徐　陽　趙凡桂△　張　浩　孫　莉　孔凡斌　任蕓蕓

(1復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科, 2病理科　上?！?00011)

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彩色多普勒超聲診斷胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床價(jià)值

徐陽1趙凡桂1△張浩2孫莉1孔凡斌1任蕓蕓1

(1復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科,2病理科上海200011)

【摘要】目的探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床價(jià)值。方法回顧性分析12例經(jīng)病理證實(shí)的胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的臨床特征和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲圖像特點(diǎn)。結(jié)果常見臨床癥狀為閉經(jīng)后繼發(fā)不規(guī)則陰道流血 (8例)、不規(guī)則陰道流血 (4例)。診斷距上次妊娠時(shí)間中位數(shù)為8個(gè)月?；颊哐?β-hCG水平中位數(shù)132 IU/L (2.01～3098 IU/L)。根據(jù)病灶位置,胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤經(jīng)陰道超聲主要分為兩種類型:第一種,4例病灶主要位于宮腔內(nèi),表現(xiàn)為不均質(zhì)實(shí)質(zhì)占位,與周邊肌層分界不清,彩色血流信號豐富2例,血流信號稀少2例;第二種,8例病灶主要位于子宮肌層內(nèi),實(shí)性為主2例,蜂窩狀4例和囊性為主2例,邊界不清,彩色多普勒血流顯像顯示病灶內(nèi)部或周邊彩色血流信號豐富7例,血流信號稀少1例。10例進(jìn)行頻譜多普勒測量者RI均值為0.49 (0.28～0.70)。結(jié)論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查結(jié)合臨床病史有助于早期診斷胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,有利于臨床及時(shí)準(zhǔn)確地制定治療方案。

【關(guān)鍵詞】胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤;彩色多普勒超聲;經(jīng)陰道超聲

胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 (placental site trophoblastic tumor,PSTT)是一種起源于胎盤種植部位的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 (gestational trophoblasticneoplasia,GTN),主要由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成。PSTT絕大多數(shù)發(fā)生于育齡期婦女,臨床罕見,占所有GTN的1%～2%[1]。因其臨床表現(xiàn)為非特異性,臨床診斷PSTT比較困難,而且PSTT的治療以手術(shù)為主[2],與其他常見的GTN (如絨毛膜癌和侵蝕性葡萄胎)有很大差異,因而PSTT的早期診斷對選擇合理的治療方法、改善患者預(yù)后具有十分重要的意義[3]。本文旨在分析復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院12例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)PSTT患者的臨床特點(diǎn)、超聲圖像特征,探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷PSTT的臨床價(jià)值。

資 料 和 方 法

資料來源2002年3月至2014年9月期間在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院手術(shù)且病理確診為PSTT的12例患者。

儀器和方法采用GE (E8、Voluson 730 expert)或Philip (HD11_XE)彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)陰道超聲探頭頻率5.0～9.0 MHz。對12例PSTT患者的臨床特征和超聲圖像特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。臨床數(shù)據(jù)為收集患者年齡、懷孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)、主要臨床癥狀、上次妊娠的類型、診斷至上次妊娠的時(shí)間、超聲檢查時(shí)的血清β-hCG水平,超聲報(bào)告、胸部平片及病理報(bào)告。囑患者排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查,清晰顯示二維超聲圖像,描述宮腔或肌層內(nèi)的囊性或?qū)嵭圆≡罴捌渑c周邊組織的關(guān)系;使用彩色多普勒血流顯像檢查病灶內(nèi)及周邊的血流信號分布情況,得出超聲診斷。

