吳　岑，周曉明，趙　立，高懿卓，王　媛，蘆　燁，郭曉雪

中國東北地區(qū)三級醫(yī)院醫(yī)生對慢性阻塞性肺疾病治療干預(yù)認識的斷面調(diào)查

吳岑，周曉明，趙立*，高懿卓，王媛，蘆燁，郭曉雪

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院呼吸內(nèi)科，沈陽 110004

[摘要]目的了解東北地區(qū)三級醫(yī)院醫(yī)生對慢性阻塞性肺疾病(COPD)治療干預(yù)的認知水平。方法采用橫斷面問卷調(diào)查形式，向呼吸和非呼吸專業(yè)醫(yī)生分發(fā)調(diào)查問卷。主要調(diào)查內(nèi)容為：COPD診斷及治療的相關(guān)內(nèi)容。結(jié)果本次研究共發(fā)放問卷300份，回收254份，回收率84.67%；有效問卷共235份，有效率92.52%；其中三級醫(yī)院問卷為191份，有效問卷178份，有效率93.19%，納入本研究的三級醫(yī)院受訪者共178例。59.0%的醫(yī)生認為肺功能檢查是COPD診斷的重要依據(jù)。對于COPD穩(wěn)定期的治療干預(yù)方面，戒煙、抗感染治療、吸入激素、長效膽堿能受體拮抗劑及氧療位于前5位，而對于COPD急性加重，大部分醫(yī)生(66.3%)認為抗感染治療是最重要的。對于問卷中的絕大部分問題的回答，呼吸專業(yè)與非呼吸專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生，不同年資及職稱的醫(yī)生具有高度一致性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論東北地區(qū)三級醫(yī)院包括呼吸專業(yè)醫(yī)生在內(nèi)的內(nèi)科醫(yī)生，對COPD的診斷及認知有待提高。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾病；醫(yī)生；診治；斷面調(diào)查

0引言

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是嚴重危害我國人民健康的常見慢性疾病，并且已成為重要的全球性公共衛(wèi)生問題[1]。近年來，隨著對COPD研究的不斷深入，研究者對COPD的認識，特別是針對其不同時期的治療也發(fā)生了很大的改變，主要體現(xiàn)在2011年以來,慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease)[2]已經(jīng)歷數(shù)次更新。作為臨床醫(yī)生，能否掌握COPD診治的新理念，決定了能否更好地給予患者恰當治療，從而改善病情，提高生活質(zhì)量。三級醫(yī)院一般為某一地區(qū)水平較高的醫(yī)院，三級醫(yī)院的醫(yī)生對COPD新觀念的認知水平，不僅代表本地區(qū)的醫(yī)學(xué)認知水平，也由于他們對鄰近周邊基層醫(yī)院醫(yī)生的影響，較大程度地反映出本地區(qū)的認知水平。為了解東北地區(qū)三級醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對COPD治療新理念的認知情況，我們進行了本次調(diào)查，旨在今后能更有針對性地開展相關(guān)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，以提高我國COPD的治療水平。

1對象與方法

1.1問卷設(shè)計問卷的主要內(nèi)容包括：被調(diào)查醫(yī)生的一般情況(性別、年齡、從事專業(yè)、職稱、工作年限、工作地點、醫(yī)院機構(gòu)級別)和COPD相關(guān)內(nèi)容。COPD相關(guān)內(nèi)容主要有對COPD診斷的認識，包括癥狀及基于癥狀的評分、體征、肺功能、CT/X線檢查。關(guān)于COPD治療干預(yù)的相關(guān)內(nèi)容，包括戒煙、抗感染治療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、吸入糖皮質(zhì)激素、茶堿、長效膽堿能受體拮抗劑(LAMA)、短效膽堿能受體拮抗劑(SAMA)、長效β2受體激動劑(LABA)、短效β2受體激動劑(SABA)、氧療、無創(chuàng)機械通氣、祛痰藥、康復(fù)鍛煉和疫苗。問卷中所有問題均為多項選擇題，要求被調(diào)查者將符合題干要求的選項從“1”開始，按照重要性排序，給認為符合要求的選項正序排序，且每一道題中被認為重要性相同的多個選項，可用相同的阿拉伯數(shù)字設(shè)為同等重要。

