徐靖　程瀾

·臨床研究·

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性ST段抬高心肌梗死患者血管再通過(guò)程中發(fā)生心室顫動(dòng)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

徐靖程瀾

430071湖北武漢，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科武漢市第七醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】目的分析經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者血管再通過(guò)程中發(fā)生心室顫動(dòng)(室顫)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法納入2014年7月至2015年7月武漢亞洲心臟病醫(yī)院收治的起病12 h內(nèi)行急診PCI的STEMI患者500例，對(duì)14例血管再通過(guò)程中發(fā)生室顫(室顫組)及486例未發(fā)生室顫患者(未室顫組)的臨床資料進(jìn)行比較，采用多元logistic回歸分析室顫發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果室顫組既往心肌梗死史、左主干病變、右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管、術(shù)前TIMI血流0級(jí)、術(shù)后無(wú)復(fù)流患者所占比例均顯著高于未室顫組，入院時(shí)血鉀水平顯著低于未室顫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。室顫組入院時(shí)心電圖下壁心肌梗死、下壁伴右心室心肌梗死、STmax>300 μV、ST偏移總和>1500 μV患者所占比例，既往心電圖QRS時(shí)限、入院時(shí)心電圖STmax和ST偏移總和等均顯著高于未室顫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。多元logistic回歸分析顯示，既往心肌梗死史、既往心電圖QRS時(shí)限延長(zhǎng)、PCI術(shù)前室顫、癥狀發(fā)作到球囊擴(kuò)張時(shí)間>360 min、左主干病變、右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管、下壁心肌梗死、下壁心肌梗死伴右心室心肌梗死、術(shù)后無(wú)復(fù)流、STmax>300 μV、ST偏移總和>1500 μV是血管再通過(guò)程中發(fā)生室顫的危險(xiǎn)因素；入院時(shí)血鉀水平偏高、使用阿司匹林和β阻滯藥是血管再通過(guò)程中發(fā)生室顫的保護(hù)因素。結(jié)論既往心肌梗死史、既往心電圖QRS時(shí)限延長(zhǎng)、PCI術(shù)前室顫、癥狀發(fā)作到球囊擴(kuò)張時(shí)間>360 min、左主干病變、右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管、下壁心肌梗死、下壁心肌梗死伴右心室心肌梗死、術(shù)后無(wú)復(fù)流、STmax>300 μV、ST偏移總和>1500 μV、入院時(shí)血鉀水平偏低、未使用阿司匹林和β阻滯藥是STEMI患者血管再通過(guò)程中發(fā)生室顫的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】急性ST段抬高心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；心室顫動(dòng)

急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)在血管再通過(guò)程中發(fā)生心室顫動(dòng)(室顫)是一個(gè)少見但嚴(yán)重的情況。盡管基礎(chǔ)研究已經(jīng)在細(xì)胞水平闡明了缺血再灌注心律失常的機(jī)制，關(guān)于STEMI缺血再灌注損傷導(dǎo)致室顫的臨床研究目前較少見?，F(xiàn)有臨床研究分析的是這類室顫的臨床和造影結(jié)果，關(guān)于獨(dú)立預(yù)測(cè)血管再通過(guò)程中室顫發(fā)生的相關(guān)心電圖變化的研究較少見。本文旨在分析接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的STEMI患者在血管再通過(guò)程中發(fā)生室顫的臨床、冠狀動(dòng)脈造影和心電圖特征以及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

武漢亞洲心臟病醫(yī)院2014年7月至2015年7月收治STEMI患者664例，其中，起病超過(guò)12 h，有行急診PCI禁忌證或家屬拒絕行急診PCI的患者158例；行急診PCI的患者506例，其中心電圖提示為起搏心律者6例。在行PCI過(guò)程中并發(fā)室顫的患者14例，其中男8例，女6例。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)(至少滿足以下任意2條)：(1)典型缺血性胸痛，持續(xù)時(shí)間≥30 min；(2)2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV或新出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；(3)心肌生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白I或T)增高超過(guò)參考值上限的99百分位或持續(xù)增高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)STEMI起病超過(guò)12 h；(2)有行急診PCI的禁忌證；(3)心電圖提示為起搏心律。