結(jié)果

一般情況及臨床特征本研究中患者年齡中位數(shù)為26歲 (22～41歲),懷孕次數(shù)中位數(shù)為1.5次 (1～7次),生產(chǎn)次數(shù)中位數(shù)為1次 (1～2次),診斷PSTT距上次妊娠時(shí)間為4～21月 (中位數(shù)8個(gè)月)。10例 (10/12)患者上次妊娠為足月妊娠,1例為人流術(shù),1例為葡萄胎。最常見的臨床癥狀是先閉經(jīng)后繼發(fā)不規(guī)則陰道流血8例 (8/12),不規(guī)則陰道流血4例 (4/12)。

11例患者血清 β-hCG水平異常,1例為正常范圍 (2.01 IU/L),中位數(shù)水平為132 IU/L (2.01～3098 IU/L)?；颊咧?例 (9/12)均低于1 000 IU/L,只有2例 (2/12)患者血清 β-hCG水平較高 (分別為3 098 IU/L和2 926 IU/L,前者疑有肺部轉(zhuǎn)移)。5例因診刮或?qū)m腔鏡未診斷PSTT作了化療,但是β-HCG下降不明顯或下降后未達(dá)到正常值;7例患者診刮或?qū)m腔鏡后診斷,術(shù)前未進(jìn)行化療。11例患者切除患病子宮,1例患者宮腔鏡切除病灶后血清β-HCG水平均降至正常。10例胸片正常,1例可疑肺部轉(zhuǎn)移病灶,1例肺部炎癥;病理報(bào)告均顯示為子宮PSTT。

超聲表現(xiàn)12例患者的子宮病灶最大徑線為1.6～8.3 cm,平均徑線3.95 cm。超聲顯示4例患者病灶主要位于宮腔內(nèi),呈不均勻的中低回聲,與周邊肌層分界不清,3例浸潤子宮肌層深度達(dá)1/2及以上,1例浸潤淺肌層,2例彩色血流信號豐富,2例血流信號稀少;8例病灶主要位于子宮肌層內(nèi),病灶均緊貼子宮內(nèi)膜或突向?qū)m腔,內(nèi)部回聲表現(xiàn)分為實(shí)性為主 (2例,圖1)、蜂窩狀 (3例,圖2)和囊性為主 (2例,圖3),較大者可以突向漿膜面,邊界不清,彩色多普勒血流顯像顯示病灶內(nèi)部或周邊彩色血流信號豐富7例,血流信號稀少1例,腫瘤囊性部位一般為血流信號所填充。10例進(jìn)行頻譜多普勒測量者RI均值為0.49 (0.28～0.7),7例血流信號豐富病例的RI均值為0.42 (0.28～0.53),其中1例在術(shù)前結(jié)合臨床病史超聲考慮為PSTT。12例患者的臨床特征和超聲具體表現(xiàn)見表1。

A heterogeneous solid mass with unclear borderlocated in the left-posterior wall of uterus,protruding to the serous surface.

圖1實(shí)性為主子宮PSTT的經(jīng)陰道超聲圖像

Fig 1Transvaginal ultrasound images ofsolid mass in the myometrium of PSTT.

A:Analveolate mass with unclear border located in the posterior wall of uterus; B:On color doppler image,the abundant doppler signals formed by blood flow were distributed throughout the tumor.

圖2蜂窩狀子宮PSTT的經(jīng)陰道超聲圖像

Fig 2Transvaginal ultrasound images of alveolatemass in the myometrium of PSTT

討論

PSTT發(fā)病率極低,臨床表現(xiàn)不典型,很難與絨毛膜癌、侵蝕性葡萄胎等其他GTN進(jìn)行鑒別診斷[4],在獲得病理結(jié)果前易漏診、誤診而采用錯(cuò)誤的治療方案。在本研究中患者均為育齡期婦女,大部分患者年齡小于35周歲。PSTT患者的孕次和產(chǎn)次沒有特征性,可以繼發(fā)于任何妊娠,繼發(fā)于足月產(chǎn)

A cystic mass with unclear border located in the posterior wall of uterus.

