呂　維，潘仲光

(山西農(nóng)業(yè)大學(xué)，山西　太谷　030801)

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城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合路徑設(shè)計(jì)*
——以山西省太原市為例

呂維，潘仲光

(山西農(nóng)業(yè)大學(xué)，山西太谷030801)

[摘要]整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是山西省增進(jìn)醫(yī)保制度公平的重要步驟。文章以山西省太原市為例，從參保繳費(fèi)、住院待遇、門診待遇、管理服務(wù)等方面對比分析城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合制度，發(fā)現(xiàn)兩項(xiàng)制度分立已造成重保錯保、籌資待遇不公及管理低效等問題。針對該問題提出了強(qiáng)制參保、自選繳費(fèi)檔次、縮小籌資待遇差距、循序漸進(jìn)的整合思路，進(jìn)而設(shè)計(jì)了太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合路徑及路徑實(shí)現(xiàn)手段。

[關(guān)鍵詞]太原；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保；整合；路徑

[DOI] 10.16396/j.cnki.sxgxskxb.2016.03.008

當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)城鄉(xiāng)間、地區(qū)間分割的格局，醫(yī)療保險(xiǎn)雖然具備了形式上的普惠，卻不具備實(shí)質(zhì)上的公平性。增進(jìn)醫(yī)保制度公平，最可行的就是加快整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即整合城居醫(yī)保與新農(nóng)合制度[1]。黨中央國務(wù)院已從戰(zhàn)略高度認(rèn)識到這一問題，并作出一系列部署安排；國內(nèi)也涌現(xiàn)出了不少成功探索城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合的典型地區(qū)，如東莞、成都、西安、廈門等。2016年1月，國務(wù)院出臺了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作提出具體要求[2]。山西省醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍處于“分割”運(yùn)行狀態(tài)，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展趨勢。因此，山西應(yīng)盡快順應(yīng)社會歷史發(fā)展潮流，加快整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。但以什么樣的思路和路徑進(jìn)行整合，對制度整合的成敗事關(guān)重要。

從現(xiàn)行制度統(tǒng)籌層次看，山西城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保多為市級統(tǒng)籌，新農(nóng)合多為縣級統(tǒng)籌。要建立省級統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，就有了兩種基本路徑選擇：一是先分別省級統(tǒng)籌兩項(xiàng)制度，然后整合兩制；二是先市級統(tǒng)籌兩項(xiàng)制度，然后地區(qū)間整合?？v觀國內(nèi)兩制整合試點(diǎn)，多為市級整合，且各省社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況不同，先以省內(nèi)個別城市試點(diǎn)兩制整合的做法不僅普遍而且可行。因此，筆者較為贊同第二種整合路徑，即在省內(nèi)選擇試點(diǎn)城市，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，探索適合本省省情的整合之路，再將成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣。太原市作為山西的省會城市，也曾是山西城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保試點(diǎn)城市，由于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展基本態(tài)勢良好，試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)豐富，所以比較適合作為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的新試點(diǎn)。本文以太原市的相關(guān)數(shù)據(jù)為例，對比分析現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合制度，探索兩制分立存在的問題，提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的具體路徑選擇，為太原市乃至整個山西省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度提供對策建議。

