陳 慰 綜述，程 標(biāo) 審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610072)

冠狀動(dòng)脈臨界病變功能學(xué)和解剖學(xué)的有創(chuàng)評(píng)價(jià)方法及其預(yù)測價(jià)值的相關(guān)性

陳 慰1，2綜述，程 標(biāo)2△審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610072)

冠狀動(dòng)脈臨界病變(冠狀動(dòng)脈造影狹窄程度介于40% ～70%)介入治療策略的選擇是有爭議的。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，評(píng)價(jià)心肌缺血的有創(chuàng)檢查方法為心臟介入醫(yī)生選擇臨界病變治療策略提供了重要的依據(jù)。其中，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)的測定對(duì)冠狀動(dòng)脈病變功能學(xué)評(píng)價(jià)具有重大價(jià)值，而血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS) 和光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)等技術(shù)的運(yùn)用則是對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)的重要補(bǔ)充。在這些有創(chuàng)檢查方法的指導(dǎo)下對(duì)臨界病變進(jìn)行干預(yù)，極大地改善了冠心病患者的臨床預(yù)后。本文將對(duì)上述檢查方法各自的優(yōu)勢及其預(yù)測價(jià)值的相關(guān)性作一綜述。

冠心病；臨界病變；介入治療；血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；血管內(nèi)超聲；光學(xué)相干斷層成像

冠狀動(dòng)脈臨界病變是指冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)狹窄程度介于40% ～70%的病變[1]。目前臨界病變多采用藥物治療，但臨界病變處斑塊可能不穩(wěn)定(或從穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定斑塊)，容易破裂，從而導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)。研究顯示[2]，經(jīng)支冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后1年內(nèi)68.5%的患者出現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征表現(xiàn)，與非目標(biāo)血管處的臨界病變相關(guān)。然而并非所有的臨界病變都需要接受PCI治療，對(duì)臨界病變進(jìn)行介入干預(yù)是否能使患者獲益仍然存在爭議。因此，判斷臨界病變斑塊的穩(wěn)定性及其與心肌缺血的相關(guān)性尤為重要。目前，CAG仍然是評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度的重要手段，但其局限性也非常顯著，CAG無法準(zhǔn)確評(píng)估狹窄對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響及冠狀動(dòng)脈病變處斑塊的穩(wěn)定性、病變的狹窄程度。無創(chuàng)性缺血檢查方法(如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素顯像及多巴酚丁胺負(fù)荷心動(dòng)圖等)無法確定罪犯病變或罪犯血管。有創(chuàng)方法如冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)、血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS) 、光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)分別從病變的功能學(xué)意義和解剖學(xué)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。本文將就臨界病變有創(chuàng)評(píng)價(jià)方法及其對(duì)心肌缺血預(yù)測價(jià)值的相關(guān)性作一綜述。

1 CAG在臨界病變?cè)u(píng)估中的局限性

CAG是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic disease，CAD)的一種常用而且有效的方法。由于冠狀動(dòng)脈血管通常存在扭曲、成角或重疊，以及受射線投射角度和參考段血管的影響，CAG對(duì)血管狹窄的評(píng)估可能不準(zhǔn)確。FAME研究[3]顯示，由CAG判定的三支血管病變，在使用FFR評(píng)估后僅有14%的為真正三支病變。該研究中表現(xiàn)為臨界病變的患者中有1/3的缺血患者會(huì)被忽略；而病變程度介于70%～90%的患者中，則有20%沒有合并缺血的患者被過度治療。FAME研究驗(yàn)證了CAG在冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度和功能學(xué)判斷的局限性。

在冠狀動(dòng)脈早期病變的檢出能力上，CAG存在局限性。組織病理學(xué)研究表明[4]，只有當(dāng)斑塊的橫截面積達(dá)到該處血管橫截面積的40%～50%時(shí)，才能被CAG發(fā)現(xiàn)。因?yàn)椋?dāng)冠狀動(dòng)脈血管斑塊形成時(shí)，其外壁的外彈力膜會(huì)隨之代償性地?cái)U(kuò)張，只有當(dāng)斑塊面積超過外彈力膜面積的40%～50%時(shí)，斑塊才會(huì)逐漸侵占管腔，從而在CAG影像上表現(xiàn)為狹窄，正是由于這種正性血管重構(gòu)使得一部分冠狀動(dòng)脈早期病變不能被CAG檢出。

CAG對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的成分及穩(wěn)定性的識(shí)別能力同樣有限。對(duì)于易損斑塊而言，血管的二維顯影僅能顯示其部分特征(如斑塊破裂留下的潰瘍、血栓或不規(guī)則管腔等)。除此之外，CAG較低的分辨率(>500 μm)，也可能使其觀察到的影像常與易損斑塊的病理解剖存在較大差異。對(duì)于鈣化病變而言，CAG與其他腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)相比，其評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈鈣化病變的能力和準(zhǔn)確性具有明顯差距。2014年冠狀動(dòng)脈鈣化病變?cè)\治中國專家共識(shí)[5]指出，CAG評(píng)價(jià)鈣化病變的敏感性僅為50%，特異性為90%，其對(duì)點(diǎn)狀鈣化的檢出率低，且不能區(qū)分淺層鈣化與深層鈣化。

綜上，CAG僅僅是造影劑對(duì)冠狀動(dòng)脈輪廓的填充，不能有效判定狹窄處病變的病理生理變化、斑塊性質(zhì)、組織學(xué)形態(tài)特征、病理組成等。對(duì)于臨界病變而言，CAG的局限性決定了它無法準(zhǔn)確評(píng)估狹窄的形態(tài)學(xué)和功能學(xué)情況，無法判斷病變本身是否能導(dǎo)致確切的心肌缺血。因此，對(duì)于臨界病變患者，心臟介入醫(yī)生在PCI術(shù)前制定治療策略上需要借助更有力的方法。