1.2問卷發(fā)放于2014年8月29-31日中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院召開的盛京危重癥論壇，在會議期間向與會者集中發(fā)放調(diào)查問卷，采用不記名方式填寫問卷。問卷填寫過程中不能查閱資料和互相商議。

1.3調(diào)查對象參加本次會議的東北地區(qū)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生。

1.4有效問卷的判定對于問卷中全部問題未按要求回答者，作為廢卷，不納入統(tǒng)計。對于問卷中部分問題未按要求回答者，作為部分有效問卷統(tǒng)計。

1.5數(shù)據(jù)的錄入與分析雙人錄入，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，采用χ2檢驗統(tǒng)計，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1問卷的發(fā)放與回收共發(fā)放問卷300份，回收254份，回收率84.67%；有效答卷共235份，有效率92.52%。其中，來自三級醫(yī)院答卷為191份，三級醫(yī)院的有效答卷178份，有效率93.19%。本研究對納入的178份有效答卷進行統(tǒng)計分析。

2.2被調(diào)查對象的基本情況最終進入研究隊列178例，其中，男61例(34.2%)，女110例(61.8%)，未注明性別7例(3.9%)。從事專業(yè)、從業(yè)年限及職稱類別分布詳見表1。

表1　被調(diào)查對象的專業(yè)、執(zhí)業(yè)年限及職稱分布(例,%)

2.3COPD診斷指標的認知診斷指標分別為：肺功能、癥狀及基于癥狀的評分、CT/X線檢查和體征，對于肺功能、癥狀及基于癥狀的評分和CT/X線檢查，呼吸與非呼吸專業(yè)之間，不同年資醫(yī)生之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。當按年資進行分組時，認為CT/X光檢查是COPD的重要診斷指標的住院醫(yī)師(21.3%)及主治醫(yī)師(25.0%)多于副主任職稱以上醫(yī)師(1.8%)(P<0.05)。見表2。

表2　三級醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對COPD診斷指標的認知(例，%)

注：*與副主任職稱以上醫(yī)師比較，P<0.05

2.4穩(wěn)定期COPD治療干預(yù)認知干預(yù)措施分別為：戒煙、抗感染治療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、吸入糖皮質(zhì)激素、茶堿、LAMA、SAMA、LABA、SABA、氧療、無創(chuàng)機械通氣、祛痰藥、康復(fù)鍛煉和疫苗[3]。對于輕中度COPD穩(wěn)定期的治療干預(yù)，排在前6位的治療措施分別為戒煙、吸入性激素、抗感染治療、LAMA、氧療和鍛煉[4-5]，對于抗感染而言，在呼吸?？漆t(yī)生(17.9%)與非呼吸科醫(yī)生(42.9%)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；當按年資進行分組時，認為戒煙是對輕中度COPD穩(wěn)定期的治療干預(yù)措施的主治醫(yī)師(87.5%)多于住院醫(yī)師(67.2%)及副主任職稱以上醫(yī)師(66.1%)(見表3)。對于重度COPD穩(wěn)定期的治療干預(yù)，排在前6位的治療措施分別為戒煙、抗感染治療、氧療、吸入性激素、全身激素和LAMA，對于氧療而言，在呼吸?？漆t(yī)生(46.3%)與非呼吸科醫(yī)生(28.6%)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對于應(yīng)用LAMA而言，在呼吸?？漆t(yī)生(34.6%)與非呼吸科醫(yī)生(16.7%)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；當按年資進行分組時，認為吸入性激素是對重度COPD穩(wěn)定期的重要治療干預(yù)措施的主治醫(yī)師(45.8%)及副主任職稱以上醫(yī)師(45.8%)多于住院醫(yī)師(21.3%)(見表4)。

表3　三級醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對輕中度COPD穩(wěn)定期的治療干預(yù)(例，%)

注：*與主治醫(yī)師比較，P<0.05

表4　三級醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對重度COPD穩(wěn)定期的治療干預(yù)(例，%)