圖3囊性為主子宮PSTT的經(jīng)陰道超聲圖像

Fig 3Transvaginal ultrasound images of cystic mass in the myometrium of PSTT

最為常見,這與其他GTN主要繼發(fā)于葡萄胎是不同的[4]。PSTT診斷距上次妊娠的時(shí)間間隔多變,可以是數(shù)月或數(shù)年,這與以往報(bào)道相似[3,5]。在本研究中所有患者均在2年內(nèi)診斷。本研究的12例患者中大部分表現(xiàn)為閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血,而僅表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)少見,這與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-7]。因?yàn)镻STT由新生的中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成,只能分泌少量β-hCG,一般來說這些患者β-hCG水平較侵襲性葡萄胎或絨癌低,本研究中有9例患者血清β-hCG持續(xù)性小于1 000 IU/L,1例正常,2例較高。β-HCG正常或較高雖然少見,但是也有文獻(xiàn)報(bào)道[5,8],這往往增加了與侵襲性葡萄胎或絨癌鑒別診斷的難度。病灶位于宮腔內(nèi)的通過診刮或?qū)m腔鏡手術(shù)經(jīng)病理診斷,若所取組織中沒有中間型滋養(yǎng)細(xì)胞則需要多次診刮。病灶主要位于肌層內(nèi)者診刮或?qū)m腔鏡取材受限,往往無法及時(shí)準(zhǔn)確地診斷PSTT。本報(bào)道中有1次或多次診刮未獲病灶組織,改為宮腔鏡檢查才明確診斷;也有診刮或?qū)m腔鏡檢查未能明確診斷,被誤診為侵襲性葡萄胎或絨癌行多次甲氨蝶呤或者EMO-CO聯(lián)合化療,β-hCG下降不明顯或者下降后仍然高于正常值者,結(jié)合超聲檢查才考慮PSTT[7]。

雖然在本研究中只有1例在術(shù)前超聲診斷為PSTT,其他11例均診斷為妊娠相關(guān)疾病,但是我們認(rèn)為充分認(rèn)識PSTT的超聲特點(diǎn)再結(jié)合臨床病史將有助于PSTT的診斷。我們根據(jù)病變的部位將PSTT主要分為兩種類型:病灶主要位于宮腔內(nèi)者和肌層內(nèi)者。對于病灶位于宮腔內(nèi)者,可見宮腔內(nèi)不均勻回聲實(shí)質(zhì)占位,邊界不清,與周邊肌層分界不清,浸潤子宮肌層深度達(dá)1/2及以上,彩色血流信號豐富或稀少。由于其位于宮腔內(nèi),可以通過診刮或?qū)m腔鏡檢查進(jìn)行病理確診,而使誤診、漏診率降低。需要進(jìn)行鑒別診斷的宮腔占位包括宮腔息肉、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜病變,宮腔妊娠物殘留及其他妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。宮腔息肉主要表現(xiàn)為邊界清晰的中高回聲區(qū);黏膜下肌瘤呈邊界清晰的低回聲區(qū);子宮內(nèi)膜病變邊界可以不清,內(nèi)部回聲不均,但是這3種病變患者β-hCG均為陰性,較易排除。而宮腔妊娠物殘留者血清β-hCG水平較低,有時(shí)難以與PSTT相鑒別,但是一般情況下其與子宮肌層分界尚清或者浸潤肌層較淺[9]。其他位于宮腔內(nèi)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的回聲一般呈囊性,而且β-hCG水平較高。以上疾病均可以通過診刮或?qū)m腔鏡檢查后的病理結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷。