2 臨界病變功能學(xué)的有創(chuàng)評(píng)價(jià)方法

2.1 FFR在冠狀動(dòng)脈臨界病變功能學(xué)評(píng)價(jià)中的作用 在冠狀動(dòng)脈疾病患者中，心肌缺血的存在往往是不良臨床預(yù)后的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[6]。評(píng)價(jià)臨界病變與心肌缺血的相關(guān)性在CAD治療決策的選擇中具有舉足輕重的意義。遺憾的是，PCI術(shù)前接受無創(chuàng)性心肌缺血負(fù)荷檢查的患者僅為少數(shù)[7]，況且無創(chuàng)檢查不能對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位，而且敏感性和特異性較低。Pijls等[8]研究首次提示FFR<0.75預(yù)測心肌缺血有較高的敏感性(88%)和特異性(100%)。同時(shí)，其他一些研究[9]顯示，F(xiàn)FR與其他無創(chuàng)性缺血檢測具有良好的相關(guān)性。隨后，F(xiàn)FR技術(shù)被越來越多地應(yīng)用于各大臨床研究中，證實(shí)其在心肌缺血檢測中具有重要意義。近年來的多項(xiàng)研究表明，F(xiàn)FR是一個(gè)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄功能性意義的可靠指標(biāo)，被視為冠狀動(dòng)脈臨界病變生理學(xué)評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，越來越多的心臟介入中心開始使用FFR來指導(dǎo)臨界病變的治療。

2.2 在FFR指導(dǎo)下的臨界病變介入治療 DEFER研究[10]納入至歐洲和亞洲的14個(gè)心臟中心的325例單支冠狀動(dòng)脈臨界病變(目測直徑狹窄40%～70%)患者，隨訪5年，結(jié)果顯示:對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變患者，在FFR<0.75時(shí)行PCI治療是合適的，該組患者臨床預(yù)后明顯改善；在FFR≥0.75時(shí)推遲行PCI治療是合適的，因?yàn)榇祟惢颊呙磕晷脑葱运劳龊图毙孕募」Ｋ赖娘L(fēng)險(xiǎn)不到1%，對(duì)該類患者行PCI治療并未能夠改善其總體預(yù)后，反而使其承擔(dān)了高額的手術(shù)費(fèi)用。

FFR指導(dǎo)干預(yù)多支病變同樣具有顯著優(yōu)勢。FAME研究[11]納入美國和歐洲20個(gè)醫(yī)學(xué)中心的1005例多支血管病變(至少存在2支或以上血管直徑狹窄50%以上)的患者結(jié)果表明，F(xiàn)FR指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈多支血管病變行PCI治療可顯著降低支架植入數(shù)目、全因死亡率或心肌梗死率。

DEFER研究[10]和FAME研究[11]先后在單支和多支血管病變患者中證實(shí)了基于FFR制定治療策略的安全性和必要性，均表明在FFR指導(dǎo)下對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變選擇適宜的治療能顯著改善該類患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，降低其心血管病不良事件的發(fā)生率，同時(shí)也減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及患者的手術(shù)時(shí)間，節(jié)約大量醫(yī)療資源。FFR對(duì)臨界病變的評(píng)估價(jià)值在其他的臨床研究中也同樣得到證實(shí)[9，12]。

最初的臨床研究指出，F(xiàn)FR<0.75是預(yù)測心肌缺血的最佳截值，隨著更多大型隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果公布，研究發(fā)現(xiàn)，采用FFR<0.8的截值，會(huì)使預(yù)測心肌缺血的敏感性增加。2014年FFR、IVUS及OCT國際介入專家使用共識(shí)[13]推薦使用FFR<0.8作為預(yù)測心肌缺血的參考標(biāo)準(zhǔn)，以FFR<0.8指導(dǎo)臨界病變行PCI治療與單純藥物治療能有效改善臨床預(yù)后。2014年歐洲心臟病指南[14]指出，F(xiàn)FR應(yīng)作為IA類推薦適用于缺血相關(guān)血管不明確時(shí)病變功能學(xué)檢查。

3 臨界病變解剖學(xué)的有創(chuàng)評(píng)價(jià)方法

3.1 IVUS在冠狀動(dòng)脈臨界病變解剖學(xué)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用 IVUS是一種血管內(nèi)成像技術(shù)，不僅可以清晰顯示出血管管腔形態(tài)、管腔及血管壁的直徑、橫截面積、病變長度；還能識(shí)別斑塊的類型及性質(zhì)，對(duì)斑塊進(jìn)行定性和定量分析[15]。

3.1.1 IVUS對(duì)早期病變的診斷 大多數(shù)冠狀動(dòng)脈血管在粥樣硬化病變形成早期可出現(xiàn)代償性向外擴(kuò)張以代償管腔的丟失，這種正性重構(gòu)作用往往會(huì)導(dǎo)致在CAG檢查中血管狹窄程度會(huì)被低估或難以被識(shí)別。而這類正性重構(gòu)病變多為不穩(wěn)定斑塊，易發(fā)生破裂從而導(dǎo)致ACS事件的發(fā)生[16]。IVUS技術(shù)的應(yīng)用在很大程度上彌補(bǔ)了CAG檢查的缺陷，它能在看似正常的血管節(jié)段檢出早期的內(nèi)膜增厚和斑塊形成。不僅如此，在對(duì)斑塊性質(zhì)的識(shí)別上IVUS也具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

