梁紅霞，李　放

艾塞那肽聯(lián)合遠(yuǎn)程護(hù)理管理治療超重血糖控制不佳2型糖尿病患者的臨床觀察

梁紅霞1，李放2

1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，沈陽 110013

[摘要]目的觀察胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物-艾塞那肽聯(lián)合遠(yuǎn)程護(hù)理管理治療超重血糖控制不佳的2型糖尿病患者的臨床療效。方法選取超重(BMI>24 kg/m2)的2型糖尿病患者40例，在原有治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用艾塞那肽治療，同時(shí)在院期間給予規(guī)范系統(tǒng)化健康教育，出院后給予定期遠(yuǎn)程醫(yī)護(hù)延伸護(hù)理管理，觀察治療3個(gè)月患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、BMI、焦慮抑郁水平(SAS及SDS評分測量)及有無低血糖等不良事件發(fā)生。結(jié)果治療12周后，40例患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、BMI均明顯下降，患者的SDS及SAS分值均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，無低血糖事件發(fā)生。結(jié)論艾塞那肽能有效控制超重2型糖尿病患者血糖，不增加低血糖發(fā)生率，降低糖化血紅蛋白，持續(xù)降低體重，安全有效，同時(shí)聯(lián)合遠(yuǎn)程系統(tǒng)化延伸護(hù)理，能有效改善患者的焦慮抑郁水平，提高患者的依從性。

[關(guān)鍵詞]艾塞那肽；2型糖尿?。谎由熳o(hù)理；肥胖

0引言

2型糖尿病(T2DM)是以胰島素作用障礙以及胰島素分泌缺陷為發(fā)病機(jī)制，主要特征表現(xiàn)為高血糖的一種慢性進(jìn)展性疾病。2013年《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表的研究結(jié)果顯示[1]，我國糖尿病發(fā)病率已經(jīng)高達(dá)11.6%，糖尿病患者已經(jīng)達(dá)到1.14億。長期高血糖狀態(tài)可引起多個(gè)系統(tǒng)器官的慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致功能障礙和衰竭，嚴(yán)重危害人類的健康。目前，對于口服降糖藥物控制不佳的2型糖尿病患者,應(yīng)盡早使用胰島素治療[2-3]。而對于超重糖尿病患者來說，應(yīng)用胰島素治療時(shí)，既要考慮肥胖者本身嚴(yán)重的胰島素抵抗，又要考慮胰島素用量的增加可能出現(xiàn)的體重增加、患者焦慮抑郁負(fù)情緒所致依從性差、嚴(yán)重低血糖及心血管不良事件的發(fā)生等。哪一種最佳治療方案能有效、安全地降低超重糖尿病患者的血糖，同時(shí)不增加超重患者的體重及不良事件的發(fā)生一直是內(nèi)分泌醫(yī)生共同探討的話題。艾塞那肽作為一種胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物，是首個(gè)上市的擬腸降血糖類降糖藥。其可顯著降低T2DM患者的血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)的水平,保護(hù)胰島細(xì)胞功能，并減輕體重，降低低血糖發(fā)生率,同時(shí)降血脂及降壓,進(jìn)而降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。本研究對40例經(jīng)口服藥物治療血糖控制不佳的超重2型糖尿病患者，應(yīng)用艾塞那肽聯(lián)合系統(tǒng)化延伸護(hù)理治療取得了滿意的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取2014年6-12月于我院內(nèi)分泌病房住院的超重且口服藥物降糖效果不佳的2型糖尿病患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②超重患者(BMI>24 kg/m2)；③口服藥物治療6個(gè)月以上且HbA1c>7.0%；④年齡>18歲；⑤自愿接受艾塞那肽治療的患者，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腦、肝臟、腎臟及胃腸道等疾患；②1型糖尿病、妊娠期糖尿病及特殊類型糖尿??；③無移動(dòng)電話或固定電話等通訊工具者，語言溝通障礙者，無自主行為能力者。入組患者男22例，女18例，平均年齡(50.18±6.81)歲，病程 (6.42±5.61)年，BMI為(28.71±2.14)kg/m2。