1.2方法

最終納入起病12 h內(nèi)行急診PCI的STEMI患者500例，對(duì)14例血管再通過(guò)程中發(fā)生室顫(室顫組)及486例未發(fā)生室顫(未室顫組)患者的臨床資料進(jìn)行比較，包括年齡、性別，吸煙史、既往心肌梗死史，高血壓病、腦卒中、慢性心力衰竭、糖尿病，使用β阻滯藥、阿司匹林，入院時(shí)Killip分級(jí)、肌酸酐、血鉀，癥狀發(fā)作到球囊擴(kuò)張時(shí)間、多支血管病變、左主干病變、右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管，既往心電圖(P波時(shí)限、PR間期、QRS時(shí)限、QTc間期)，入院時(shí)心電圖[P波時(shí)限、PR間期、右束支傳導(dǎo)阻滯(right bundle branch block，RBBB)、左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)、下壁心肌梗死、下壁心肌梗死伴右心室心肌梗死、STmax、STmax>300 μV、ST偏移總和、ST偏移總和>1500 μV]等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料比較

室顫組既往心肌梗死史、左主干病變、右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管、術(shù)前TIMI血流0級(jí)、術(shù)后無(wú)復(fù)流患者所占比例均顯著高于未室顫組，入院時(shí)血鉀水平顯著低于未室顫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；年齡、性別，吸煙史、高血壓病、腦卒中、慢性心力衰竭、糖尿病、高脂血癥，β阻滯藥、阿司匹林，入院時(shí)Killip分級(jí)、肌酸酐、低鉀血癥、心肌肌鈣蛋白I峰值，PCI術(shù)前室顫，癥狀發(fā)作到球囊擴(kuò)張時(shí)間，多支血管病變等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

2.2兩組患者的心電圖特征比較

室顫組入院時(shí)心電圖下壁心肌梗死、下壁伴右心室心肌梗死、STmax>300 μV、ST偏移總和>1500 μV患者所占比例，既往心電圖QRS時(shí)限、入院時(shí)心電圖STmax和ST偏移總和等均顯著高于未室顫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組既往P波時(shí)限、PR間期、QTc間期，入院時(shí)心電圖P波時(shí)限、PR間期、RBBB、LBBB等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表2)。

2.3室顫相關(guān)的危險(xiǎn)因素

多元logistic回歸分析顯示，既往心肌梗死史、既往心電圖QRS時(shí)限延長(zhǎng)、PCI術(shù)前室顫、癥狀發(fā)作到球囊擴(kuò)張時(shí)間>360 min、左主干病變、右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管、下壁心肌梗死、下壁心肌梗死伴右心室心肌梗死、術(shù)后無(wú)復(fù)流、STmax>300 μV、ST偏移總和>1500 μV是血管再通過(guò)程中室顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素；入院時(shí)血鉀水平偏高、使用阿司匹林和β阻滯藥是血管再通過(guò)程中室顫發(fā)生的保護(hù)因素(均P<0.05,表3)。

表1　兩組患者的一般資料比較

注：室顫，心室顫動(dòng)；PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

表2　兩組患者的心電圖特征比較

注：室顫，心室顫動(dòng)；RBBB，右束支傳導(dǎo)阻滯；LBBB，左束支傳導(dǎo)阻滯

表3　室顫相關(guān)危險(xiǎn)因素的多元logistic回歸分析

注：室顫，心室顫動(dòng)；PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

3討論

本研究顯示，室顫在下壁心肌梗死的患者中發(fā)生率更高，尤其是伴有右心室心肌梗死者。冠狀動(dòng)脈造影也提示，右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管時(shí)，其發(fā)生室顫的概率更大。可能的原因之一是右心室心外膜的Ito電流比左心室分布更多更廣泛[1]。室顫和多支血管病變無(wú)關(guān)，但和左主干病變相關(guān)，因?yàn)樽笾鞲刹∽冇锌赡軐?dǎo)致更廣泛的心肌缺血，使得更多的心肌處于缺血再灌注損傷中。

在早期研究中，PCI術(shù)前TIMI血流0級(jí)能預(yù)測(cè)PCI術(shù)中的室顫[2]。本研究中所有14例與血管再通相關(guān)的室顫患者都是急性冠狀動(dòng)脈內(nèi)完全閉塞病變，沒(méi)有非閉塞性狹窄病變。而術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象也與室顫密切相關(guān)。

低鉀血癥被認(rèn)為是STEMI過(guò)程中室顫的預(yù)測(cè)因子之一，尤其是癥狀發(fā)作不久后發(fā)生的室顫[3]。本研究分析了入院時(shí)的血鉀水平和室顫的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)盡管入院時(shí)低鉀血癥患者在室顫組中所占比例更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；室顫組和非室顫組的血鉀水平都在正常范圍內(nèi)，但室顫患者血鉀水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

