黃少華　羅心平　孫育民　王　駿　張　雁　曹　賓　陶文其　徐志強(qiáng)　周　贇

(1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科　上海　200040;2上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科　上海　200040)

導(dǎo)管消融治療肺動脈瓣上起源的室性早搏

黃少華1,2羅心平1△孫育民2王駿2張雁2曹賓2陶文其2徐志強(qiáng)2周贇2

(1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科上海200040;2上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科上海200040)

【摘要】目的分析肺動脈瓣上起源的室性早搏(premature ventricular contractions,PVCs)心電圖特征和導(dǎo)管消融經(jīng)驗。 方法回顧性分析4例在華山醫(yī)院成功行導(dǎo)管射頻消融治療肺動脈瓣上起源PVCs的資料。 結(jié)果體表心電圖平均QRS波寬度為(151±3)ms(146～154 ms),下壁導(dǎo)聯(lián)振幅之和的平均值為(4.79±0.93)mV(3.76～5.64 mV)。3例下壁導(dǎo)聯(lián)中Ⅲ導(dǎo)聯(lián)振幅最高,2例avL/avR導(dǎo)聯(lián)的QS比值大于1,3例胸導(dǎo)聯(lián)移行為V4導(dǎo)聯(lián)。2例標(biāo)測過程中出現(xiàn)兩種流出道起源圖形的PVCs。4例成功導(dǎo)管射頻消融靶點(diǎn)經(jīng)造影證實(shí)位于肺動脈瓣上,肺動脈瓣上雙極靶點(diǎn)電圖領(lǐng)先體表心電圖QRS波起點(diǎn)平均為(24±3)ms(22～28 ms),4例患者均消融即刻獲得成功,無消融相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,遠(yuǎn)期隨訪中位數(shù)22個月無復(fù)發(fā)。結(jié)論手術(shù)過程中出現(xiàn)多種右室流出道起源形態(tài)的PVCs要高度注意肺動脈瓣上起源可能,采用導(dǎo)管消融肺動脈瓣上起源PVCs安全、有效。

【關(guān)鍵詞】導(dǎo)管消融;肺動脈瓣;室性早搏

射頻消融治療右心室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)起源的室性早搏(premature ventricular contractions,PVCs)非常有效[1-2],但部分貌似RVOT起源的PVCs常消融失敗,其實(shí)際起源點(diǎn)可能位于RVOT毗鄰的解剖結(jié)構(gòu),如左室流出道、肺動脈瓣上等。本研究總結(jié)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科近年成功行導(dǎo)管射頻消融起源于肺動脈瓣上的4例PVCs患者資料,分析其心電圖特征和導(dǎo)管消融經(jīng)驗。

資 料 和 方 法

研究對象回顧性分析我院心內(nèi)科成功行導(dǎo)管射頻消融治療流出道起源室早的相關(guān)資料,其中4例最終經(jīng)過RVOT造影明確成功消融靶點(diǎn)位于肺動脈瓣上。

心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期,簽署手術(shù)知情同意。采用生理鹽水灌注消融導(dǎo)管(Biosense Webster)在三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)(Carto或Carto 3)指引下進(jìn)行標(biāo)測和消融。采用常規(guī)激動、起搏和/或三維激動標(biāo)測技術(shù),激動標(biāo)測尋找最早領(lǐng)先于體表心電圖QRS波起點(diǎn)的位置,起搏標(biāo)測采用自身室早聯(lián)律間期進(jìn)行,起搏電壓由小至大逐漸調(diào)整,若能奪獲,則以2倍起搏閾值或電生理刺激儀(DF-5A,蘇州東方電子儀器廠)最大電壓進(jìn)行起搏。消融初始臨時關(guān)閉生理鹽水灌注功能,預(yù)設(shè)溫度50～55 ℃ 、功率25～40 W,以放電10 s內(nèi)PVCs消失為有效靶點(diǎn);若阻抗較高(一般高于160Ω,排除導(dǎo)管操作因素)或普通溫控多次消融無效后,應(yīng)用生理鹽水灌注模式進(jìn)行消融,預(yù)設(shè)溫度43 ℃ 、功率25～30 W,生理鹽水流速17 mL/min。應(yīng)用生理鹽水灌注模式消融,消融功率上升緩慢,若20～30 s內(nèi)早搏消失或出現(xiàn)形態(tài)一致或相似的短陣早搏加速或短陣室速,也視為消融有效靶點(diǎn)。