3.1.2 IVUS對(duì)不穩(wěn)定性(易損性)斑塊的診斷 在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊的穩(wěn)定性較管腔狹窄程度更具有決定性意義。有血栓形成傾向、可快速進(jìn)展成為罪犯斑塊的粥樣病變被稱為“不穩(wěn)定斑塊或易損斑塊(vulnerable plaque，VP)”。VP這一概念最早由Muller 等[17]在1994年提出。典型的VP主要組織學(xué)特征為早期斑塊、偏心分布、脂質(zhì)核較大、纖維帽較薄(厚度≤65 μm)并伴有脂質(zhì)池，由大量巨噬細(xì)胞及少量平滑肌細(xì)胞或膠原等成分組成[18]。傳統(tǒng)的IVUS以血管外膜回聲為參照，根據(jù)斑塊超聲回聲的強(qiáng)弱，可對(duì)病變斑塊的性質(zhì)進(jìn)行分類[19]。易損斑塊IVUS定量指標(biāo)為：脂質(zhì)核> 1 mm2、脂質(zhì)核/斑塊比值>20%且纖維帽厚度<0.7 mm。大量的研究表明，約有60% ～ 70% 的 ACS是由輕到中度大小的VP破裂所導(dǎo)致，該類斑塊的破裂通常伴隨血小板急速聚集繼發(fā)急性血栓從而產(chǎn)生急性心肌缺血[19，20]。Fuster 等[21]也曾報(bào)道在部分ACS或心源性猝死的患者中其冠狀動(dòng)脈狹窄程度僅處于臨界值，其心血管不良事件的發(fā)生主要源于VP破裂。因此，對(duì)于CAD患者而言，早期有效地識(shí)別出VP，不僅對(duì)急性心血管事件的預(yù)測尤為重要，同樣也是選擇治療策略的重要依據(jù)。IVUS 能夠?qū)跔顒?dòng)脈內(nèi)VP進(jìn)行定性和定量分析，也能對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)VP的成分及形態(tài)提供準(zhǔn)確信息，這些功能都使介入醫(yī)生對(duì)冠狀動(dòng)脈病變有了更加全面的認(rèn)識(shí)。

3.1.3 IVUS對(duì)鈣化病變的診斷 與鈣化程度低的患者相比，鈣化程度高的患者其所有的冠心病事件、非致死性心肌梗死及冠心病猝死事件的相對(duì)危險(xiǎn)度更高[5，22]。IVUS是目前檢測冠狀動(dòng)脈鈣化病變的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，其敏感性為 90%，特異性為100%。根據(jù)鈣化在血管內(nèi)壁 IVUS成像上的分布位置，通?？煞譃槿N類型，即內(nèi)膜鈣化、基底膜鈣化和混合鈣化，一般認(rèn)為基底膜鈣化不影響介入治療，而內(nèi)膜鈣化會(huì)影響球囊擴(kuò)張，對(duì)于該類鈣化病變通常需要行切割球囊或旋磨術(shù)治療[5]。根據(jù)鈣化病變?cè)贗VUS成像上累及的血管腔范圍，也可將鈣化病變分為:0級(jí)為無鈣化；Ⅰ級(jí)為鈣化范圍<90°；Ⅱ級(jí)為鈣化范圍在 91°～ 180°；Ⅲ級(jí)為鈣化范圍在181°～270°；Ⅳ級(jí)為鈣化范圍>271°[5]。對(duì)于Ⅳ級(jí)鈣化病變通常需要使用旋磨術(shù)預(yù)處理[5]。除了鈣化的范圍，IVUS檢查還可以準(zhǔn)確地測量鈣化病變的長度。

3.1.4 IVUS在診斷冠狀動(dòng)脈夾層、內(nèi)膜下血腫及血栓中的價(jià)值 部分冠狀動(dòng)脈臨界病變伴有冠狀動(dòng)脈夾層、內(nèi)膜下血腫及血栓形成，此類病變是ACS的重要危險(xiǎn)因素，因此有效地識(shí)別此類病變?cè)谥委煵呗缘倪x擇中顯得尤為重要。冠狀動(dòng)脈夾層常發(fā)生于斑塊與正常血管內(nèi)膜的交界處，在IVUS圖像上通常表現(xiàn)為新月型的組織斑塊影及其后的環(huán)形無回聲區(qū)。在冠狀動(dòng)脈夾層的診斷中，IVUS不僅能清晰地顯示血管橫斷面圖像，對(duì)于夾層破口的定位、長度以及血栓負(fù)荷的判斷具有一定的優(yōu)勢[23]，能有效地指導(dǎo)夾層病變的介入治療。當(dāng)冠狀動(dòng)脈夾層僅表現(xiàn)為內(nèi)膜下血腫時(shí)，CAG往往只能顯示出管腔的充盈缺損，但在IVUS 成像中內(nèi)膜下血腫的內(nèi)膜片則能清晰地表現(xiàn)為一層搏動(dòng)性的高回聲結(jié)構(gòu)，并且與真腔的高回聲內(nèi)層相連[24]。除此之外，IVUS技術(shù)還能有效的識(shí)別冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，通常表現(xiàn)為相對(duì)低回聲或灰階多變的、伴有斑點(diǎn)或閃爍的腔內(nèi)團(tuán)塊影像，并能根據(jù)體積的大小粗略判斷大血栓的性質(zhì)。因此，IVUS對(duì)伴有夾層、內(nèi)膜下血腫及血栓的臨界病變的識(shí)別具有重要意義。

