丁　瀟

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院康復(fù)科，北京　101300)

中藥熱敷聯(lián)合康復(fù)治療中風(fēng)后偏癱上肢痙攣療效觀察及分析

丁瀟

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院康復(fù)科，北京101300)

【摘要】目的觀察中藥熱敷聯(lián)合康復(fù)治療對(duì)中風(fēng)后偏癱上肢痙攣的療效。方法將109中風(fēng)后偏癱上肢痙攣患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組50例進(jìn)行單純康復(fù)治療，治療組59例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加中藥熱敷。2組均4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。比較2組治療前后改良Ashworth分級(jí)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍(PROM)情況，并比較2組臨床療效。結(jié)果治療組總有效率93.2%，對(duì)照組總有效率72.3%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后改良Ashworth評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，PROM檢查輕、中度痙攣高于本組治療前(P<0.05)，且2組組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論中藥熱敷聯(lián)合康復(fù)治療中風(fēng)后偏癱上肢痙攣療效確切。

【關(guān)鍵詞】偏癱；中風(fēng)后遺癥；肌痙攣狀態(tài)；康復(fù)；熱敷

卒中是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，致殘率和致死率較高，屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇。近年來(lái)，隨著中風(fēng)死亡率的降低，其致殘率明顯上升，其中偏癱是最常見(jiàn)的后遺癥[1]。大部分偏癱患者存在不同程度的上肢痙攣，表現(xiàn)為患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后或旋前，腕關(guān)節(jié)屈曲尺偏，掌指關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收，拇指屈曲內(nèi)收。偏癱的上肢痙攣模式導(dǎo)致患者不能隨意控制患肢完成日常生活運(yùn)動(dòng)。為改善患者上肢功能，提高生存質(zhì)量，本研究采用中藥熱敷聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)偏癱后上肢痙攣59例，并與單純康復(fù)訓(xùn)練治療50例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②患者均為首次卒中發(fā)作，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗死或腦出血；③臨床上均有上肢屈曲痙攣，表現(xiàn)為上肢肌張力明顯增高，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)的大部分范圍均有阻力增加，改良Ashworth評(píng)分≥Ⅱ級(jí)，手法快速關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍(PROM)[3]痙攣檢查評(píng)定為中度及以上者；④年齡在35～75歲之間；⑤生命體征穩(wěn)定，病情停止進(jìn)展>48 h；⑥神志清醒，可配合檢查和治療。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有中、重度認(rèn)知和智能障礙、失語(yǔ)，不能進(jìn)行康復(fù)評(píng)定及治療者；②并發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者；③非卒中(如腦外傷、腦腫瘤、腦炎及神經(jīng)肌肉疾病等)所致的上肢屈曲痙攣者；④各種其他疾病造成的肌肉、肌腱等軟組織變性、肌纖維增生造成的關(guān)節(jié)攣縮者。

1.2一般資料選取2013-07—2014-04北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院康復(fù)科收治的中風(fēng)后偏癱上肢痙攣?zhàn)≡夯颊?09例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組59例，男33例，女26例；年齡37～73歲，平均(57.24±8.16)歲；病程10～95 d，平均(33.4±13.6)d；其中腦出血15例，腦梗死44例；左側(cè)偏癱26例，右側(cè)偏癱33例。對(duì)照組50例，男28例，女22例；年齡42～74歲，平均(56.87±9.01)歲；病程13～100 d，平均(35.6±10.7)d；其中腦出血12例，腦梗死38例；左側(cè)偏癱23例，右側(cè)偏癱27例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法2組均在生命體征平穩(wěn)、病情平穩(wěn)48 h后開(kāi)始接受治療。

1.3.1對(duì)照組根據(jù)病情，腦出血者給予止血、控制血壓、降低顱內(nèi)壓等基礎(chǔ)治療，腦梗死者給予改善低灌注、溶栓、抗栓等治療，并根據(jù)情況給予促進(jìn)腦代謝及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等內(nèi)科基礎(chǔ)治療[4]。在生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定48 h后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。主要包括良肢位擺放、床上被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、移乘轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、行走訓(xùn)練，主要運(yùn)用Bobath技術(shù)[5]和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法[6]等。每日給予患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、翻身練習(xí)、搭橋練習(xí)。針對(duì)患者上肢痙攣進(jìn)行手法治療、手功能訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練等對(duì)抗痙攣，被動(dòng)牽拉盡可能達(dá)到最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，在終末端稍維持?jǐn)?shù)秒以對(duì)抗痙攣[7]。依據(jù)患者功能恢復(fù)特點(diǎn)，循序漸進(jìn)地實(shí)施康復(fù)治療。每次40 min，每日1次。

