向建軍

(湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院肺病糖尿病科，湖北　恩施　445000)

中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床療效觀察

向建軍

(湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院肺病糖尿病科，湖北恩施445000)

【摘要】目的探討中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的臨床療效。方法將120例DPN患者隨機(jī)分為2組。2組患者均首先使用降糖藥控制血糖在正常范圍內(nèi)。對照組60例采用甲鈷胺注射液聯(lián)合前列地爾注射液治療，治療組60例在對照組治療基礎(chǔ)上加用中藥方劑通絡(luò)糖康方治療。2組均15 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。比較2組臨床療效及2組治療前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)。結(jié)果治療組總有效率95.0%，對照組總有效率81.7%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組患者治療后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV及SNCV均得到明顯改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組提高更為明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在治療過程中，對照組和治療組并未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，未見明顯的肝、腎功能損害。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療DPN療效可靠、安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】糖尿病神經(jīng)病變；中西醫(yī)結(jié)合療法

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，其發(fā)病率達(dá)47%～91%[1]。DPN可累及感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)，臨床上以感覺神經(jīng)最為常見[2]，常表現(xiàn)為四肢疼痛、麻木、感覺異常和腱反射減弱等。該病起病隱匿，病機(jī)復(fù)雜，預(yù)后不良，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]，目前尚無根治的方法，主要是在控制血糖的基礎(chǔ)上采取緩解臨床癥狀的對癥治療。2010-05—2013-04，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療DPN 60例，并與單純西醫(yī)治療60例對照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診為2型糖尿病。DPN西醫(yī)診斷參考文獻(xiàn)[5]，所有病例均符合：①明確的糖尿病病史。②具備周圍神經(jīng)病變的癥狀及體征，包括麻木、疼痛、蟻?zhàn)吒?、燒灼感、發(fā)涼等。③以下5項(xiàng)檢查中有2項(xiàng)及以上：溫度覺異常；尼龍絲檢查時(shí)足部感覺減退或消失；振動(dòng)覺異常；踝反射消失；異常肌電圖，檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度減退或消失，神經(jīng)電生理檢查下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)<45 m/s，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)<40 m/s。DPN中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[6-7]，辨證為氣虛血瘀證。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變或其他原因所致的周圍神經(jīng)病變等； 合并心、腦、肺、肝、腎以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；腫瘤、結(jié)締組織疾病、精神病患者；妊娠及哺乳期婦女；治療依從性差者。1.2一般資料全部120例均我科門診DPN患者，隨機(jī)分為2組。治療組60例，男33例，女27例；年齡23～77歲，平均(56.8±8.9)歲；2型糖尿病病程平均(11.2±5.1)年，DPN病程平均(6.2±3.6)年；空腹血糖(FPG)平均(9.8±2.7) mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)平均(12.7±2.8) mmol/L；糖化血紅蛋白(HbA1c)平均(8.3±1.7)%，體質(zhì)量指數(shù)(BMI )平均(25.2±1.9)。對照組60例，男31例，女29例；年齡25～78歲，平均(55.9±8.1)歲；2型糖尿病病程平均(9.8±5.2)年，DPN病程平均(5.3±3.1)年；FPG平均(9.3±2.1) mmol/L，2 hPG平均(13.2±3.2) mmol/L；HbA1c平均(8.7±1.5)%，BMI平均(24.8±1.7)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。1.3治療方法對2組患者均進(jìn)行心理和健康教育、運(yùn)動(dòng)及飲食控制，采用胰島素控制血糖，使3.9 mmol/L

1.3.1對照組予甲鈷胺注射液(彌可保，日本衛(wèi)材株式會(huì)社，國藥準(zhǔn)字J20040024)0.5 mg，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注，并根據(jù)患者對甲鈷胺的耐受情況調(diào)整滴速；前列地爾注射液(凱時(shí)，北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980023)10 μg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每日1次。

