程　娟，彭　艷

AMI病人急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓的相關(guān)因素分析

程娟，彭艷

新疆心腦血管病醫(yī)院(烏魯木齊 830011)，E-mail：chengjqaz@163.com

摘要：目的分析急性心肌梗死(AMI)病人急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生低血壓的相關(guān)因素。方法回顧性分析2013年3月—2015年7月在我院住院并接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的急性心肌梗死病人，并選擇其中符合標(biāo)準(zhǔn)的163例病人作為本次研究對(duì)象，男性89例，女性74例。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生低血壓將其分為低血壓組(71例)和非低血壓組(92例)。分析病人一般資料及手術(shù)資料，包括性別、年齡、高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙、發(fā)病至再灌注時(shí)間、術(shù)前收縮壓及舒張壓、梗死部位、CK-MB峰值、動(dòng)脈病變情況(冠脈近端病變、完全閉塞、術(shù)后TIMI分級(jí)≤Ⅱ級(jí))等。結(jié)果163例病人急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓71例(43.56%)。性別、高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙、術(shù)前收縮壓及舒張壓、發(fā)病至再灌注時(shí)間、后壁梗死、CK-MB峰值等與其急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系，兩組病人上述因素比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而年齡(≥60歲)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脈近端病變、多支病變或完全閉塞以及術(shù)后TIMI分級(jí)≤Ⅱ級(jí)的病人PCI術(shù)后低血壓發(fā)生明顯較高(P<0.05)；且年齡(≥60歲)、下壁梗死、前壁梗死、冠脈近端病變、多支病變以及完全閉塞等因素為病人急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論年齡(≥60歲)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脈近端病變、多支病變或完全閉塞以及術(shù)后TIMI分級(jí)≤Ⅱ級(jí)是AMI病人術(shù)后發(fā)生低血壓的相關(guān)因素，對(duì)于具備上述危險(xiǎn)因素的AMI病人，密切監(jiān)視各項(xiàng)心血管變化，積極采取擴(kuò)容、強(qiáng)心、利尿等措施，防止低血壓的發(fā)生，提高病人預(yù)后及生存率。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；低血壓；高血壓??；糖尿??；血脂；年齡

急性心肌梗死(acute myocardial infraction，AMI)是指由于冠狀動(dòng)脈急性堵塞、心肌持續(xù)性缺血缺氧而導(dǎo)致的部分心肌組織損傷甚至壞死[1]，臨床上常表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后疼痛、心律失常、循環(huán)功能障礙等[2]。隨著社會(huì)的發(fā)展以及生活方式的改變，AMI的發(fā)生率急速上升，且因其常起病突然、病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，故AMI的發(fā)生常給病人及家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[3]。研究表明，在AMI早期再通閉塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)缺血?jiǎng)用}的血液供應(yīng)，有助于縮小梗死面積，保護(hù)乃至復(fù)蘇瀕死心肌組織，此外還可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人預(yù)后和生活質(zhì)量[4]。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是指將球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械通過(guò)經(jīng)皮穿刺術(shù)送入血管，從而解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻的情況，重建心臟血流的技術(shù)。因其能夠在AMI早期及時(shí)再通閉塞冠狀動(dòng)脈，從而最大限度地復(fù)蘇病變心肌組織，并維持左心室的正常泵血功能，PCI已成為臨床AMI病人的一線(xiàn)治療方案[5]。但多項(xiàng)臨床案例表明，PCI術(shù)后發(fā)生低血壓是AMI病人的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其臨床癥狀包括面色蒼白、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐、大汗等，嚴(yán)重低血壓可導(dǎo)致頭暈、意識(shí)模糊等腦缺氧癥狀的發(fā)生，更嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡[6]。本研究回顧性分析PCI術(shù)后并發(fā)低血壓的163例AMI病人臨床資料，探討AMI病人急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓的相關(guān)因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇163例2013年3月—2015年7月在我院行急診PCI術(shù)的AMI病人作為研究對(duì)象，男性89例，女性74例，年齡31歲～79歲(59.8歲±9.7歲)。