一、 太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度現(xiàn)狀及問題

(一) 太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度現(xiàn)狀對比分析

1.參保繳費(fèi)情況。從2015年太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的參保情況看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋約97萬人，新農(nóng)合覆蓋約78萬人，參保率均達(dá)到99%，基本實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋。兩者都屬于自愿參保，繳費(fèi)方式屬于年繳，保險(xiǎn)周期為當(dāng)年，財(cái)政補(bǔ)貼均為380元/人/年。不同之處在于兩者的參保范圍不同，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面向太原市城鎮(zhèn)戶口居民，同時涵蓋“市區(qū)有本校學(xué)籍的在校學(xué)生”“靈活就業(yè)人員和流動人口”“未參加職工醫(yī)保的困難企業(yè)職工”“宗教團(tuán)體教職人員”“武警太原支隊(duì)基層官兵”“省公安監(jiān)所被監(jiān)管人員”以及“非參保期內(nèi)出生的具有太原城鎮(zhèn)戶籍的新生兒及市民政部門社會福利院收養(yǎng)的社會棄嬰”；而新農(nóng)合主要面向擁有本市農(nóng)村戶口的居民，農(nóng)民工、農(nóng)村中小學(xué)生參加戶籍地新農(nóng)合，同時規(guī)定“城中村和轉(zhuǎn)制村村民、進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民及隨遷家屬、進(jìn)城就讀農(nóng)村學(xué)生可自愿選擇參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但不可重復(fù)參?！?。兩項(xiàng)制度個人繳費(fèi)水平差異較大，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保根據(jù)參保對象的身份制定了不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中普通成年人的個人繳費(fèi)是新農(nóng)合的2倍。2016年增至2.5倍，兩者差距進(jìn)一步加大(見圖1)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定“低保對象成人每人減免160元、未成年人減免10元、60歲以上老年人全部減免個人繳費(fèi)部分”；新農(nóng)合則規(guī)定“農(nóng)村低保五保戶”個人不繳費(fèi)。

圖1　2015—2016年太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費(fèi)水平(元/人/年)

2.住院待遇情況。2015年太原市城鎮(zhèn)居民的住院支付限額為7萬元，僅為新農(nóng)合的46.67%。從起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保根據(jù)醫(yī)院級別簡單設(shè)計(jì)了3個報(bào)銷檔次，同年首診起付為：一級200元、二級400元、三級800元，第二次住院起付減半，第三次0起付；而新農(nóng)合則根據(jù)地區(qū)級別與醫(yī)院級別復(fù)合設(shè)計(jì)了11個報(bào)銷檔次(見圖2)。從住院支付比例看，兩者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例約為85%。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)層次的提高，支付比例降低(見圖3)，2016年太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在三級醫(yī)院、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、急診轉(zhuǎn)住院方面的報(bào)銷比例各提高5%。從生育住院補(bǔ)償看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保順產(chǎn)補(bǔ)償1200元，刨宮產(chǎn)補(bǔ)償2200元，新農(nóng)合則實(shí)行“定點(diǎn)醫(yī)院定額補(bǔ)助500元”的做法。兩者也各有不同的制度特色：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保要求對重大疾病進(jìn)行二次報(bào)銷，急診費(fèi)用可算入住院費(fèi)用實(shí)時結(jié)算，報(bào)銷意外傷害住院費(fèi)用。為吸引參保者連續(xù)繳費(fèi)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還推出了連續(xù)繳費(fèi)每年提高1%報(bào)銷比例的做法，5%封頂；新農(nóng)合則推出了“先住院后付費(fèi)”服務(wù)等。

數(shù)據(jù)來源：太原市財(cái)政局官方公布數(shù)據(jù)。為方便比較，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣內(nèi)數(shù)據(jù)按折中計(jì)入。圖2　2015年太原市新農(nóng)合起付標(biāo)準(zhǔn)(單位：元)

3.門診待遇情況。從2015年太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合的門診待遇情況看，門診報(bào)銷基本分為普通門診與大額門診兩種，均為依申請報(bào)銷。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度在門診報(bào)銷上做法略有不同：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的門診報(bào)銷種類較多，分為門診統(tǒng)籌金、大額門診(慢性病和定額病種)、未成年人意外傷害門診。具體做法是，按照成年人40元/人/年、學(xué)生25元/人/年的標(biāo)準(zhǔn)成立門診統(tǒng)籌金進(jìn)行門診結(jié)算。大學(xué)生門診統(tǒng)籌按40元/人/年繳費(fèi)，30元起付，400元封頂，80%報(bào)銷，年度結(jié)余基金可以對高額門診學(xué)生進(jìn)行二次補(bǔ)助。大額門診報(bào)銷要求連續(xù)參保2年，在報(bào)銷目錄范圍內(nèi)的，統(tǒng)籌基金按照大額疾病80%、慢性病75%的比例進(jìn)行即時結(jié)算。未成年人意外傷害門診0起付，按80%的比例報(bào)銷，2000元封頂。而新農(nóng)合在門診待遇上的做法是按照當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的1/4計(jì)提，最低封頂線100元，最低報(bào)銷比例60%，門診結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)使用，也可劃入住院統(tǒng)籌。