注：*與住院醫(yī)師比較，P<0.05

2.5COPD急性加重期的治療認知排列于前6位的治療措施分別為抗感染治療、全身激素、戒煙、氧療、無創(chuàng)和SAMA，當按年資進行分組時，認為應(yīng)用全身激素是對COPD急性加重的重要治療干預(yù)措施的副主任職稱以上醫(yī)師(62.7%)多于住院醫(yī)師(29.5%)，認為戒煙是對COPD急性加重的重要治療干預(yù)措施的主治醫(yī)師(54.2%)多于副主任職稱以上醫(yī)師(25.4%)(見表5)。

3討論

2011年以來，對于COPD的認識有了一定程度的變化，對于COPD的診斷和病情評估，不再僅僅依賴于氣流是否受限，同時還需要評估臨床癥狀、急性加重特點以及危險因素的暴露史。氣流受限是否可逆和氣流受限的程度不再作為COPD的診斷和病情嚴重程度的評估標準。以上這些變化對于正確認識和診治COPD都具有重要意義，需要臨床醫(yī)生，特別是呼吸?？漆t(yī)生及時全面地掌握，以更有效地用于臨床實踐[2]。同時，如何規(guī)范地對COPD穩(wěn)定期和急性加重期有效地施治，對患者的病情控制和生活質(zhì)量改善有重要作用，還能對控制COPD醫(yī)療費用的增長起到積極作用[6]。由于三級醫(yī)院的醫(yī)療水平不僅代表本地區(qū)的較高水準，對當?shù)氐尼t(yī)療學(xué)術(shù)進步也有重要的引領(lǐng)作用。為此，我們啟動了這次調(diào)查，旨在了解東北地區(qū)臨床內(nèi)科醫(yī)生，特別是呼吸?？漆t(yī)生對COPD新理念的認知程度和普及程度，以更加有針對性地開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

表5　三級醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對COPD急性加重的治療干預(yù)(例，%)

注：*與副主任以上醫(yī)師比較，P<0.05

在COPD診斷標準方面，我們發(fā)現(xiàn)僅60.3%的呼吸科醫(yī)生認識到肺功能檢查在COPD診斷中的重要作用。此外，在受訪者中有18%的醫(yī)生認為體格檢查在診斷COPD中有重要作用，15.2%的醫(yī)生認為CT/X線檢查在診斷COPD中有重要作用，即使在COPD的病情評估中引入了癥狀評分和急性加重特點等要素，肺功能仍是COPD診斷中不可或缺的檢測方法，然而有超過1/3的被調(diào)查醫(yī)生(包括呼吸?？漆t(yī)生)未認識到肺功能的重要價值，近年發(fā)表的我國各地進行的流行病學(xué)調(diào)查仍顯示對于COPD的漏診率較高，與肺功能檢查未得到普及及充分認識有關(guān)[7-12]。

在治療干預(yù)方面，本調(diào)查顯示，對于COPD穩(wěn)定期，大部分醫(yī)生認為戒煙是最重要的措施，不同專業(yè)、不同年資的醫(yī)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義，比例均大于65%。同時，有較大比例的醫(yī)生選擇了抗感染治療，對于輕中度和重度分別為31.5%和42.1%，這與其他地區(qū)的調(diào)查結(jié)果相似，據(jù)此我們認為，目前對于COPD穩(wěn)定期的治療方面仍存在抗菌藥物過度應(yīng)用的問題[13-17]；除了抗感染和戒煙外，應(yīng)用LAMA、氧療和應(yīng)用吸入激素均列在前6位。在治療COPD的藥物中，支氣管舒張劑具有極為重要的作用[18-22]，本次調(diào)查中，在LAMA以及吸入性激素對重度COPD的治療干預(yù)上，與主治醫(yī)師(45.8%)及副主任以上醫(yī)師(45.8%)相比，住院醫(yī)師對吸入激素的認知程度低(21.3%)；同時，對于應(yīng)用LAMA的認知方面，非呼吸專業(yè)的醫(yī)生(16.7%)明顯低于呼吸專業(yè)的醫(yī)生(34.6%)，當按照年資分組時，住院醫(yī)師(13.1%)則低于主治醫(yī)師(35.4%)和副主任以上醫(yī)師(28.8%)。對于COPD急性加重的治療干預(yù)來說，抗感染和應(yīng)用全身激素位于前2位，而在對應(yīng)用全身激素的觀點上，住院醫(yī)師(29.5%)的比例明顯低于副主任以上醫(yī)師(62.7%)，這可能是因為年輕醫(yī)生對應(yīng)用全身激素的經(jīng)驗較少，對COPD患者于COPD急性加重時應(yīng)用全身激素的風險和收益認識不足所致。此外，本次調(diào)查中，東北地區(qū)的醫(yī)生對吸入性糖皮質(zhì)激素和LAMA的應(yīng)用可能還處于一個相對較低的比例，這可能與東北地區(qū)的醫(yī)生對以上藥物的認識程度不足有關(guān)，對患者來說，也可能是因為東北地區(qū)的經(jīng)濟相對較差，而長期應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素和LAMA會對患者造成較重的經(jīng)濟負擔，還有吸入性支氣管擴張藥需規(guī)范使用方能達到療效，而COPD的患者多為老年患者及文化程度低的患者，能正確使用支氣管擴張藥的比例較低[23]。