1.2治療方法入組患者在原口服藥物治療方案的基礎(chǔ)上給予艾塞那肽注射液(百泌達(dá)注射液，0.25 mg/mL)治療，每天早、晚餐前1 h內(nèi)注射，2次注射時(shí)間間隔6 h以上。第1～4周每次5 μg，第5～12周每次10 μg。監(jiān)測患者血糖情況，根據(jù)情況酌情減少磺脲類降糖藥物劑量，記錄低血糖發(fā)生次數(shù)及不良反應(yīng)，共監(jiān)測12周。治療期間，如患者應(yīng)用艾塞那肽藥物出現(xiàn)不能耐受及嚴(yán)重不良反應(yīng)者退出本研究。

1.3遠(yuǎn)程護(hù)理管理方法將入組患者的基本信息錄入遠(yuǎn)程延伸護(hù)理管理軟件，由主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行整體評估后制定個(gè)體化健康教育方案，住院期給予個(gè)體化教育每日10～20 min，小組教育每日30 min。教育內(nèi)容包括：飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、胰島素注射方法、血糖監(jiān)測、心理、自我管理及出院后注意事項(xiàng)等方面。出院后根據(jù)遠(yuǎn)程延伸護(hù)理管理軟件,提示由?？谱o(hù)師及主治醫(yī)生給予電話回訪，對患者提出的問題進(jìn)行有效的指導(dǎo)和解答，對患者在家中自我管理情況進(jìn)行評估，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，預(yù)約患者參加每月健康大課堂活動(dòng)及復(fù)診時(shí)間。

1.4療效評價(jià)指標(biāo)測定治療前及治療第4周、第8周、第12周的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)，測定治療前及治療12周后的BMI、HbA1c、焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)。本研究由經(jīng)過訓(xùn)練的專人進(jìn)行體重及SAS、SDS測定，體重測量采用無錫市衡器廠有限公司制RGZ-120-RT型體重稱(120±0.5)kg，BMI=體重/身高2，本研究中FBG及2hPG測定均采集靜脈血檢測，HbA1c采用美國美艾利爾公司AS100全自動(dòng)特種蛋白干式免疫散射色譜分析儀測定。

2結(jié)果

2.1監(jiān)測指標(biāo)變化患者治療后，F(xiàn)BG、2hPG及HbA1c水平與治療前比較均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療后BMI水平也有所下降(P<0.05)。見表1。治療期間有3例患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，其中2例表現(xiàn)為短暫性惡心嘔吐，經(jīng)觀察3～5 d后自行消失，另1例出現(xiàn)輕微皮疹，口服抗過敏藥物后消失。均無嚴(yán)重低血糖及急性心腦血管疾病發(fā)生。1例因工作原因失訪。

表1　患者治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)及BMI比較(n=39)

注：與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01

2.2焦慮情緒變化護(hù)理干預(yù)前，40例受試者SAS為45～67，平均56.33±6.99，SDS 45～69，平均56.98±7.14。其中SAS評分50分以上為有焦慮情緒，共計(jì)30例，占總受試者人數(shù)的75%，即干預(yù)前2型糖尿病患者中伴有焦慮情緒的比例為75%；SDS評分53分以上為有抑郁情緒，共計(jì)29例，占總受試者人數(shù)的72.5%，即干預(yù)前2型糖尿病患者中伴有抑郁情緒的比例為72.5%。進(jìn)行延伸護(hù)理干預(yù)后，2型糖尿病患者SAS及SDS評分均明顯下降(P<0.05)，見表2。