3.1.5 IVUS在指導(dǎo)臨界病變介入治療策略制定中的作用 目前CAG指導(dǎo)下非左主病變狹窄程度>75%或左主干病變狹窄程度>50%是公認(rèn)的PCI術(shù)指征，但有相當(dāng)一部分有缺血負(fù)荷的臨界病變患者因此失去介入治療機(jī)會(huì)。Auer等[24]研究結(jié)果顯示:以心肌負(fù)荷灌注顯像作為參考，以 CAG 中 75% 內(nèi)徑狹窄診斷心肌缺血的敏感性和特異性分別為49% 和90%，以50%內(nèi)徑狹窄作為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其敏感性和特異性分別為96%和52%。而在IVUS 檢查中，以管腔最小橫截面積(MLA)<4 mm2作為診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其敏感性和特異性則高達(dá)88%和90%，顯著優(yōu)于CAG。

借助IVUS不僅能相對(duì)準(zhǔn)確地評(píng)估心肌缺血，對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變患者的預(yù)后同樣具有預(yù)測價(jià)值。PROSPECT 研究[25]是一項(xiàng)來自美國和歐洲的多中心前瞻性注冊(cè)研究，該研究對(duì)入選697 名患者進(jìn)行 IVUS 檢查。3.4 年的隨訪結(jié)果表明，11% 的心血管病事件來自于非罪犯血管的臨界病變，其接受介入治療的比例與罪犯血管再次血運(yùn)重建率相當(dāng)。該研究還指出，管腔最小橫截面面積(MLA) ≤4 mm2、薄帽纖維粥樣斑塊(TCFA)和斑塊負(fù)荷≥ 70%是臨界病變患者發(fā)生心血管病事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

而著名的LITRO 研究[26]針對(duì)左主干臨界病變患者進(jìn)行了一項(xiàng)多中心前瞻性注冊(cè)研究，研究提示左主干 MLA ≥6 mm2作為延遲介入手術(shù)的界點(diǎn)是安全有效。

隨著越來越多的臨床研究對(duì)IVUS的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行肯定，2014年發(fā)表的FFR、IVUS及OCT國際介入專家使用共識(shí)[13]也做出了相關(guān)推薦:對(duì)于左主干病變，采用MLA<6.0 mm2作為標(biāo)準(zhǔn)行PCI治療是必要的；IVUS對(duì)斑塊形態(tài)學(xué)的評(píng)估是有益的。盡管，該共識(shí)并沒有對(duì)IVUS在非左主干病變中的應(yīng)用價(jià)值作出推薦，但也有部分學(xué)者認(rèn)為MLA<4 mm2應(yīng)當(dāng)作為判斷非左主干臨界病變是否進(jìn)行PCI治療的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 OCT在冠狀動(dòng)脈臨界病變解剖學(xué)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用 OCT是一種新的高分辨率斷層成像模式，它將光學(xué)技術(shù)與超靈敏探測器合為一體，應(yīng)用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)圖像處理，發(fā)展成為一種新興的斷層成像診斷技術(shù)。2001年美國麻省總醫(yī)院Jang等[27]第1次將 OCT應(yīng)用于冠心病介入領(lǐng)域，從此OCT在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用逐漸推廣，已被廣泛用于臨床心血管介入治療中。

3.2.1 OCT在識(shí)別易損斑塊中的價(jià)值 研究表明，在ACS患者中冠狀動(dòng)脈狹窄程度與臨床癥狀不直接相關(guān)，對(duì)表現(xiàn)為穩(wěn)定型心絞痛的臨界病變患者，給予最佳藥物治療，其急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率仍然較高[28]。因此，相對(duì)于心絞痛癥狀的程度，冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊的性質(zhì)更是制定適宜治療策略的重要依據(jù)。隨著OCT在冠狀動(dòng)脈介入領(lǐng)域的應(yīng)用，心臟介入醫(yī)生對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊的認(rèn)識(shí)變得更加豐富和具體。

不同類型的動(dòng)脈粥樣斑塊在OCT圖像上有各自不同的特點(diǎn):纖維斑塊為均質(zhì)的高信號(hào)區(qū)，纖維鈣化斑塊為邊緣清晰的低信號(hào)區(qū)，富脂質(zhì)斑塊為邊緣模糊的低信號(hào)區(qū)[29]。OCT成像，對(duì)上述斑塊的檢測具有很高的敏感性和特異性(纖維斑塊71%～79%和97%～98%，纖維鈣化斑塊95%～96%和97%，脂質(zhì)斑塊90%～94%和90%～92%；κ=0.83～ 0.84，P< 0.01)。OCT的圖像特點(diǎn)能夠準(zhǔn)確反映不同斑塊的組織學(xué)特點(diǎn)，因此能很好地識(shí)別出富含脂質(zhì)的斑塊，這在臨界病變的治療中具有重要價(jià)值。冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性還與其纖維帽厚度密切相關(guān)，薄帽纖維粥樣斑塊 (thin-cap fibroatheroma，TCFA)更加容易破裂，從而導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈事件。IVUS受較高分辨率的限制，無法有效識(shí)別TCFA，而OCT則以紅外光波代替聲波探查組織結(jié)構(gòu)，OCT分辨率(2～30 μm)相比于IVUS分辨率(150～200 μm)高出10倍，因此在介入治療中可用于精確測量斑塊纖維帽的厚度，準(zhǔn)確地識(shí)別易損斑塊，預(yù)測可能破裂的斑塊[30，31]。Jang等[30]研究發(fā)現(xiàn)纖維帽厚度≤65 μm的易損斑塊在急性心肌梗死患者的冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)病變中占72%，在不穩(wěn)定型心絞痛患者的血管病變中占50%，在穩(wěn)定型心絞痛患者的血管病變中僅占20%。斑塊纖維帽的平均厚度在急性心肌梗死組、不穩(wěn)定型心絞痛組和穩(wěn)定型心絞痛組間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究者指出，易損斑塊的比例越高，纖維帽越薄，患者不良心血管病事件的嚴(yán)重程度就越高[30]。纖維帽周圍炎性細(xì)胞(主要為巨噬細(xì)胞)浸潤同樣也是易損斑塊的主要特點(diǎn)之一。有基礎(chǔ)研究顯示巨噬細(xì)胞內(nèi)含有大量的吞噬溶酶體可以對(duì)纖維帽內(nèi)基質(zhì)進(jìn)行降解，因此測定纖維帽中的巨噬細(xì)胞的含量，可以間接評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的易損性。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中可能導(dǎo)致斑塊破裂的巨噬細(xì)胞的大小為20～30 μm，而OCT技術(shù)正好可檢測到冠狀動(dòng)脈斑塊中這些細(xì)胞的聚集，其在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為纖維帽脂質(zhì)池交界區(qū)大片高反射區(qū)[32]。Tearney 等[33]的研究表結(jié)果顯示巨噬細(xì)胞的OCT評(píng)分和組織學(xué)CD68陽性評(píng)分之間有較高的正相關(guān)性(r= 0.84，P<0.001)，OCT對(duì)CD68陽性評(píng)分>10%的巨噬細(xì)胞敏感性和特異性都達(dá)到100%。Macnill等[34]發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死患者巨噬細(xì)胞的密度、纖維斑塊及富含脂質(zhì)的斑塊明顯增加，罪犯斑塊表面巨噬細(xì)胞的密度比非罪犯病變大，破裂斑塊表面的巨噬細(xì)胞密度比非破裂斑塊大，提示斑塊局部巨噬細(xì)胞密度升高與癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)；斑塊局部巨噬細(xì)胞密度越高，斑塊的纖維帽越薄，斑塊的穩(wěn)定性越差；通過測定斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞含量可以預(yù)測急性事件。