數(shù)據(jù)來源：太原市財(cái)政局、太原市衛(wèi)生局官方公布數(shù)據(jù)。為方便比較，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣內(nèi)數(shù)據(jù)按折中計(jì)入。圖3　2015年太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院支付比例

4. 管理服務(wù)情況。對比2015年太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合制度的管理服務(wù)情況，發(fā)現(xiàn)兩者在轉(zhuǎn)外就醫(yī)、省內(nèi)異地結(jié)算、制度轉(zhuǎn)接等方面存在著相同和不同之處(見表1)。

表1　2015年太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理服務(wù)情況

資料來源：根據(jù)太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心、太原市新型農(nóng)村合作醫(yī)療官方網(wǎng)站公布數(shù)據(jù)整理。

二、太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度分立存在的問題

(一)制度分立造成重保錯保不可避免

首先，從現(xiàn)狀對比分析中不難發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合在參保范圍的規(guī)定上存在交叉，使農(nóng)村戶籍的在校學(xué)生、失地農(nóng)民以及農(nóng)村進(jìn)城自由擇業(yè)者等群體有了重復(fù)參保的可能。其次，由于兩項(xiàng)制度都屬于自愿參保，但衡量制度發(fā)展都有“覆蓋率”這一指標(biāo)，使制度管理機(jī)構(gòu)和人員有了“讓更多人參保”的內(nèi)在動力。再次，兩項(xiàng)制度采用不同的管理系統(tǒng)，參保人員信息及管理體制都是分開的，不利于重復(fù)參保以及錯保的篩查。而重保錯保也降低了財(cái)政補(bǔ)貼的瞄準(zhǔn)率，加大了財(cái)政的負(fù)擔(dān)。

(二)制度分立造成籌資待遇顯失公平

由于個人繳費(fèi)差距較大，兩項(xiàng)制度在起付與報(bào)銷方面都存在明顯差異。太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)是新農(nóng)合的近2倍，能享受到固定的門診統(tǒng)籌金待遇，定點(diǎn)醫(yī)院等級劃分較為簡單，起付標(biāo)準(zhǔn)也享受同一年度“二次減半，三次零起付”的優(yōu)惠，生育住院報(bào)銷也是新農(nóng)合的近2倍，但住院支付限額卻是新農(nóng)合的一半。相比之下，新農(nóng)合雖然個人繳費(fèi)低，住院封頂線高，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級多，省級醫(yī)院起付高、補(bǔ)償比例低，外加嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，一定程度上降低了農(nóng)民實(shí)際享有的醫(yī)療服務(wù)水平。另外，兩項(xiàng)制度在報(bào)銷藥品、病種、檢查費(fèi)等方面都有著不同的規(guī)定，使得患同一種病可能出現(xiàn)不同的待遇補(bǔ)償，削弱了制度的公平性。

(三)制度分立造成管理低效、資源浪費(fèi)

首先，兩項(xiàng)制度的管理部門不同，管理體制不同，缺乏制度上的統(tǒng)籌規(guī)劃。人社部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相關(guān)事宜，各級衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合事宜，兩制職能相似的部門都需要重復(fù)投入建設(shè)，很容易增加制度的行政成本和人力成本。而且兩制的信息管理系統(tǒng)不同，人員信息、報(bào)銷結(jié)算等諸多環(huán)節(jié)的系統(tǒng)都需要重復(fù)建設(shè)，不僅不利于信息的公開與篩查，也容易造成信息管理系統(tǒng)建設(shè)方面的重復(fù)投入。其次，兩項(xiàng)制度在轉(zhuǎn)接方面仍沒有公布具體的標(biāo)準(zhǔn)，也從一定程度上說明兩制統(tǒng)計(jì)口徑仍有所不同，部門間溝通不暢，降低了管理的效率[3]。