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn)首次發(fā)病，且臨床癥狀、心電圖改變、血清學(xué)檢查結(jié)果等符合2007年ESC/AHA/ACCF、WHF聯(lián)合頒布的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；具備急診PCI手術(shù)指征[8]：胸痛發(fā)作12 h以?xún)?nèi)或胸痛發(fā)作超過(guò)12 但仍持續(xù)者，胸痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min，心電圖呈典型的ST段抬高變化。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前出現(xiàn)低血壓或者嚴(yán)重心源性休克；術(shù)中、術(shù)后發(fā)生內(nèi)出血、心包填塞等；③排除其他全身性疾病如糖尿病、自身免疫性疾病、感染性疾病、凝血功能障礙以及其他惡性腫瘤等。

所有病人均已被告知本研究相關(guān)內(nèi)容并簽署知情同意書(shū)，自愿參加本次研究。

1.3分組根據(jù)病人術(shù)后是否發(fā)生低血壓將其分為低血壓組(71例)和非低血壓組(92例)。低血壓評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[9]：①閉塞動(dòng)脈再通后血壓<90/60 mmHg；②收縮壓和(或)舒張壓較術(shù)前降低幅度超過(guò)20 mmHg；③術(shù)后血壓<90/60 mmHg，且持續(xù)超過(guò)30 min；④術(shù)后血壓過(guò)低需服升壓藥以維持血壓。

1.4治療方法術(shù)前服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，急診PCI手術(shù)按照經(jīng)PCI介入治療指南進(jìn)行，記錄梗阻冠狀動(dòng)脈再通后病人各項(xiàng)心血管指標(biāo)變化情況[10]。術(shù)后皮下注射低分子肝素(5～7)d，口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，口服ACEI、β受體阻滯劑和他汀類(lèi)藥物。

1.5調(diào)查方法回顧性查閱病人一般資料及手術(shù)資料，包括性別、年齡、高血壓病、糖尿病或血脂異常、吸煙、再灌注時(shí)間、術(shù)前收縮壓及舒張壓、梗死部位(下壁、前壁、后壁、右心室等)、CK-MB峰值、動(dòng)脈病變情況(冠脈近端病變、完全閉塞、術(shù)后TIMI分級(jí)≤Ⅱ級(jí))等。

2結(jié)果

2.1兩組PCI術(shù)前后一般情況比較本研究163例研究對(duì)象中，急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓71例(43.56%)。病人性別、高血壓病、糖尿病或血脂異常、吸煙、術(shù)前收縮壓及舒張壓、發(fā)病至再灌注時(shí)間、后壁梗死、CK-MB峰值等與其急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系，兩組病人上述因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而年齡(≥60歲)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脈近端病變、多支冠狀動(dòng)脈病變或完全閉塞、術(shù)后TIMI分級(jí)≤Ⅱ級(jí)的病人急診行PCI術(shù)后低血壓的發(fā)生率明顯較高，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1　兩組病人PCI術(shù)前后一般情況比較

2.2急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析年齡(≥60歲)、下壁梗死、前壁梗死、冠脈近端病變、多支病變以及完全閉塞等因素為病人急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2　急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

3討論

及時(shí)再通閉塞冠狀動(dòng)脈，有效恢復(fù)缺血心肌組織再灌注，維持心臟泵血功能，是臨床上有效治療AMI的關(guān)鍵，目前臨床AMI的主要治療方案包括尿激酶靜脈溶栓以及急診PCI術(shù)[9]。而多項(xiàng)臨床案例表明急診行PCI術(shù)能夠在AMI早期及時(shí)充分再通梗阻冠狀動(dòng)脈、復(fù)蘇瀕死心肌組織，縮小心肌梗死面積，并維持心臟泵血功能，故而能夠降低AMI的致殘致死率，提高病人預(yù)后[10-11]。但是，AMI病人急診PCI術(shù)后常易并發(fā)低血壓，病人血容量不足、心臟排血量減少，導(dǎo)致病人病變部位的心肌缺血程度加重，使得梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大，更為嚴(yán)重者可發(fā)生心源性休克[12]。因此，研究急診PCI術(shù)后AMI病人發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素，有助于AMI病人PCI術(shù)后低血壓的預(yù)防、診斷和及時(shí)治療，對(duì)于提高AMI病人的預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義[13]。