3.2.2 OCT在識(shí)別微小夾層及斑塊裂隙中的價(jià)值

OCT的高分辨率使其能很好地發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)微小夾層和斑塊裂隙，準(zhǔn)確地找到其他檢查難以發(fā)現(xiàn)的夾層破口。Kubo等[35]對(duì)47例急性ST段抬高型心肌梗死的患者同時(shí)進(jìn)行OCT和IVUS檢查，研究結(jié)果表明:OCT對(duì)斑塊裂隙檢出率為73%，而IVUS對(duì)斑塊裂隙的檢出率僅為40%。

3.3.3 OCT在識(shí)別鈣化病變及冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓中的價(jià)值 2014年《冠狀動(dòng)脈鈣化診治中國專家共識(shí)》[5]指出OCT對(duì)鈣化病變的識(shí)別具有很高的敏感性和特異性(分別為96%，97%)。鈣化病變?cè)贠CT圖像中表現(xiàn)為輪廓明顯、邊緣清晰的低信號(hào)區(qū)。除此之外，OCT還被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓最有價(jià)值的影像學(xué)評(píng)價(jià)方法[4]，可以鑒別血栓的性質(zhì)，其通過紅外線信號(hào)衰減程度對(duì)血栓中紅細(xì)胞的含量進(jìn)行衡量，即紅細(xì)胞含量越高信號(hào)衰減越重，紅色血栓在OCT成像中表現(xiàn)為突入管腔內(nèi)的表面高信號(hào)區(qū)以及頭部后方無信號(hào)區(qū)，白色血栓則表現(xiàn)為均一的低信號(hào)影像[4]。

OCT高分辨率和偏振特性使其可以有效識(shí)別冠狀動(dòng)脈內(nèi)易損斑塊、檢出微小病變和鈣化病變、區(qū)分冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓性質(zhì)，這些功能使其能夠?yàn)榕R界病變治療策略的選擇提供有力依據(jù)。2014年FFR、IVUS及OCT國際介入專家使用共識(shí)[13]推薦指出，OCT用于斑塊形態(tài)學(xué)評(píng)估可能獲益。

4 冠狀動(dòng)脈臨界病有創(chuàng)評(píng)價(jià)方法的相關(guān)性及聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值

4.1 FFR與IVUS在冠狀動(dòng)脈臨界病變?cè)u(píng)價(jià)中的相關(guān)性

4.1.1 FFR與IVUS在冠狀動(dòng)脈臨界病變?cè)u(píng)價(jià)中的相關(guān)性 FFR與IVUS之間相關(guān)性的探索也是近年來國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)。Kern 等[36]對(duì)21項(xiàng)冠心病影像學(xué)研究進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果表明:與核素心肌灌注顯像及超聲多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)相比，F(xiàn)FR<0.75診斷心肌缺血的敏感性和特異性均顯著升高。而在Nishioka等[37]的研究中，IVUS也同樣表現(xiàn)出了對(duì)心肌缺血極佳的預(yù)測能力；該研究中，MLA<4 mm2與心肌單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)測定的缺血負(fù)荷具有很強(qiáng)的相關(guān)性，其診斷心肌缺血的敏感性和特異性高達(dá)88%和90%。由此可見，F(xiàn)FR和IVUS均能對(duì)冠狀動(dòng)脈病變引起的心肌缺血進(jìn)行有效預(yù)測，從而也間接反映了功能學(xué)測值與解剖學(xué)測值之間存在一定的相關(guān)性。

Takagi等[38]首次將FFR與IVUS進(jìn)行了直接對(duì)比，研究者指出，對(duì)于同一處冠狀動(dòng)脈病變，由IVUS測定出MLA<3 mm2時(shí)，其預(yù)測該處病變FFR<0.75的敏感性為83%，特異性為92%；在IVUS 測定的管腔狹窄程度高于60%時(shí)，預(yù)測該處病變FFR<0.75 的敏感性達(dá)92%，而當(dāng)管腔狹窄程度>70% 時(shí)，病變處FFR<0.75的檢出率更是達(dá)到了100%。除此之外，如果將MLA和管腔狹窄程度進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測，其預(yù)測FFR<0.75的敏感性和特異性將會(huì)更高(分別為100%和90%)。