1.3.2治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用通絡(luò)糖康方。藥物組成：黃芪30 g，赤芍藥25 g，桃仁12 g，紅花9 g，白芍藥25 g，川牛膝15 g，川芎15 g，丹參15 g，鬼箭羽15 g，桂枝15 g，地龍15 g，當(dāng)歸12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3療程2組均15 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4觀察指標(biāo)比較2組治療前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)MNCV和SNCV(采用丹麥DISA2000型肌電圖測定)。進(jìn)行血、尿常規(guī)以及肝功能檢查，記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)[7]擬定。顯效：肢體麻、涼、痛、痠等癥狀、體征明顯改善，自覺癥狀消失，腱反射正常，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV及SNCV)均較治療前增加5 m/s以上或恢復(fù)正常，證候積分減少≥70%；有效：肢體麻、涼、痛、痠等癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，自覺癥狀明顯減輕，腱反射基本正常，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV及SNCV)均較治療前稍有增加，證候積分減少≥30%；無效：肢體麻、涼、痛、痠等癥狀、體征無明顯改善，自覺癥狀、腱反射及肌電圖無改變，證候積分減少<30%。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較治療組60例，顯效35例，有效22例，無效3例，總有效率95.0%；對照組60例，顯效29例，有效20例，無效11例，總有效率81.7%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.22組治療前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)MNCV及SNCV比較見表1。

治療組(n=60)治療前治療后對照組(n=60)治療前治療后MNCV正中神經(jīng)43.72±3.2147.55±3.81*△42.85±3.4649.78±3.29*腓總神經(jīng)36.11±3.1440.36±3.27*△35.29±4.5746.67±2.78*SNCV正中神經(jīng)36.82±3.1741.95±3.25*△37.64±2.9645.17±3.38*腓總神經(jīng)34.27±3.3439.62±3.21*△33.72±3.1542.72±2.87*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見， 2組治療后正中神經(jīng)MNCV、SNCV及腓總神經(jīng)MNCV、SNCV均較本組治療前明顯提高，且治療組高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3不良反應(yīng)治療過程中，治療組有2例患者出現(xiàn)食欲不振，2例排尿困難，1例頭暈，1例下肢皮膚輕微瘙癢；對照組有3例患者出現(xiàn)口干、食欲不振，2例視覺模糊。2組患者均未出現(xiàn)前列地爾易導(dǎo)致的靜脈炎，上述癥狀均未給予治療干預(yù)而自行緩解。2組患者均未見其他不良反應(yīng)，未見明顯肝、腎功能損害。

3討論

糖尿病是一種慢性疾病，其發(fā)病機(jī)制為胰島素分泌缺乏和胰島素抵抗，其病理基礎(chǔ)是糖代謝紊亂及脂代謝紊亂，DPN是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一。糖尿病患者微血管基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和增生，致使管壁增厚，管腔狹窄，血流速度降低導(dǎo)致，神經(jīng)纖維低灌注和低氧。神經(jīng)缺血是DPN損害的主要因素，而高血糖引起的神經(jīng)組織非酶促作用以及代謝紊亂增加交感神經(jīng)張力，阻礙了血管活性因子的產(chǎn)生，同時(shí)紅細(xì)胞變形能力減退，紅細(xì)胞聚集增強(qiáng)，血黏度增高，血流緩慢，進(jìn)一步加重神經(jīng)缺血、低氧，導(dǎo)致神經(jīng)血流減少，加重了神經(jīng)損害[8-9]。臨床上以感覺神經(jīng)受累較早出現(xiàn)。此外，2型糖尿病患者由于需要控制飲食，而且消耗增多和利用障礙，使維生素特別是能夠營養(yǎng)神經(jīng)的維生素B族攝入量減少，導(dǎo)致其嚴(yán)重缺乏，在一定程度上誘發(fā)神經(jīng)病變的發(fā)生。甲鈷胺是維生素B12的衍生物，可通過甲基轉(zhuǎn)化反應(yīng)促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的新陳代謝，從而修復(fù)受損的神經(jīng)組織，促進(jìn)髓鞘形成和軸突再生，治療DNP有效，但僅用甲鈷胺不能改善神經(jīng)組織的缺血缺氧狀態(tài)[10]。前列地爾又稱前腺列素E1(PGE1)，為血管活性藥物，通過擴(kuò)張血管，降低生理拮抗劑血栓素A2(TXA2)釋放誘導(dǎo)的血管收縮及痙攣，從而增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，抑制血小板及紅細(xì)胞聚集，降低血液黏度，減輕高凝狀態(tài)，改善血流動(dòng)力[11]。前列地爾是將PGE1封入脂微球粒子中，可使體內(nèi)PGE1不易失活，肺部失活率明顯降低，作用持續(xù)時(shí)間長。而且脂微球載體具有定向性和靶向性，通過體內(nèi)吞噬細(xì)胞等作用可以釋放PGE1，使PGE1聚集于病灶和病變血管處，改善其微循環(huán)。這種新型制劑的使用量為傳統(tǒng)劑型的1/10，但療效相當(dāng)。且脂質(zhì)體的乳化作用大大減少了PGE1對血管的刺激，可直接靜脈推注，使用方便[12]。