表2　延伸護(hù)理干預(yù)前后SAS及SDS評分比較

注：與治療前比較,*P<0.05

3討論

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活方式的改變，2型糖尿病患病率增長迅速[6]，目前已經(jīng)成為我國主要的慢性病之一。2型糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制為胰島素抵抗，并伴有胰島B細(xì)胞的逐漸衰竭，肥胖患者長期多食及缺乏運(yùn)動(dòng)不但是誘發(fā)糖尿病的重要因素，還可加重胰島素抵抗及胰島B細(xì)胞的衰竭，導(dǎo)致血糖控制不佳。國際上諸多指南均建議盡早起始胰島素治療，但是對于血糖控制不佳的超重糖尿病患者來說，起始胰島素治療雖然能讓胰島B細(xì)胞在一定程度上得到休息，間接保護(hù)胰島B細(xì)胞，但也無法讓胰島B細(xì)胞功能和數(shù)量得以恢復(fù)。同時(shí)，長期大量應(yīng)用胰島素，會(huì)增強(qiáng)胰島素耐藥性的發(fā)生率及體重的不斷增長[7]。GLP-1類似物艾塞那肽的出現(xiàn)彌補(bǔ)了以上不足之處。

GLP-1是由腸道末端分布的L細(xì)胞合成并分泌的一類腸促胰島素，通過體內(nèi)廣泛分布的GLP-1 受體結(jié)合發(fā)揮血糖調(diào)節(jié)作用：①促進(jìn)葡萄糖依賴性的胰島素分泌增加，當(dāng)血糖濃度正常時(shí)，促胰島素分泌作用減弱，不易引起低血糖；②拮抗胰高血糖素的分泌；③增強(qiáng)外周組織對胰島素的敏感性；④抑制胃酸分泌和胃排空，增加飽腹感，降低食欲，控制體重；⑤減緩胰島B細(xì)胞凋亡，增加胰島素的生物合成，促進(jìn)其增生和存活[8-11]。艾塞那肽作為首個(gè)GLP-1類似物最早是從鈍尾毒蜥唾液腺中分離提取到的，由39個(gè)氨基酸殘基組成，與人GLP-1 具有53% 同源性，諸多臨床試驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)[12]，艾塞那肽聯(lián)合口服降糖藥物或是單獨(dú)應(yīng)用都有較好的臨床療效，能有效控制患者的血糖情況，降低HbA1c，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)不會(huì)引起低血糖等不良事件發(fā)生，安全有效并能減輕體重[13-16]，同時(shí)患者的胰島功能在一定程度上得以恢復(fù)，胰島素敏感性明顯增強(qiáng)[17-18]。本研究結(jié)果顯示,患者啟用艾塞那肽藥物治療12周后,空腹、餐后血糖均明顯下降(P<0.01)，糖化血紅蛋白下降1.1%(P<0.01)，體重也明顯下降(P<0.05)，證實(shí)艾塞那肽藥物的臨床療效顯著。但在給予患者應(yīng)用艾塞那肽藥物治療之前，入組患者已經(jīng)有72.5%～75%出現(xiàn)了不同程度的焦慮抑郁情緒。有研究報(bào)道，約60% 糖尿病患者血糖控制效果較差，焦慮、抑郁的情緒發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者[19-22]。由于人的心理因素與全身生理活動(dòng)有著密切關(guān)系，焦慮、抑郁情緒常導(dǎo)致血糖控制不佳、使病情加重。臨床研究證實(shí),實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)對改善患者不良情緒及控制血糖十分有效[23-27]。本研究采用系統(tǒng)規(guī)范的延伸護(hù)理干預(yù)，讓患者自己成為主體，住院期間接受系統(tǒng)的健康教育，出院后得到醫(yī)護(hù)人員科學(xué)連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問題并給予正確的指導(dǎo)。本研究中通過系統(tǒng)的延伸護(hù)理,避免了6例患者出院后自行停藥的行為，同時(shí)，結(jié)果也顯示，延伸護(hù)理干預(yù)后，患者焦慮抑郁評分(SAS、SDS)明顯下降(P﹤0.05)，保證了患者出院后用藥的依從性，提高患者的自我管理能力。