多項(xiàng)針對(duì)臨界病變的冠心病研究也將FFR和IVUS技術(shù)進(jìn)行了對(duì)比。Leesar等[39]的研究提示，在對(duì)左主干(LMCA)臨界病變的評(píng)估中，F(xiàn)FR和IVUS具有良好的相關(guān)性；該研究中，當(dāng)IVUS-MLA < 5.9 mm2或IVUS-MLD<2.8mm時(shí)，能夠較好地預(yù)測該處病變FFR<0.75。Park等[40]的研究結(jié)果也顯示:對(duì)于孤立性左主干開口臨界病變，預(yù)測FFR<0.8的最佳IVUS截值為MLA<4.5 mm2(敏感性77%，特異性82%)。然而，IVUS對(duì)FFR的預(yù)測并不恒定，Kang等[41]發(fā)現(xiàn)，在LMCA臨界病變中，預(yù)測FFR<0.80的最佳IVUS MLA截止值<4.8 mm2(敏感性89%，特異性83%)；預(yù)測FFR<0.75的最佳IVUS MLA截止值<4.1 mm2(敏感性95%，特異性83%)。上述研究中，預(yù)測FFR缺血閾值(FFR<0.75或FFR<0.80)的IVUS-MLA最佳截值變化較大，其主要原因可能是臨界病變的解剖變異或病變本身的復(fù)雜性導(dǎo)致它很難憑借單一的解剖學(xué)測量值來指導(dǎo)血運(yùn)重建。盡管如此，部分研究者仍認(rèn)為IVUS可以在某種程度上預(yù)測狹窄病變帶來的功能學(xué)改變，并以此確定冠狀動(dòng)脈臨界病變的嚴(yán)重程度[42]。

FFR和IVUS在非左主干病變中的聯(lián)合應(yīng)用也并不少見。Han等[43]研究發(fā)現(xiàn)，IVUS預(yù)測FFR<0.8的最佳截值為MLA=2.75mm2(AUC :0.646，95% CI= 0.609～0.684)，當(dāng)IVUS-MLA<2.75 mm2時(shí)，該處冠狀動(dòng)脈臨界病變可能對(duì)心肌的血供產(chǎn)生功能性影響。同樣的，Waksman等[44]也對(duì)350例患者(共計(jì)367處臨界病變)進(jìn)行了FFR和IVUS檢測，研究結(jié)果顯示，MLA<3.07 mm2是預(yù)測FFR<0.8最佳截值(敏感性64%，特異性64.9%，AUC = 0.65)；值得一提的是，當(dāng)血管內(nèi)徑不同時(shí)，IVUS-MLA用以預(yù)測FFR<0.80的截值也不盡相同，在直徑分別為2.5～3.0 mm、3.0～3.5 mm、>3.5 mm的臨界病變中，預(yù)測FFR<0.8的最佳MLA 值分別為2.4 mm2(AUC = 0.66)、2. 7 mm2(AUC = 0.71) 、3.6 mm2(AUC = 0.68)，在內(nèi)徑較大的血管中，MLA與FFR有著更好的相關(guān)性。不僅如此，在不同冠狀動(dòng)脈分支中，F(xiàn)FR與IVUS的相關(guān)性也存在一定差異，Kang等[41]的臨界病變研究結(jié)果顯示:在左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈中，預(yù)測FFR<0.8的IVUS-MLA最佳截值分別為MLA<2.4 mm2、MLA<1.6 mm2和MLA<2.4 mm2。這些研究均提示:影響冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的因素繁多，僅通過某一特點(diǎn)的IVUS測量值來預(yù)測缺血是不合理的；在制定冠狀動(dòng)脈臨界病變治療策略之前，直接可靠的功能學(xué)評(píng)估仍然必不可少。

4.1.2 FFR與IVUS對(duì)治療冠狀動(dòng)脈臨界病變的指導(dǎo)作用 Zuo等[45]將226例臨界病變患者分為IVUS指導(dǎo)組、FFR指導(dǎo)組、最佳藥物治療組。術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示，IVUS指導(dǎo)組接受PCI術(shù)的患者比例顯著高于FFR指導(dǎo)組；但兩組主要心血管不良事件的發(fā)生率無明顯差別；因此，僅依靠IVUS測定的管腔面積作為介入治療的標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)增加冠心病患者介入治療的比例。類似的結(jié)果也出現(xiàn)在Nam等[46]的隊(duì)列研究中，該研究共納入167例冠狀動(dòng)脈臨界病變患者，結(jié)果顯示，相對(duì)于FFR指導(dǎo)組，IVUS指導(dǎo)組患者接受PCI治療的比例更高，但兩組患者心血管不良事件的發(fā)生率并無顯著差異。

事實(shí)上，F(xiàn)FR和IVUS在冠狀動(dòng)脈臨界病變治療策略的制定中都占有舉足輕重的地位，有良好的互補(bǔ)作用。因此，2014年FFR、IVUS及OCT國際介入專家使用共識(shí)[13]做出了推薦:FFR和IVUS均可用于評(píng)價(jià)左主干狹窄的功能學(xué)影響，采用FFR值為0.8或IVUS-MLA截止值為6 mm2評(píng)估是否需要血運(yùn)重建是必要的；對(duì)于非左主干病變而言，F(xiàn)FR>0.8時(shí)使用藥物保守治療是安全的，然而，該共識(shí)并不推薦使用IVUS評(píng)價(jià)非左主干病變狹窄的功能學(xué)意義。