本研究尚存在以下幾方面不足：①我們在對基層醫(yī)院會診和指導(dǎo)進修醫(yī)生的工作中，發(fā)現(xiàn)目前存在的主要問題是，在COPD診斷方面存在諸多不足和誤區(qū)，因此在設(shè)計問卷時，重點在于對受調(diào)查醫(yī)生的診斷方面的了解。②本研究納入人數(shù)較少，且為參加呼吸分論壇的內(nèi)科醫(yī)師，可能存在選擇性偏倚。但本研究問卷回收率及有效率較高，故本研究結(jié)果可外推至東北地區(qū)，具有一定代表性。

三級醫(yī)院是所在地區(qū)的高水平醫(yī)院所屬醫(yī)生對于COPD的認識、診斷和治療水平還將影響和輻射到周邊的基層醫(yī)院。通過本次問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，包括呼吸專科在內(nèi)的三級醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)生對于COPD的診治水平仍不容樂觀，這一現(xiàn)象不分呼吸與非呼吸專業(yè)，也不論醫(yī)生年資的高低。本次調(diào)查不僅使我們認識到COPD的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育任重道遠，同時也提示我們應(yīng)有的放矢地進行設(shè)計和規(guī)劃教育內(nèi)容，從而使受眾對COPD的認知及診斷得到切實有效的提高。

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Cross-sectional survey of the congition level of physicians from tertiary hospitals in Northeast China in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease

WU Cen,ZHOU Xiao-ming,ZHAO Li*,GAO Yi-zhuo,WANG Yuan,LU Ye,GUO Xiao-xue

(Department of Respiratory Medicine,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate physicians′ cognition about COPD in tertiary hospitals of Northeast China.MethodsCross-sectional survey was processed among the physicians of tertiary hospitals in Northeast China by questionnaire.The questionnaire covered the diagnosis and treatment of COPD.ResultsA total of 300 physicians were surveyed,and 254 (84.67%) physicians answered the questionnaire.The ratio of effective questionnaire was 92.52% (235/254).The ratio of effective questionnaire of tertiary hospital physicians was 93.19% (178/191).Only 59.0% of the physicians recognized the importance of lung function test in the diagnosis of COPD.For the management of stable COPD,most physicians considered smoke cessation,antibiotic use,use of inhaled corticosteroids,use of long-acting anticholinergic and oxygen therapy as the top five.Most physicians (66.3%) considered anti-infective therapy was as the most important in the treatment of the exacerbations of COPD.For most of the questions in the questionnaire,respiration professional and non-professional physicians,and physicians with different seniority and titles were in high consistency,showing no statistical difference.ConclusionIt is necessary for the physicians of tertiary hospitals in Northeast China to improve the diagnosis and cognition of COPD.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease;Physicians;Diagnosis and treatment;Cross-sectional survey

收稿日期：2016-01-12

基金項目：國家科技支撐計劃項目(子課題)(2014BA108B)

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201605011