即刻成功和遠(yuǎn)期成功標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻(xiàn)[3]，有效靶點(diǎn)消融后PVCs消失,觀察30 min,靜脈滴注異丙腎上腺素(提升基礎(chǔ)心率30%)后亦無PVCs發(fā)作,無消融相關(guān)并發(fā)癥,則為即刻成功。術(shù)后繼續(xù)停用抗心律失常藥物,第2天及門診隨訪期間24 h動態(tài)心電圖檢查，PVCs數(shù)目較術(shù)前減少90%以上則為遠(yuǎn)期成功。

結(jié)果

臨床基線特征4例患者入組,男女各2例,年齡分別為18、60、62及43歲,術(shù)前24h動態(tài)心電圖顯示PVCs數(shù)為(18 223±8 952)次,左心室射血分?jǐn)?shù)為0.65±0.06(0.58～0.76),服用1～2種抗心律失常藥后效果不明顯。所有患者均無明顯器質(zhì)性心臟病證據(jù)。

心電圖特點(diǎn)4例平均QRS波寬度為(151±3)ms(146～154ms),下壁導(dǎo)聯(lián)振幅之和的平均值為(4.79±0.93)mV(3.76～5.64mV)。3例下壁導(dǎo)聯(lián)中Ⅲ導(dǎo)聯(lián)振幅最高,2例avL/avR導(dǎo)聯(lián)的QS比值大于1,3例胸導(dǎo)聯(lián)移行為V4導(dǎo)聯(lián),1例Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主。心電圖特點(diǎn)詳見圖1、表1。

Speed:25 mm/s;Amplitude:10 mm/mV.1-4:Case1-Case4.

圖1　4例室早患者體表心電圖

Pt No:Patient number;Ampli:Amplitude;PVC:Premature ventricular contraction.

電生理標(biāo)測及導(dǎo)管消融結(jié)果4例中1例(病例2)最終靶點(diǎn)在設(shè)置最高電壓下能奪獲心室,起搏圖形與自身室早圖形類似。病例2和病例3標(biāo)測過程中又出現(xiàn)另一種右室流出道起源形態(tài)的室早(圖2A和圖2B中的PVC2)。4例成功導(dǎo)管射頻消融經(jīng)造影證實(shí)起源位于肺動脈瓣上,肺動脈瓣上雙極靶點(diǎn)電圖領(lǐng)先體表心電圖QRS波起點(diǎn)平均(24±3)ms(22～28 ms,表1)。病例1和病例4最初在RVOT標(biāo)測激動最早處反復(fù)消融無效,至主動脈竇及心大靜脈標(biāo)測均不領(lǐng)先于RVOT最早激動處,最終在肺動脈瓣上消融成功。病例2和病例3在RVOT成功消融PVC1后,RVOT均不能消融成功PVC2,最終亦在肺動脈瓣上消融成功。圖2C和圖3為病例3最終消融的靶點(diǎn)和X線影像圖,可見靶點(diǎn)位于肺動脈瓣上。本組病例靶點(diǎn)部位未見尖峰電位,室早時亦未見局部電位極性逆轉(zhuǎn)。

A:Patient 1 with the speed of 25 mm/s;B:Parient 3 with the speed of 100 mm/s;C:Patient 3 with the speed of 100 mm/s,and the potential leading surface QRS complex was 23 ms.

圖2標(biāo)測過程中的2種RVOT起源的PVCs(PVC1和PVC2)和最終消融成功的靶點(diǎn)(PVC2)激動標(biāo)測圖

Fig 2Two patterns of PVCs orignating from RVOT (PVC1 and PVC2) during the mapping procedures and

the successful activation mapping target of PVC2A

Pigtail angiography noticed that ablation catheter is located above the pulmonary valve.RAO:Right anterior oblique view;LAO:Left anterior oblique view.