4.2 FFR與OCT在冠狀動(dòng)脈臨界病變?cè)u(píng)價(jià)中的相關(guān)性 近年來，F(xiàn)FR作為功能學(xué)評(píng)價(jià)方法指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈臨界病變的治療取得了很好的臨床效果[10，47]。與此同時(shí)，OCT以其優(yōu)良的分辨率為臨床醫(yī)生提供了精確的冠狀動(dòng)脈解剖和病理學(xué)信息，也為臨界病變治療策略的制定提供了重要的依據(jù)[48，49]。因此，越來越多的研究者開始對(duì)二者之間的相關(guān)性進(jìn)行研究，試圖尋求FFR值與OCT參數(shù)之間的定量關(guān)系，由此評(píng)估OCT測量值對(duì)冠狀動(dòng)脈病變功能學(xué)的預(yù)測能力。

Stefano等[50]首次描述了FFR和OCT參數(shù)之間關(guān)系。他們對(duì)14例冠心病患者的18處狹窄病變先后進(jìn)行了FFR和OCT測量。遺憾的是，研究者未能發(fā)現(xiàn)FFR和OCT-MLA之間的顯著相關(guān)性，二者僅在解剖學(xué)和生理學(xué)參數(shù)之間構(gòu)成了潛在的互補(bǔ)。然而，隨后進(jìn)行的多項(xiàng)樣本量更大的臨床研究卻得出了不同的結(jié)論。Shiono等[51]對(duì)59例CAD患者的62處臨界病變同時(shí)進(jìn)行了FFR和OCT檢測，研究結(jié)果提示，F(xiàn)FR測值與OCT解剖學(xué)參數(shù)(包括MLA、MLD以及管腔面積狹窄百分比)有較為顯著的相關(guān)性。受試者工作特征曲線(ROC)顯示，OCT-MLA<1.91 mm2(敏感性93.5%，特異性77.4%)、MLD<1.35 mm(敏感性90.3%，特異性80.6%)和管腔面積狹窄率大于70%(敏感性96.8%，特異性為83.9%)是預(yù)測FFR<0.75的最佳截值。在另一項(xiàng)冠狀動(dòng)脈臨界病變研究中，Gonzalo等[52]對(duì)56例CAD患者(共61處非左主干臨界病變)行OCT和FFR檢查后，評(píng)價(jià)了OCT測量參數(shù)在血流動(dòng)力學(xué)影響方面的診斷效率。研究結(jié)果顯示，F(xiàn)FR≤0.80的臨界病變共有28處，OCT對(duì)該類病變具有較好的診斷效率(AUC :0.74；95% CI:0.61～0.84)，其敏感性和特異分別為82%和63%，最佳診斷截值為1.95 mm2。

由此可見，OCT測量的解剖參數(shù)和FFR值在冠狀動(dòng)脈臨界病變的評(píng)價(jià)中可能存在一定的相關(guān)性，但由于現(xiàn)有研究樣本量較小，且FFR值與OCT測量參數(shù)尚無統(tǒng)一的截值；2014年FFR、IVUS及OCT國際介入專家使用共識(shí)[13]并不推薦常規(guī)使用OCT來判定臨界病變的功能學(xué)意義。目前尚需要更多的大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)FFR和OCT的相關(guān)性及其聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行更加深入的研究。

4.3 IVUS與OCT在冠狀動(dòng)脈臨界病變?cè)u(píng)價(jià)中的相關(guān)性 盡管IVUS和OCT技術(shù)均是在形態(tài)學(xué)和解剖學(xué)層面對(duì)冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩者仍然有各自的特點(diǎn)。IVUS能夠提供冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的直觀圖像，其穿透力和掃描范圍較大，可以顯示冠狀動(dòng)脈全層的結(jié)構(gòu)，識(shí)別斑塊性質(zhì)、測量管腔橫截面積等，但其空間分辨率相對(duì)較低，圖像清晰度較差。OCT具有較高的空間分辨率，但相對(duì)于IVUS技術(shù)，其穿透力和成像范圍較小(表1)。

表1 OCT和IVUS 技術(shù)對(duì)比

+++:敏感性>90%；++:敏感性80%～90%；+:敏感性50%～80%；-:敏感性<50%

4.3.1 判斷斑塊成分IVUS與OCT均可用于斑塊成分的評(píng)價(jià)。傳統(tǒng)的IVUS根據(jù)斑塊超聲回聲的強(qiáng)弱對(duì)病變斑塊的性質(zhì)進(jìn)行分類，以血管外膜回聲為參照，斑塊回聲強(qiáng)度表現(xiàn)為脂質(zhì)斑塊≤纖維斑塊≤鈣化斑塊，但在實(shí)際應(yīng)用中，回聲特征相近的不同組織往往很難區(qū)分。在OCT圖像中，纖維斑塊、鈣化成分及脂質(zhì)成分均表現(xiàn)為各不相同的信號(hào)特點(diǎn)，容易區(qū)分，但由于OCT穿透力有限，因此難以評(píng)估大型斑塊深部的組織構(gòu)成。

4.3.2 鑒別易損斑塊 IVUS具有良好的血管穿透性，能夠檢測脂質(zhì)池容積，敏感性達(dá)到80%～90%，但是由于其空間分辨率僅100 μm，難以區(qū)分纖維帽厚度<70 μm的易損斑塊。OCT空間分辨率較高，可以精確地測量易損斑塊纖維帽的厚度和纖維帽中巨噬細(xì)胞的含量。Kubo等[35]對(duì)30例急性心肌梗死患者行OCT和IVUS檢查的研究結(jié)果顯示，OCT較IVUS能更加有效地識(shí)別斑塊破裂(73% vs 40%，P= 0.009)；除此之外，OCT在識(shí)別侵蝕斑塊、測量斑塊纖維帽厚度等方面也優(yōu)于IVUS檢查。