1.3.2治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予中藥熱敷治療。熱敷藥物組成：制川烏頭、制草烏頭、雞血藤、透骨草、川芎、蘇木、伸筋草、紅花、桂枝、生麻黃、桑枝、油松節(jié)、當(dāng)歸、花椒各10 g。按量稱(chēng)取各藥物、混合，水煎取汁500 mL, 加入40.0 ℃溫水至3 000 mL,倒入普通水盆中，采用抗痙攣體位進(jìn)行熱敷。方法：將水盆放置在約80 cm高的桌上，患者呈側(cè)位站立于水盆旁，將患手置入藥液中，液面高于腕關(guān)節(jié)5～10 cm，浸泡時(shí)保持指間關(guān)節(jié)展、腕關(guān)節(jié)背伸90 °，肘關(guān)節(jié)伸直?？捎媒?cè)手輔助伸直肘關(guān)節(jié)，并將部分重心向患側(cè)傾斜，以保持患手處于抗痙攣體位。每次30 min，每日1次，4周為1個(gè)療程。中藥熱敷可在家中完成，需家屬全程幫助并保護(hù)。

1.3.3療程2組均4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1改良Ashworth分級(jí)采用改良Ashworth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上肢肌張力評(píng)級(jí)，分為5級(jí)[8]。0級(jí)：無(wú)肌張力升高，計(jì)0分；Ⅰ級(jí)：肌張力輕度升高，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)在ROM之末出現(xiàn)突然卡住，然后釋放或出現(xiàn)最小阻力，計(jì)2分；Ⅱ級(jí)：肌張力明顯升高，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)通過(guò)ROM的大部分范圍均有阻力增加，但受累部分仍易活動(dòng)，計(jì)4分: Ⅲ級(jí)：肌張力顯著增高，被動(dòng)活動(dòng)困難，計(jì)6分；Ⅳ級(jí)：受累部分僵硬于屈曲或伸展位，計(jì)8分。

1.4.2PROM痙攣檢查[3]由治療師對(duì)患者進(jìn)行PROM檢查，根據(jù)阻力來(lái)判斷痙攣程度。輕度：在PROM的后1/4，即接近肌肉最長(zhǎng)位置時(shí)出現(xiàn)阻力；中度：在PROM的1/2時(shí)出現(xiàn)阻力；重度：在PROM開(kāi)始的1/4，即肌肉最短的位置時(shí)已出現(xiàn)阻力，使PROM難以完成。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)改良Ashworth評(píng)分結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)定。改良Ashworth減分率≥75%為痊愈；50%～74%為顯著進(jìn)步；25%～49%為進(jìn)步；<25%為無(wú)效[8]。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1　2組臨床療效比較　例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.22組治療前后改良Ashworth評(píng)分比較見(jiàn)表2。

組 別n治療前治療后治療組594.86±1.511.72±0.83*△對(duì)照組504.72±1.472.66±1.38*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，2組治療后改良Ashworth評(píng)分均較本組治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.32組治療前后PROM比較見(jiàn)表3。

表3　2組治療前后PROM比較　例

表3經(jīng)秩和檢驗(yàn)顯示，2組治療后PROM輕、中度痙攣患者例數(shù)均明顯高于本組治療前，且治療組高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