表1　12例PSTT患者臨床特點(diǎn)、超聲特征及病理

病灶主要位于子宮肌層的PSTT由于術(shù)前難以取得病灶組織而無法明確診斷,若結(jié)合臨床病史、血清β-HCG水平和超聲檢查,基本可以排除非妊娠相關(guān)的子宮肌層占位;而與絨毛膜癌、侵蝕性葡萄胎則較難進(jìn)行鑒別診斷。當(dāng)肌層內(nèi)病灶以實(shí)性為主,血流信號較少合并低水平的血清β-HCG時(shí),超聲可以診斷PSTT;若肌層內(nèi)為蜂窩狀、囊性病灶合并豐富的血流信號,超聲則無法與其他GTN鑒別診斷[10],需要結(jié)合病史進(jìn)行鑒別診斷。PSTT一般有較低水平的血清β-HCG,化療后血清β-HCG水平下降不明顯或下降后無法達(dá)到正常值,同時(shí)超聲隨訪肌層病灶不縮小;而侵蝕性葡萄胎和絨癌則相反[11]。另外本研究中10例PSTT患者病灶的血流阻力指數(shù)較低,其中血流信號豐富者RI值更低,這與其他GTN沒有區(qū)別[12]。

綜上所述,PSTT主要繼發(fā)于足月產(chǎn),一般距上次妊娠時(shí)間2年內(nèi),大部分患者表現(xiàn)為閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血,血清β-HCG水平較低。我們根據(jù)病變的部位將PSTT主要分為兩大類:病灶主要位于宮腔的PSTT和位于子宮肌層內(nèi)的PSTT。前者超聲發(fā)現(xiàn)宮腔占位,且病變浸潤子宮肌層達(dá)1/2及以上,血流信號可豐富或稀少,診刮或?qū)m腔鏡檢查可以明確診斷;而病灶主要位于子宮肌層內(nèi)的PSTT分為實(shí)性為主、蜂窩狀和囊性為主3種,實(shí)性為主占位較有特征,后兩者較難與其他GTN鑒別診斷,均需要結(jié)合臨床特點(diǎn)。因此經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查結(jié)合臨床病史有助于早期診斷PSTT,有利于臨床及時(shí)正確地制定治療方案。

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The clinical value of color Doppler ultrasonography in diagnosis of placental site trophoblastic tumor

XU Yang1,ZHAO Fan-gui1△,ZHANG Hao2,SUN Li1,KONG Fan-bin1,REN Yun-yun1

(1DepartmentofUltrasound,2DepartmentofPathology,ObstetricsandGynecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai200011,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical value of transvaginal color Doppler ultrasonography in diagnosis of placental site trophoblastic tumor (PSTT).MethodsThe clinical features and findings on transvaginal sonography (TVS) of PSTT proved by operation and pathology were investigated retrospectively in 12 cases.ResultsThe most frequent symptoms associated with PSTT were abnormal vaginal bleeding with varying periods of amenorrhea,presented in 8 cases,and abnormal vaginal bleeding,presented in 4 cases.The interval from antecedent pregnancy to diagnosis was 4-21 (median,8) months.The serum level of beta-human chorionic gonadotropin (β-hCG) at the time of ultrasound examination was generally low,with a median of 132 IU/L (range,2.01-3 098 IU/L).Sonographic presentation of PSTT was classified into two types according to the site of the lesions with poorly defined margins observed on TVS:Type I,heterogeneous solid mass with unclear border in the uterine cavity (4 cases),with minimal (2 cases) to a high degree (2 cases) of Doppler signals from blood flow;type II,heterogeneous solid (2 cases),alveolate (4 cases) or cystic mass (2 cases) with unclear border in the myometrium,with minimal (1 case) to a high degree (7 cases) of Doppler signals from blood flow.Doppler waveform analysis of vessels within the PSTT of 10 cases typically demonstrated low impedance.The mean resistance index was 0.49 (range,0.28-0.7).ConclusionsCombined with clinical features,the findings described on sonographic examination could be helpful in early detection of PSTT and could contribute to making clinical decision timely and accurately.

【Key words】placental site trophoblastic tumor;color Doppler ultrasonography;transvaginal sonography

【中圖分類號】R 737.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.01.011

(收稿日期:2015-01-15;編輯:沈玲)

△Corresponding authorE-mail:corneazhao@163.com