4.3.3 血栓病變、微小夾層和斑塊裂隙的識(shí)別 由于較高的分辨率，OCT在對(duì)該類微小病變的識(shí)別中更具優(yōu)勢。對(duì)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓而言，常規(guī)的IVUS檢查僅能根據(jù)血栓體積的大小粗略判斷血栓的成分，且因受分辨率限制，其難以對(duì)微小的附壁血栓進(jìn)行識(shí)別。然而，OCT則由于其較高的分辨率，利用紅細(xì)胞不透光的物理特點(diǎn)，精確識(shí)別出紅色血栓和白色血栓。Kubo等[35]的研究證實(shí)了以上觀點(diǎn)，研究者指出，OCT對(duì)血栓病變的識(shí)別高達(dá)100%，而IVUS僅為33%。除此之外，該研究還證實(shí)，OCT對(duì)探測微小夾層和斑塊裂隙也更加敏感，它對(duì)斑塊裂隙的檢出率為73%，而IVUS僅為40%。

4.3.4 評(píng)價(jià)管腔狹窄程度 OCT和 IVUS均可用于精確測定冠狀動(dòng)脈管腔面積及狹窄程度，但其預(yù)測冠狀動(dòng)脈功能性狹窄的截值卻存在差異。在非左主干病變中，IVUS-MLA<3 mm2被認(rèn)為預(yù)測FFR<0.75的有效閾值[38]，但有研究[53，54]報(bào)道顯示，對(duì)于同一處病變，OCT測量的冠狀動(dòng)脈管腔尺寸較IVUS的測值偏小。Yamaguchi等[53]的研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔面積的測量上，OCT-MLA的數(shù)值明顯小于IVUS-MLA(平均誤差0.4 mm2)。此外，Gonzalo等[54]的研究還以FFR作為標(biāo)準(zhǔn)，以此來評(píng)價(jià)OCT和IVUS對(duì)于血管狹窄嚴(yán)重程度的預(yù)測能力，研究結(jié)果顯示，OCT和IVUS均在不同程度上高估了真實(shí)的管腔面積(即低估了病變的狹窄程度)；在管腔直徑>3 mm的冠狀動(dòng)脈血管中，IVUS與OCT預(yù)測功能力學(xué)異常時(shí)的閾值無明顯差異；而在直徑<3 mm的小血管中，F(xiàn)FR<0.75時(shí)所對(duì)應(yīng)的IVUS-MLA測值大于OCT-MLA測值[(1.67±0.54)mm2vs (1.11±0.53 mm2)]。研究者指出，應(yīng)用OCT評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界病變狹窄程度可能比IVUS更加有效，這種優(yōu)勢是在直徑<3 mm的冠狀動(dòng)脈血管中更加顯著。

綜上所述，IVUS和OCT作為冠狀動(dòng)脈病變解剖學(xué)檢查的有效手段，其作用有一定重疊性的同時(shí)也各具優(yōu)劣。IVUS的高組織穿透力和OCT的高分辨率在冠狀動(dòng)脈臨界病變的評(píng)價(jià)中呈現(xiàn)出良好的互補(bǔ)作用，其聯(lián)合應(yīng)用或許能夠?yàn)榕R界病變治療決策的制定提供更加全面的證據(jù)。

5 結(jié)語

冠狀動(dòng)脈臨界病變患者的管理一直以來都是冠心病領(lǐng)域中一個(gè)重要且富有爭議的臨床話題。本綜述回顧了目前常用的臨界病變有創(chuàng)評(píng)價(jià)方法，對(duì)FFR、IVUS及OCT各自的特點(diǎn)、相關(guān)性及聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值做了簡要的描述和展望。就現(xiàn)有的研究證據(jù)而言，評(píng)價(jià)臨界病變的功能學(xué)指標(biāo)(FFR)和解剖學(xué)參數(shù)(OCT與IVUS)之間有良好的相關(guān)性，這三種技術(shù)分別代表了冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度功能學(xué)和解剖學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)。正因如此，在FFR、IVUS及OCT技術(shù)的有效指導(dǎo)下，臨界病變治療將會(huì)更加合理，該類患者的臨床預(yù)后也將得到進(jìn)一步改善。

此外，對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變而言，上述有創(chuàng)檢查方法也存在各自的局限性，F(xiàn)FR盡管能夠較為準(zhǔn)確地檢測血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但其在斑塊性質(zhì)的識(shí)別上存在明顯的不足，而IVUS及OCT技術(shù)的應(yīng)用恰恰可以對(duì)這些病變信息進(jìn)行良好的補(bǔ)充。因此，在臨界病變患者中，通過整合FFR、OCT和IVUS獲取的信息能夠更加全面地對(duì)病變特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，在此指導(dǎo)下的血運(yùn)重建術(shù)或最佳藥物治療可能將在更大程度上改善患者的臨床預(yù)后。然而，目前仍然缺乏足夠的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)支持這一觀點(diǎn)；但可以預(yù)見的是，更多的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究將會(huì)對(duì)這些技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行更加深入的討論，它們將會(huì)為冠心病患者臨界病變治療策略的選擇提供更多的有力參考依據(jù)。

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The functional and anatomy invasive assessment of intermediate coronary lesionsand the relationship of their predictive value for the clinical signicance of coronary artery stenoses

CHEN Wei1，2，CHENG Biao2△

R541.4； R445.1； R540.4+6

B

1672-6170(2016)03-0162-09

2016-01-27；

2016-03-26)

△通訊作者，碩士生導(dǎo)師