有明顯的不良影響，可增加母體和新生兒的危害，通過加強(qiáng)妊娠期生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，有針對(duì)性地進(jìn)行分級(jí)干預(yù)和控制，能降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生。

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Clinical analysis of pregnant women with HBV infection complicated with gestational diabetes*

QIUXiantao，LIUfei，QIUYuanyuan，GAOFei，CAIMinmin，GUXiaoqiong

(DepartmentofClinicalLaboratory,GuangzhouWomenandChildren′sMedicalCentre,Guangzhou510623,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the impact of changes of biochemical indicators on pregnancy outcome in pregnant women with HBV infection complicated with gestational diabetes.Methods200 pregnant women with HBV infection complicated with gestational diabetes (HBV group) were selected from Jan.to Dec.2013 as well as 200 pregnant women with gestational diabetes (GDM group) and 200 healthy pregnant women (normal group).The biochemical indexes and the pregnancy outcomes were compared retrospectively among three groups.ResultsThe level of Treponema pallidum (TP) of HBV group was significantly higher than that of GDM group (P<0.05),but the level of TP had no difference with that of normal group (P>0.05).Serum albumin (ALB) of HBV group was significantly lower than that of GDM and normal group (P<0.05).The level of total bilirubin (TB),alanine aminotransferase (ALT),aspartate aminotransferase (AST),γ-glutamyl transpeptidase (GGT) and total bile acid (TBA) of HBV group were significantly higher than that of GDM and normal group (P<0.05).The level of alkaline phosphatase (ALP) and direct bilirubin (DB) of HBV group had no difference with GDM and normal group (P>0.05).The rates of pregnancy complications of each group were as following:for pregnancy-induced hypertension (PIH),the rates were 9.5%,3.5% and 1.5%; for intrauterine growth retardation (IUGR),the rates were 11.5%,6.5% and 2.0%; for postpartum hemorrhage,the rates were 20.0%,7.5% and 3.5%; for proteinuria,the rates were 22.5%,11.5% and 4.0%; for leukocyturia,the rates were 1.5%,13.5% and 8.5%; for hematuria,the rates were 26.5%,10.5% and 6.5%; for increased serum total bilirubin,the rates were 7.5%,2.5% and 1.0%; for increased liver enzyme,the rates were 31.5%,5.5% and 3.0% and for serum total bile acid,the rates were 34.5%,11.0% and 4.0%.The rates of pregnancy complications of HBV group were significantly higher than that of GDM and normal group (P<0.05),moreover,the rates of pregnancy complications of GDM group were found to be higher than that of normal group (P<0.05).The rates of neonatal complications of each group were as following:for preterm birth,the rates were 13.20%,6.03% and 2.50%; for jaundice,the rates were 34.52%,16.08% and 8.50%; for pneumonia,the rates were 7.61%,4.52% and 7.61%; for low birth weight (MLBW),the rates were 6.60%,3.02% and 1.00% and for asphyxia,the rates were 5.58%,1.50% and 0.00%.The rates of neonatal complications of HBV group were significantly higher than that of GDM and normal group (P<0.05).ConclusionThe rates of maternal and neonatal complications in pregnant women with HBV infection complicated with gestational diabetes are significantly higher than that of pregnant women with gestational diabetes and normal pregnant women.In order to reduce complications and improve the health of both mothers and infants,clinical monitoring should be enhanced for the individuals of HBV infection with gestational diabetes.

Key words:pregnancy;hepatitis B virus;gestational diabetes;complication

基金項(xiàng)目：國家“863”計(jì)劃研究子課題資助項(xiàng)目(2011AA02A111)。

作者簡介：邱先桃，女，副主任技師，主要從事臨床生物化學(xué)及妊娠疾病臨床研究。

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.11.003

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)11-1455-04

(收稿日期：2016-01-11修回日期：2016-03-11)