總體來看，太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合在制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行上均存在著一些異同，均發(fā)揮了各自不同的制度效應(yīng)，但也影響了制度的公平性。

三、 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合的路徑選擇

(一) 路徑設(shè)計(jì)思路

1. 強(qiáng)制參保，繳費(fèi)檔次自選。健康的人不參保是一種理性選擇，因此制度提倡的“自愿參?！迸c追求“全覆蓋”目標(biāo)是矛盾的，除非運(yùn)用虛假宣傳或高額補(bǔ)貼等不正當(dāng)手段。自愿參保的“逆選擇”效應(yīng)較高，制度風(fēng)險(xiǎn)成倍放大。在現(xiàn)行社會經(jīng)濟(jì)條件下，強(qiáng)制參保應(yīng)被確立為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的基本原則。但考慮到太原市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入及消費(fèi)水平的差距，其繳費(fèi)能力也必然存在差距，因而應(yīng)根據(jù)城鄉(xiāng)居民不同的收入水平設(shè)計(jì)不同的繳費(fèi)檔次，在承受范圍內(nèi)自由選擇檔次，多繳多得，基層機(jī)構(gòu)給予高的報(bào)銷比例，引導(dǎo)參保者合理就醫(yī)。

2. 縮小待遇差距，公平兼顧效率。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化，縮小待遇差距是制度發(fā)展的需要。但由于制度需要持續(xù)發(fā)展的動力，又需要形成一個與繳費(fèi)掛鉤的待遇機(jī)制，因此可以在保持不同檔次待遇差距的基礎(chǔ)上，實(shí)行待遇“累退”。在待遇設(shè)計(jì)時應(yīng)向老人、小孩、低收入群體傾斜，讓城鄉(xiāng)居民共享醫(yī)療制度的保障。同時，統(tǒng)一的部門、統(tǒng)一的管理體制、統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)、統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)資源都是提高制度效率，促進(jìn)制度公平的重要舉措[4]。

3. 循序漸進(jìn)，適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。當(dāng)前太原市兩制的個人繳費(fèi)部分是不同的，由社會保障制度的剛性可以推測，不能單純降低城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資水平，但提高農(nóng)民個人繳費(fèi)又要考慮農(nóng)民的負(fù)擔(dān)問題，同時應(yīng)當(dāng)考慮太原社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及財(cái)政的負(fù)擔(dān)能力，不能一味由財(cái)政補(bǔ)貼抹平差距。因此，簡單的統(tǒng)一城鄉(xiāng)籌資及保障待遇水平是與當(dāng)前社會發(fā)展水平不相適應(yīng)的。在短期內(nèi)，應(yīng)當(dāng)允許一定差距的存在并加強(qiáng)“三農(nóng)”建設(shè)與服務(wù)，在城鄉(xiāng)發(fā)展差距縮小到合理范圍時，再縮小籌資待遇差距，實(shí)現(xiàn)受益的公平性。

(二) 路徑設(shè)計(jì)內(nèi)容

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，主要涉及籌資、報(bào)銷、管理等方面的制度設(shè)計(jì)。太原市要實(shí)現(xiàn)居民基本醫(yī)保一體化，增進(jìn)醫(yī)保制度公平，應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)一條有序的制度實(shí)現(xiàn)路徑。由于城鄉(xiāng)居民的收入存在差距，因此對居民基本醫(yī)保實(shí)行分檔次繳費(fèi)。同時，考慮到小孩、老人、低保等弱勢群體，適當(dāng)加大其財(cái)政補(bǔ)貼力度，待社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高到一定程度時，免除其個人繳費(fèi)部分。鑒于太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保及新農(nóng)合發(fā)展差異逐步減小，為降低繁瑣程序帶來的不便，不宜設(shè)計(jì)過多的繳費(fèi)層次，可以設(shè)立高、中、低三個繳費(fèi)檔次(見圖4)。三個檔次對應(yīng)不同的繳費(fèi)水平，同時應(yīng)在各檔次中分別對小孩、老人、低保群體設(shè)置財(cái)政對其個人繳費(fèi)部分的補(bǔ)貼，體現(xiàn)制度對弱勢群體的互濟(jì)。具體的設(shè)計(jì)內(nèi)容見表2。