上肢痙攣嚴(yán)重影響到中風(fēng)患者的生活質(zhì)量。由于選擇性運(yùn)動(dòng)控制的喪失，患者吃飯、穿衣、修飾等日常生活活動(dòng)不能完成。雖然早期藥物治療可控制病情，但痙攣仍不能很好改善，成為治療中的難點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓時(shí)，脊髓內(nèi)興奮向鄰近節(jié)段擴(kuò)散(正常人這種擴(kuò)散傾向受到皮質(zhì)的抑制)。當(dāng)這種抑制解除后，其興奮擴(kuò)散特別強(qiáng)烈，從而表現(xiàn)出癱瘓肌肉額外的反射性收縮，從而引起痙攣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)處理痙攣的常用方式為：消除有害刺激，口服藥物，鞘內(nèi)注射巴氯芬，注射苯酚及外科治療，但副作用較大，增加了患者痛苦。有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練可以打破這種痙攣運(yùn)動(dòng)模式，通過(guò)手法輕柔按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及重點(diǎn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕和手指伸展，及持續(xù)牽伸誘導(dǎo)出上肢出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，可以有效避免肢體痙攣，對(duì)患者預(yù)后具有積極作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，偏癱后肢體痙攣屬于中風(fēng)、風(fēng)痱、偏枯等[9]范疇。中風(fēng)后偏癱肢體由于氣血不暢，津液不能輸布而產(chǎn)生瘀濁，瘀滯則腫；有形之邪阻于脈絡(luò)，不通則痛。氣血瘀滯，脈絡(luò)閉阻，寒濕易附關(guān)節(jié)，致氣血運(yùn)行不暢加劇，氣血難達(dá)四末，筋脈肌肉失養(yǎng)，故出現(xiàn)偏癱側(cè)肩、肘、腕疼痛、腫脹，活動(dòng)受限，皮膚潮濕、發(fā)涼、紫黯等癥狀。瘀阻日久，氣血津液不能濡養(yǎng)肢體關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)肢體痿軟、關(guān)節(jié)攣縮。從發(fā)病時(shí)間來(lái)看，上肢痙攣大多發(fā)生于中風(fēng)后1～3個(gè)月期間，此時(shí)患者多已處于恢復(fù)期，急性期的“風(fēng)”“火”“毒”“熱”諸邪已逐漸平息，而氣虛未補(bǔ)，瘀血、痰濁未去，且更加突出。因此，補(bǔ)氣活血、化痰通絡(luò)是治療中風(fēng)恢復(fù)期的關(guān)鍵，并應(yīng)當(dāng)根據(jù)“不通則痛”，“通則不痛”的治療原則，加用通絡(luò)止痛藥。本研究中藥熱敷方中制川烏頭、制草烏頭為辛溫大熱之品，溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，助陽(yáng)化濁，消腫開(kāi)痰，為君藥。川芎上達(dá)巔頂，下至血海，行氣活血，走而不守，為臣藥，與君藥配伍，溫經(jīng)活血。桂枝、桑枝共為佐藥，其中桑枝祛風(fēng)通絡(luò)，尤善上肢；桂枝養(yǎng)血和血，助君臣行氣消腫，溫中止痛；紅花養(yǎng)血活血；透骨草舒筋活絡(luò)；麻黃溫經(jīng)通脈；油松節(jié)行血祛瘀；花椒溫中散寒除濕；當(dāng)歸甘辛性溫，補(bǔ)血和血止痛；雞血藤活血祛瘀；伸筋草祛濕通絡(luò)；蘇木消腫止痛。諸藥配伍，共奏益氣祛瘀、活血通經(jīng)、消腫止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻黃、桂枝具有緩解痙攣的作用[10]；伸筋草[10]提取物伸筋草醇具有明顯鎮(zhèn)痛作用；蘇木精[10]可抑制血小板聚集；川烏頭、草烏頭[10]有明顯抗炎、鎮(zhèn)痛及局部麻醉作用，治療關(guān)節(jié)疼痛不可屈伸者。

由于口服藥物不易直達(dá)患處，所以使用活血化瘀通絡(luò)之中藥熱敷，直接作用于局部，使藥物功效與溫?zé)嵝?yīng)協(xié)同作用而達(dá)到治療目的。首先，熱敷可使藥力通過(guò)皮膚直達(dá)患處，從而溫經(jīng)通絡(luò)，通暢氣血，消除腫脹[9]；其次，中藥熱敷的溫?zé)岽碳つ芑钴S單核—吞噬細(xì)胞功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，從而達(dá)到抗炎、消腫、解痙、鎮(zhèn)痛的目的；再次溫?zé)嵝?yīng)可以降低患處周?chē)窠?jīng)的興奮性，松弛肌肉筋膜，改善局部肌痙攣及全身功能，消除水腫；最后溫?zé)崾咕植繙囟壬?，微小血管擴(kuò)張，血流加速，改善局部血液循環(huán)，減少炎性物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的堆積，從而緩解疼痛，加快康復(fù)[11]。

本研究結(jié)果顯示，采用康復(fù)治療能夠有效緩解痙攣,促進(jìn)由于痙攣而導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)。加用中藥熱敷能夠更好地改善肢體末梢的血液供應(yīng)，擴(kuò)張微血管，改善血管和神經(jīng)功能以對(duì)抗痙攣，提高患者日常生活能力和生存質(zhì)量，二者聯(lián)合治療中風(fēng)后偏癱患者上肢痙攣的療效明顯優(yōu)于單一的康復(fù)訓(xùn)練, 值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.012

作者簡(jiǎn)介：丁瀟(1984—)，女，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：腦血管病的康復(fù)評(píng)定與治療。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.3；R442.6；R493.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)03-0367-04

(收稿日期：2014-07-04)