為研究AMI病人急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓的相關(guān)因素，本研究對(duì)比分析163例急診行PCI術(shù)的AMI病人一般資料及臨床手術(shù)指標(biāo)，其中PCI術(shù)后并發(fā)低血壓的病人71例，發(fā)生率43.56%。臨床資料比對(duì)結(jié)果表明年齡(≥60歲)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脈近端病變、多支病變或完全閉塞以及術(shù)后TIMI分級(jí)≤Ⅱ級(jí)的病人PCI術(shù)后低血壓發(fā)生明顯較高(P<0.05)。而多因素Logistic回歸分析提示年齡(≥60歲)、下壁梗死、前壁梗死、冠脈近端病變、多支病變以及完全閉塞等因素為急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

本研究結(jié)果，下壁梗死、前壁梗死以及右心室心肌梗死病人PCI術(shù)后低血壓發(fā)生率較高，是因?yàn)槿咚斐傻男募」Ｋ烂娣e相對(duì)較大，且多為右冠狀動(dòng)脈、回旋支閉塞，易造成竇房結(jié)缺血從而導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩，心房收縮功能下降，右心室充盈不足，最終導(dǎo)致心臟搏出量以及動(dòng)脈血壓的顯著降低[14]。因此，臨床治療AMI時(shí)，應(yīng)高度重視下壁梗死、前壁梗死以及右心室心肌梗死的病人，在給予擴(kuò)容治療的同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率等心血管指標(biāo)，必要時(shí)給予病人強(qiáng)心劑、利尿劑等治療。

心臟左室下壁富含迷走神經(jīng)叢，AMI病人急診行PCI術(shù)，缺血再灌注時(shí)交感神經(jīng)過(guò)度激活而引發(fā)迷走神經(jīng)張力明顯增高，引起心臟抑制-血管減壓反射(Bezold Jarisch反射)，造成心臟抑制，血壓下降[15]。本研究中，右冠狀動(dòng)脈近段閉塞的病人急診行PCI術(shù)后更易發(fā)生低血壓，提示右室缺血再灌注后引發(fā)的心血管反射可能是低血壓發(fā)生的重要因素之一。對(duì)于冠脈完全閉塞的病人急診PCI術(shù)中也更易發(fā)生低血壓，可能是因?yàn)橥耆]塞病人其心肌缺血范圍相對(duì)較大，再灌注后心肌頓抑導(dǎo)致較大面積的心肌收縮功能受抑制，也有可能與干預(yù)前閉塞冠狀動(dòng)脈的血流分級(jí)低下易發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象有關(guān)[16]。

本研究結(jié)果提示，PCI術(shù)后TIMI分級(jí)<Ⅱ級(jí)的AMI病人其低血壓發(fā)生率明顯較高(P<0.05)。因此，PCI術(shù)后TIMI分級(jí)是急診行PCI術(shù)的A2MI病人的良好心肌功能狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)于提示PCI術(shù)后低血壓的發(fā)生具有較好作用。

年齡(≥60歲)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脈近端病變、多支病變或完全閉塞以及術(shù)后TIMI分級(jí)≤Ⅱ級(jí)是AMI病人術(shù)后發(fā)生低血壓的相關(guān)因素，對(duì)于具備上述危險(xiǎn)因素的AMI病人，應(yīng)密切監(jiān)視病人的各項(xiàng)心血管變化，積極采取擴(kuò)容、強(qiáng)心、利尿等措施，防止低血壓的發(fā)生，提高病人預(yù)后及生存率。

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(本文編輯王雅潔)

中圖分類(lèi)號(hào)：R542.2R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.042

文章編號(hào)：1672-1349(2016)10-1178-03

(收稿日期：2016-03-03)