圖3病例3最終消融靶點(diǎn)的X線影像圖

Fig 3The X-ray images of the final ablation target in patient 3

隨訪結(jié)果4例患者均消融即刻獲得成功,術(shù)后第2天隨訪24 h動態(tài)心電圖,PVCs中位數(shù)為28 次(0～242 次),遠(yuǎn)期隨訪中位數(shù)為22個月(6～42個月)均無復(fù)發(fā)。手術(shù)操作時間為(146±28)min,X線曝光時間為(26.4±8.5)min。未見消融相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

討論

既往回顧性研究發(fā)現(xiàn),肺動脈瓣上起源的室性心律失常約占特發(fā)性室性心律失常的4%～16.2%[4-5],前瞻性研究結(jié)果顯示這一比例為25%[6]。Yokokawa等[7]分析了197例入院再次消融且初判RVOT起源的室性心律失常資料,根據(jù)再次消融結(jié)果分析初次消融失敗的原因,結(jié)果發(fā)現(xiàn),26%的靶點(diǎn)仍位于RVOT,21%位于心肌內(nèi),18%位于肺動脈瓣上,16%位于主動脈竇,13%位于心外膜起源,肺動脈瓣上起源為第3失敗原因。由此可見,肺動脈瓣上起源室性心律失常并不少見。

肺動脈瓣上室性心律失常發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)在胚胎的鳥類、哺乳類中,胚胎期心室流出道常被心肌包繞,胚胎發(fā)育過程中,流出道的遠(yuǎn)端部分逐漸失去心肌的包裹,演變成升主動脈和肺動脈干的近端部分[8]。流出道心肌退化一直持續(xù)到出生后,圍繞半月瓣的心肌袖逐漸消失,但部分退化不完全,與心房和心室腔心肌不同的是,此部分心肌仍保留著一些胚胎特征(如心肌細(xì)胞間藕聯(lián)較差,去極化的沖動擴(kuò)布緩慢)。這些圍繞在半月瓣周圍的心肌成為以后心律失常發(fā)生的基礎(chǔ)[8],如主動脈瓣、肺動脈干起源的室性心律失常。人體解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn),心肌延伸至肺動脈并不少見,可達(dá)到17%,心肌延伸至肺動脈瓣上距離長短變異較大,部分可達(dá)15 mm以上[9]。

心電圖特點(diǎn)對于左心室流出道和RVOT室早,文獻(xiàn)報道了多種心電圖鑒別方法,然而對于肺動脈瓣上和RVOT室早的鑒別，心電圖價值有限[4-5],因為部分肺動脈瓣上起源的室早出口位于RVOT,干擾了臨床判斷。Sekiguchi等[4]分析了24例起源于肺動脈瓣上的室早心電圖形態(tài),并與起源于RVOT的室早形態(tài)進(jìn)行對比,雖然發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)上肺動脈瓣上起源者下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅顯著高于RVOT起源者(Ⅱ?qū)?lián)：1.92 mVvs.1.57 mV;Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：1.90 mVvs.1.49 mV;avF導(dǎo)聯(lián)：1.89 mVvs.1.53 mV,P均<0.05),但由于兩組重疊病例較多,鑒別意義不大。Ⅱ?qū)?lián)R波高度大于1.8 mV，判斷肺動脈起源的敏感性為63%,特異性為69%,預(yù)測價值僅為50%;如以Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波振幅大于1.8 mV為切值,敏感性、特異性和預(yù)測價值分別為58%、71%及50%。由于肺動脈較RVOT偏左前,所以肺動脈起源組較多患者avL/avR Q波振幅比值大于1(71%),且Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以QS及rS為主(63%),重疊病例較多,臨床鑒別價值有限。本組4例心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)振幅增高不明顯,avL/avR比值及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)形態(tài)亦無規(guī)律可循,與文獻(xiàn)報道相符。