DPN屬中醫(yī)學(xué)“痿證”“痹證”范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)為瘀血阻滯，絡(luò)脈不通。多因消渴日久，正氣虧虛，無力運(yùn)行氣血精微物質(zhì)到達(dá)四末，血行不暢，形成瘀血，阻滯絡(luò)脈，進(jìn)而加重病情。陰陽、氣血、臟腑受損是謂本虛，痰瘀阻絡(luò)、脈絡(luò)失養(yǎng)是謂標(biāo)實(shí)。氣陰兩虛貫穿始終，瘀阻血絡(luò)是病理基礎(chǔ)，尚可兼夾燥熱、濕熱、寒濕、痰濁等病理因素[13-14]。治宜益氣活血，通絡(luò)止痛。通絡(luò)糖康方以黃芪為補(bǔ)氣之要藥，補(bǔ)氣固本，甘溫益氣，氣旺血行；丹參活血化瘀，通經(jīng)止痛；桂枝溫經(jīng)通痹，當(dāng)歸活血通絡(luò)，二者相伍加強(qiáng)通絡(luò)化瘀之功；赤芍藥和白芍藥活血通痹，養(yǎng)血和營祛瘀；桃仁、川芎、紅花配伍可補(bǔ)血活血；鬼箭羽、地龍、川牛膝可助活血化瘀，通絡(luò)止痛；甘草調(diào)和諸藥。全方諸藥合用，使氣旺、血行、絡(luò)通。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪多糖可從多方面刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)[15]，可以增加神經(jīng)因子表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)血管新生，從而促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)；黃芪甲苷能促進(jìn)前脂肪細(xì)胞分化，改善胰島素抵抗，減少晚期糖基化終產(chǎn)物的積累，抑制DPN的有髓鞘和脫髓鞘神經(jīng)功能減退，可通過局部促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)以及整體降低血糖來改善DPN[16]。 丹參可改善微循環(huán)，擴(kuò)張外周血管，改善血液流變性，清除白細(xì)胞黏附，保護(hù)組織中超氧化物歧化酶活性；丹參葉水提取液可以降低糖尿病大鼠的血糖水平，同時(shí)糾正脂代謝紊亂；丹參酮具有抑制細(xì)胞脂質(zhì)過氧化且穩(wěn)定細(xì)胞膜等功能，可顯著提高糖尿病神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)的能力[17]；當(dāng)歸可減輕缺氧時(shí)神經(jīng)元的變性，并在激活血管內(nèi)皮生長因子mRNA中有一定的調(diào)控作用，提示當(dāng)歸在保護(hù)損傷神經(jīng)及促進(jìn)神經(jīng)再生方面具有重要作用[18]。

本研究結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療DPN總有效率優(yōu)于單純西藥治療，且神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善更加明顯(P<0.05)，并未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說明安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical observation of combined therapy of Chinese and western medicine on the treatment of diabetic peripheral neuropathy

XIANGJianjun.

DepartmentofPulmonaryDiseaseandDiabetes,NationalHospitalofEnshiTujiaandMiaoAutonomousPrefectureinHubeiProvince,Hubei,Enshi445000

【Abstract】ObjectiveTo observe the curative effect of combined therapy of Chinese and western medicine on the treatment of diabetic peripheral neuropathy (DPN). Methods120 subjects with DPN were randomly divided into two groups. All subjects kept their blood glucose levels within a safe range through hypoglycemic drugs. 60 subjects in control group were treated by mecobalamine injection and alprostadil injection. 60 subjects in treatment group were treated by Tongluo-tangkang formula on the basis of control group treatment. The course was 15 d in two courses. The curative effect and the motor and sensory nerve conduction velocity (MNCV, SNCV) of the median and common peroneal nerves before and after treatment were observed and compared between two groups. ResultsThe total effective rate in treatment group (95.0%) was superior to that in control group (81.7%,P<0.05). The MNCV and SNCV of the median and common peroneal nerves after treatment were significantly improved in two groups, with statistical differences (P<0.05), and the improvement in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). There were no serious adverse event and significant liver and kidney damages during treatment. ConclusionCombined therapy of Chinese and western medicine has reliable effect on DPN,with high saftey,worthy of clinical application.

【Key words】Diabetic peripheral neuropathy; Combined therapy of Chinese and western medicine

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.022

作者簡介：向建軍(1971—)，男，主任醫(yī)師，學(xué)士。從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床診療工作。

【中圖分類號】R587.250.58

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)03-0394-04