本研究使用的遠(yuǎn)程管理平臺的延伸護(hù)理，目前還停留在短信及電話隨訪階段，存在一定程度的局限性，怎樣應(yīng)用更先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)平臺與患者進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)，還需要進(jìn)一步探索，但對于老年患者而言，應(yīng)用遠(yuǎn)程電話回訪管理平臺是比較適宜的。對于青壯年患者群體來說，遠(yuǎn)程管理延伸護(hù)理的形式應(yīng)更加多元化，這也是未來改進(jìn)的方向。

綜上所述，艾塞那肽控制血糖療效顯著，并能持續(xù)降低患者體重，安全有效，聯(lián)合系統(tǒng)規(guī)范的遠(yuǎn)程延伸護(hù)理管理，明顯緩解了患者的焦慮、抑郁等諸多不良情緒，促使依從性有效提高，明顯改善患者的生活質(zhì)量，保證藥物發(fā)揮最大的療效，是血糖控制不理想的超重2型糖尿病患者治療的理想選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]Xu Y,Wang L,He J,et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA,2013,310(9):948-959.

[2]Nathan DM,Buse JB,Davidson MB,et al.Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes:a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy:a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes[J].Diabetes Care,2009,32(1):193-203.

[3]U.K.prospective diabetes study 16.Overview of 6 years' therapy of type II diabetes:a progressive disease.U.K.Prospective Diabetes Study Group[J].Diabetes,1995,44(11):1249-1258.

[4]Deacon CF.Potential of liraglutide in the treatment of patients with type 2 diabetes [J].Vase Health Risk Manag,2009,5(1):199-211.

[5]Liu R,Hu RM,Wang QH.GLP-1 analogues:a new drug of diabetes prevention and treatment of diabetic[J].Chin J Diabetes,2008,16(8):509-511.

[6]Yang WY,Lu JM,Weng JP,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[7]Visram H.Patient barriers to insulin use in multi-ethnic populations[J].Can J Diabetes,2013,37(3):202-204.

[8]Holst JJ，Gromada J.Role of inrcretin hormones in the regulation of insulin secretion in diabetic and nondiabetic humans[J].Am J Physiol Endocrinol Metab，2004，287(2):E199-E206.

[9]Deacon CF.Therapeutic strategies based on glucagon-like peptide 1[J].Diabetes，2004，53(9):2181-2189.

[10]侯書杰，才麗，李克劍，等.GLP-1 類似物艾塞那肽研究進(jìn)展[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2013，10(7):38-39，53.

[11]Cornu M,Modi H,Kawamori D,et al.Glucagon-like peptide-1 increases beta-cell glucose competence and proliferation by translational induction of insulin-like growth factor-1 receptor expression[J].J Biol Chem,2010,285(14):10538-10545.

[12]劉延杰，季虹，林魯霞，等.艾塞那肽的抗糖尿病機(jī)制及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國新藥與臨床雜志，2011,30(6)：407-411.

[13]Rosenstock J,Klaff LJ,Schwartz S,et al.Effects of exenatide and lifestyle modification on body weight and glucose tolerance in obese subjects with amd without pre-diabetes [J].Diabetes Care,2010,33(6):1173-1175.

[14]Apovian CM,Bergenstal RM,Cuddihy RM,et al.Effects of exenatide combined with lifestyle modification in patients with type 2 diabetes[J].Am J Med,2010,123(5):468,e9-e17.

[15]Buse JB,Bergenstal RM,Glass LC,et al.Use of twice-daily exenatide in Basal insulin-treated patients with type 2 diabetes:a randomized,controlled trial[J].Ann Intern Med,2011,154(2):103-112.

[16]Yuan GH,Song WL,Huang YY,et al.Efficacy and tolerability of exenatide monotherapy in obese patients with newly diagnosed type 2 diabetes:a randomized,26 weeks metformin-controlled,parallel-group study[J].Chin Med J (Engl),2012,125(15):2677-2681.