腔內(nèi)標(biāo)測特點(diǎn)肺動脈瓣上起源室早源于延伸至肺動脈的右心室心肌袖,因此導(dǎo)管消融干預(yù)起源點(diǎn)(肺動脈)或插入點(diǎn)(RVOT)應(yīng)有效,這如同房室旁道一樣,消融心房和心室插入點(diǎn)均可獲得成功。解剖學(xué)上,從RVOT延伸至肺動脈心肌的特點(diǎn)是由近至遠(yuǎn)逐漸變薄[9],由此可造成部分肺動脈起源的室性心律失常,在RVOT內(nèi)反復(fù)消融無效或致圖形改變,卻在肺動脈內(nèi)極易消融成功。Tada等[10]報道了1例貌似RVOT起源的室早,在RVOT靶點(diǎn)處消融導(dǎo)致室早形態(tài)改變,后于肺動脈消融成功,推測室早起源于肺動脈,而激動通過延伸的心肌袖傳導(dǎo)至RVOT。Maruyama等[11]通過20極電極標(biāo)測證實(shí)上述理論的存在。本組4例中2例肺動脈瓣下反復(fù)消融失敗,2例在標(biāo)測過程中出現(xiàn)另一種RVOT起源的室早,均最終于肺動脈瓣上消融成功,提示當(dāng)心電圖初判為RVOT起源室性心律失常時,若在RVOT內(nèi)消融失敗或形態(tài)發(fā)生改變時,則需考慮肺動脈瓣上起源的可能[5,12-13]。肺動脈瓣上電壓低,少數(shù)病例需用較大能量方可起搏奪獲心室(Sekiguchi報道僅37%,而RVOT組為100%[4]),故起搏標(biāo)測方法應(yīng)用受限。至于激動標(biāo)測方法,多數(shù)文獻(xiàn)報道[5-6,11,14]肺動脈瓣上起源的室性心律失常靶點(diǎn)存在近場的尖峰電位和低鈍的遠(yuǎn)場電位,本組4例肺動脈瓣上消融靶點(diǎn)未標(biāo)測到尖峰電位,可能與病例數(shù)少以及導(dǎo)管室噪音干擾有關(guān)。

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Catheter ablation of premature ventricular contractions originating above pulmonary valve

HUANG Shao-hua1,2, LUO Xin-ping1△, SUN Yu-min2, WANG Jun2, ZHANG Yan2, CAO Bin2,TAO Wen-qi2, XU Zhi-qiang2, ZHOU Yun2

(1DepartmentofCardiology,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China;2DepartmentofCardiology,Jing′anDistrictCentreHospitalofShanghai,Shanghai200040,China)

【Abstract】ObjectiveTo analyze the electrocardiogram (ECG) characteristics and catheter ablation experience of premature ventricular contractions (PVCs) originating above the pulmonary valve.MethodsA retrospective analysis on 4 cases of PVCs originating above the pulmonary valve which had been successfully ablated in Huashan hospital.ResultsThe average of QRS complex width was (151±3) ms (146-154 ms), and the sum of the amplitude was (4.79±0.93) mV (3.76-5.64 mV) in inferior leads.Three cases showed the highest amplitude in Lead Ⅲ,and 2 cases showed the QS ratio of avL/avR greater than 1.The precordial transitional zone was observed at lead V4 in 3 cases.The two types PVCs originating from right ventricular outflow tract (RVOT) were found during the mapping procedure in 2 cases.All successful targets were located above the pulmonary valve confirmed by angiography.The time of the bipolar electrocardiogram leading surface QRS complex at the final target was an average of (24±3) ms (22-28 ms).The instant success was achieved in all cases without ablation-related complications.No recurrence episodes were detected after a mean follow-up of 22 months.ConclusionsDetecting the various RVOT morphologic PVCS during ablation procedure should pay highly attention to the pulmonary valve origin.Catheter ablation of PVCs originating above the pulmonary valve was safe and effective.

【Key words】catheter ablation;pulmonary valve;premature ventricular contractions

【中圖分類號】R541.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.03.015

(收稿日期:2015-04-16;編輯:段佳)

△Corresponding authorE-mail:luoxp2007@aliyun.com