早期的研究中，心電圖ST偏移總和在STEMI的任何階段都是室顫的預(yù)測(cè)因子[4]，但并不影響PCI術(shù)后室顫的發(fā)生[5]。本研究發(fā)現(xiàn)ST段抬高的程度反映了急診PCI術(shù)前心肌缺血的程度，故能預(yù)測(cè)室顫。因?yàn)樾募∪毖粌H能影響心室的復(fù)極，還能影響心室的除極。終末QRS波群變形反映了嚴(yán)重而持久的浦肯野纖維缺血[6]；反映了梗死心肌的范圍更大，血管再通過(guò)程中獲救心肌更少[7-8]。本研究對(duì)STEMI發(fā)生前既往心電圖和入院時(shí)心電圖進(jìn)行回顧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在冠狀動(dòng)脈事件前QRS時(shí)限能預(yù)測(cè)STEMI發(fā)生后的室顫事件。

梁延春等[9]的研究顯示，β阻滯藥不僅能預(yù)防無(wú)再灌注患者中由缺血介導(dǎo)的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)(VT/VF)，還能減少再灌注室性心律失常的發(fā)生。因此建議，應(yīng)該在所有急性STEMI患者(包括接受急診PCI患者)中，早期常規(guī)應(yīng)用β阻滯藥以減少VT/VF的發(fā)生率并改善預(yù)后。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

從癥狀發(fā)作到球囊擴(kuò)張時(shí)間>360 min，則行急診PCI過(guò)程中發(fā)生室顫的危險(xiǎn)性明顯增加，所以急性心肌梗死的患者，至少是STEMI者，開通罪犯血管越早越好。

本文仍有不足之處，室顫組樣本量太小，尚不足以獲得足夠準(zhǔn)確的預(yù)后分析，有待相關(guān)大樣本研究進(jìn)一步完善。

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[9] 梁延春, 韓雅玲, 王耿, 等. 急性ST段抬高性心肌梗死患者在導(dǎo)管室行急診冠狀動(dòng)脈介入治療中室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)的發(fā)生率、預(yù)測(cè)因子. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)第八次全國(guó)心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議匯編, 2006.

Predictors of ventricular fibrillation during reperfusion in patients with acute ST-elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention

XUJing,CHENGLan.

DepartmentofCardiology,WuhanAsiaHeartHospital,theSeventhHospitalofWuhan,Wuhan430071,ChinaCorrespondingauthor:CHENGLan,Email：471907791@qq.com

【Abstract】ObjectiveTo assess predictors of ventricular fibrillation during reperfusion (rVF) in patients with acute ST-elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention. Methods500 patients with STEMI admitted to our hospital within 12 hours and received primary PCI between July, 2014 to July, 2015 were retrospectively assessed for the presence of rVF. Clinical date, electrocardiographic and angiographic characteristics were assessed between the rVF group (n=14) and the rVF-free group (n=486) at admission. Clinical data, electrocardiographic, and angiographiccharacteristics were tested for association with rVF usingmultivariate logistic regression analysis. ResultsPatients with VF during reperfusion had higher rates of previous myocardial infarction history, LM lesion, RCA being the calprit vessel, TIMI 0 flow before PCI and no-reflow after PCI (all P<0.05). The level of potassium at admission was lower in the rVF group. Patients with VF during reperfusion had higher percentages of inferior myocardial infarction and leftmain stenosis on angiography.The patients who had VF during reperfusion had longer QRS intervals on historical ECGs.Patients with VF during reperfusion had higher ST-segment elevation before PCI. In multivariatelogistic regression analysis, history of myocardial infarction, not using aspirin and β-blocker before, left maincoronary artery disease, inferior myocardial infarction with RV infarction, symptom-to-balloon time >360 minutes, maximal ST-segment elevation in a single lead >300 μV, and sum of ST-segment deviations in all twelve leads >1500 μV were associated with increased risk for rVF. ConclusionsHistory of myocardial infarction, no using aspirin and β-blocker before, presence of VF before PCI, left main coronary artery disease and right coronary artery as the infarct related artery (IRA), inferior myocardial infarction with right ventricular involvement, symptom-to-balloon time >360 minutes, maximal ST-segment elevation in a single lead >300 μV, and sum of ST-segment deviations in all twelve leads >1500 μV were independent predictors of rVF.

【Key words】Acute ST-segment elevation myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Ventricular fibrillation at reperfusion

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.05.002

通信作者：程瀾，Email：471907791@qq.com

【中圖分類號(hào)】R542.2

(收稿日期:2016-01-14)