[17]Gao Y,Yoon KH,Chuang LM,et al.Effieacy and safety of exenatide in patients of Asian descent with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin or metformin and a sulphonylurea[J].Diabetes Res Clin Pract,2009,83(1):69-76.

[18]Gallwitz B.Benefit-risk assessment of exenatide in the therapy of type 2 diabetes mellitus[J].Drug Saf,2010,33(2):87-100.

[19]宋玲娣，陶云英，李萍，等.中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對糖尿病患者生活質(zhì)量影響的研究[J].護(hù)理與康復(fù)，2009，8(4):273-275.

[20]董穎越，呂巖，趙維綱.國外糖尿病?？谱o(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(22):2718-2720.

[21]卞美娟，張紫娟，蔣菊芳.自我管理教育對糖尿病伴抑郁癥患者的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(35):4268-4270.

[22]Zhang Y,Ting RZ,Yang W,et al.Depression in Chinese patients with type 2 diabetes:associations with hyperglycemia,hypoglycemia,and poor treatment adherence[J].J Diabetes,2015,7(6):800-808.

[23]屠云，華飛，萬靜波，等.綜合護(hù)理干預(yù)對糖尿病合并抑郁患者的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18(4):1-2.

[24]陳愛紅.提高2 型糖尿病患者治療依從性、糖代謝指標(biāo)及生活質(zhì)量的護(hù)理體會(huì)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(1):96-98.

[25]姜海芬.系統(tǒng)心理干預(yù)對2型糖尿病伴抑郁癥患者癥狀及生活質(zhì)量的影響[J].中國健康心理學(xué)雜志，2011,19(1)：34-36.

[26]王丁兒.護(hù)理干預(yù)對老年糖尿病患者的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(6)：11-12.

[27]鞠昌萍,孫子林,金暉,等.不同健康教育模式對糖尿病患者自我管理水平的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(23):2139-2142.

·藥學(xué)研究·

Clinical observation of the efficacy of exenatide combined with management of telenursing in the treatment of overweight patients suffered from type 2 diabetes mellitus with uncontrolled blood sugar

LIANG Hong-xia1,LI Fang2

(1.Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China;2.General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110013,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical curative effect of glucagon-like peptide-1 analogue:exenatide combined with management of telenursing in treating overweight patients with type 2 diabetes mellitus whose blood sugar is not controlled well.MethodsTotally 40 overweight(BMI>24) patients with type 2 diabetes mellitus were chosen,and exenatide was used on the basis of the original treatment;meanwhile,carry out standardized systematic health education in hospital period;after leaving hospital,give regular extending nursing care,and finally observe the fasting blood-glucose,2-hour postprandial blood glucose,glycosylated hemoglobin,BMI and level of anxiety and depression(SAS,SDS scores measurement);adverse events such as hypoglycemia were also recorded after 3 months treatment.ResultsAfter 3 months of treatment,the fasting blood glucose,2-hour postprandial blood glucose,lycosylated hemoglobin and BMI decreased evidently;meanwhile,the SAS scores and SDS scores both decreased significantly, differences were statistical significance(P<0.05);there were no adverse events.ConclusionExenatide can effectively control the blood glucose condition of overweight patients with type 2 diabetes mellitus,decrease glycosylated hemoglobin;it doesn′t increase the incidence of hypoglycemia and continuously decreases the body weight,so it is safe and effective;meanwhile,when combined with the systematic extend care,it can effectively decrease the level of anxiety and depression,improve the patient′ compliance.

Key words：Exenatide;Type 2 diabetes mellitus;Extending care;Overweight

收稿日期：2016-02-19 2015-09-08

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201605023 10.14053/j.cnki.ppcr.201605024

作者單位：1.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院藥劑藥理科，北京 100048；2.沈陽軍區(qū)聯(lián)勤部門診部，沈陽 110005

基金項(xiàng)目：軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑標(biāo)準(zhǔn)提高科研專項(xiàng)課題(14ZJZ20-3)

*通信作者