圖4　太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度個人繳費(fèi)檔次設(shè)計(jì)

(三) 路徑實(shí)現(xiàn)手段

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合，需要衛(wèi)生部門、醫(yī)保中心、藥品供應(yīng)、信息管理平臺等多方努力，政策宣傳、繳費(fèi)報(bào)銷、支付設(shè)計(jì)、醫(yī)保管理等環(huán)節(jié)都需要各部門協(xié)調(diào)配合。為方便廣大居民查詢信息、了解制度動態(tài)，應(yīng)建立統(tǒng)一的信息管理平臺，通過互聯(lián)網(wǎng)建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理系統(tǒng)，通過系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)參保信息查詢、賬戶查詢、報(bào)銷政策查詢、定點(diǎn)醫(yī)院選擇等功能，甚至可以實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院掛號、預(yù)約、轉(zhuǎn)診等。同時，下發(fā)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保卡，或在現(xiàn)有的養(yǎng)老保險(xiǎn)卡上增加醫(yī)保功能，通過互聯(lián)網(wǎng)充分展示醫(yī)保服務(wù)的便捷。而更重要的是加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，規(guī)范服務(wù)與藥品供應(yīng)，優(yōu)先采用優(yōu)質(zhì)國產(chǎn)藥品、醫(yī)療器械及中成藥，形成藥品價格的良性競爭，為醫(yī)保整合保駕護(hù)航[5]。

表2　太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度設(shè)計(jì)

續(xù)表2

管理服務(wù)基金管理以個人為單位繳費(fèi),設(shè)立統(tǒng)籌賬戶,對門診與住院實(shí)行統(tǒng)籌。現(xiàn)收現(xiàn)付,以支定收。以年度為結(jié)算單位動態(tài)調(diào)整籌資水平與報(bào)銷比例即時結(jié)算個人支付自付部分,其余由醫(yī)保中心與醫(yī)院定期結(jié)算轉(zhuǎn)診制度分級診療,雙向轉(zhuǎn)診統(tǒng)籌層次市級

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The Route Design of the Integration of Basic Medical Insurance System for Urban and Rural Residents——AcasestudyofTaiyuan,ShanxiProvince

Lü Wei,PAN Zhongguang

(ShanxiAgriculturalUniversity,Taigu030801,China)

[Abstract]The integration of basic medical insurance for urban and rural residents is an important step to improve the equity of health insurance system in Shanxi Province. This paper,in which Taiyuan was taken as an example, and a comparison between the basic medical insurance for urban residents and the new rural cooperative medical care system from the insured payment, hospitalization reimbursement, outpatient reimbursement and management services was made, found that the separation of the two systems had resulted in serious problems such as repetitive and mistaken insurance, unfair financing and inefficient management. It then put forward the ideas for integration such as compulsory insurance,optional pay grade, narrowing financing treatment gap, and step-by-step implementation. Besides,it offered to design the path and the realizing means for the integration of basic health insurance system of urban and rural residents in Taiyuan.

[Key words]Taiyuan;basic medical insurance for urban and rural residents;integration;route

[收稿日期]2015-12-21

[作者簡介]呂維(1986-)，女，山西太原人，山西農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院教師，碩士。研究方向：社會保障。潘仲光(1984-)，男，山西太原人，山西農(nóng)業(yè)大學(xué)圖書館教師，碩士。研究方向：信息管理系統(tǒng)。

[中圖分類號]C913.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-6285(2016)03-0031-05

*山西省軟科學(xué)研究項(xiàng)目“山西省城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化研究”(2014041044-2)；山西農(nóng)業(yè)大學(xué)哲學(xué)社會科學(xué)項(xiàng)目“山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合可行性研究”(zxsk1510)之階段性成果。