劉志永，李榮江，丁翠青，姚長(zhǎng)青，嚴(yán)香菊，王忠義

(1.哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院麻醉科，河北 衡水 053000；2.衡水衛(wèi)生學(xué)校解剖學(xué)教研室，河北 衡水 053000；3.哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院疼痛科，河北 衡水 053000)

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·論 著·

不同定位方法在氣胸患者雙腔管定位中的效果比較

劉志永1，李榮江2，丁翠青3，姚長(zhǎng)青1，嚴(yán)香菊3，王忠義1

(1.哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院麻醉科，河北 衡水 053000；2.衡水衛(wèi)生學(xué)校解剖學(xué)教研室，河北 衡水 053000；3.哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院疼痛科，河北 衡水 053000)

目的比較3種定位方法在氣胸患者雙腔支氣管導(dǎo)管(double-lumen endotracheal tube,DLT)定位中的應(yīng)用效果。方法選擇需行左側(cè)DLT插管的氣胸手術(shù)患者152例，隨機(jī)分為支氣管氣囊測(cè)壓法(position by bronchial cuff pressure， PP)組、傳統(tǒng)聽(tīng)診法(position by stethoscopy， PS)組和纖維支氣管鏡定位法(position by fiber optic bronchoscopy， PF)組，分別使用PP法、PS法和PF法對(duì)DLT進(jìn)行定位。另選擇非氣胸胸科手術(shù)患者48例為非氣胸(non pneumothorax， NP)組，使用傳統(tǒng)聽(tīng)診法定位。比較各組位置準(zhǔn)確率、定位耗時(shí)和插管并發(fā)癥。結(jié)果PP組位置準(zhǔn)確率高于PS組，PF組位置準(zhǔn)確率高于PS組和NP組(P<0.05)。PS組、PF組和NP組定位耗時(shí)長(zhǎng)于PP組，PS組和PF組定位耗時(shí)長(zhǎng)于NP組(P<0.05)。4組氣管隆突和支氣管黏膜損傷、術(shù)后聲嘶、咽痛等并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論氣胸可能會(huì)降低PS法的定位成功率并增加定位耗時(shí)，左支氣管PP法比PF法或PS法更具有臨床實(shí)用性。

氣胸；插管法,氣管內(nèi)；定位標(biāo)記

氣胸是胸外科較為常見(jiàn)的手術(shù)病種，其手術(shù)比例逐年增高。雙腔支氣管導(dǎo)管(double-lumen endotracheal tube,DLT)是氣胸手術(shù)常用的氣道工具，其在肺隔離、單肺通氣方面存在較大優(yōu)勢(shì)，而其定位技術(shù)是實(shí)現(xiàn)其功能的重要環(huán)節(jié)，但常用方法存在耗時(shí)較多、準(zhǔn)確率欠佳等不足。氣胸患者多存在功能殘氣量降低或肺功能受損，因而氧儲(chǔ)備和缺氧耐受性較差，故對(duì)DLT插管及定位耗時(shí)較其他患者更為嚴(yán)格。本研究旨在探索更為適合氣胸患者的DLT定位方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月—2014年7月在哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院行手術(shù)治療的氣胸患者152例。隨機(jī)分為支氣管氣囊測(cè)壓法(position by bronchial cuff pressure， PP)組52例，男性35例，女性17例，年齡16～69歲，平均(50.85±16.88)歲，BMI 22.12±2.01；導(dǎo)管型號(hào)39 Fr 6例，37 Fr 37例，35 Fr 9例；使用左側(cè)PP法對(duì)DLT進(jìn)行定位。傳統(tǒng)聽(tīng)診法(position by stethoscopy， PS)組50例，男性33例，女性17例，年齡19～70歲，平均(51.34±16.59)歲，BMI 22.30±2.47，導(dǎo)管型號(hào)39 Fr 10例，37 Fr 33例，35 Fr 7例；使用PS法對(duì)DLT進(jìn)行定位。纖維支氣管鏡定位法(position by fiber optic bronchoscopy，PF)組50例，男性35例，女性15例，年齡18～69歲，平均(50.66±15.36)歲，BMI 22.09±2.25，導(dǎo)管型號(hào)39 Fr 11例，37 Fr 32例，35 Fr 7例；使用纖維支氣管鏡(fiber optic bronchoscopy，F(xiàn)OB)對(duì)DLT進(jìn)行定位。另選擇同期非氣胸胸科手術(shù)患者為非氣胸(non pneumothorax，NP)組48例，男性36例，女性12例，年齡17～69歲，平均(51.00±16.37)歲，BMI 21.48±2.65；導(dǎo)管型號(hào)39 Fr 8例，37 Fr 33例，35 Fr 7例；使用雙肺聽(tīng)診法對(duì)DLT進(jìn)行定位。4組均使用駝人左側(cè)DLT，并于術(shù)前根據(jù)CT影像測(cè)定其胸骨角水平氣管內(nèi)徑，內(nèi)徑12.5～14.3 mm選擇35 Fr，14.4～16.3 mm選擇37 Fr，16.4～18.2 mm選擇39 Fr，≥18.3mm選擇41 Fr[1]。4組患者一般資料各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率和脈搏氧飽和度等生理指標(biāo)并建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)時(shí)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，芬太尼3 μg/，順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，行面罩輔助通氣3 min后，經(jīng)口插入相應(yīng)型號(hào)DLT。于藍(lán)色支氣管氣囊剛剛跨越聲門(mén)時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)，4組使用相應(yīng)定位方法對(duì)雙腔管進(jìn)行定位，成功后由定位醫(yī)師發(fā)指令停止計(jì)時(shí)，連接麻醉機(jī)行雙肺通氣，5 min后由另1位麻醉醫(yī)師使用FOB對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行判定并對(duì)錯(cuò)位導(dǎo)管進(jìn)行矯正。以上2種操作均由5年以上DLT插管經(jīng)驗(yàn)的固定醫(yī)師完成并遵循雙盲原則。

1.2.2 DLT定位方法和標(biāo)準(zhǔn) 左側(cè)PP法[2]：導(dǎo)管插入后繼續(xù)向前推進(jìn)直至遇到輕度阻力時(shí)停止，立即將支氣管氣囊連接至一次性壓力傳感器[3]并注氣至30 cmH2O,隨后回退導(dǎo)管使壓力降至15 cmH2O，對(duì)支氣管氣囊進(jìn)行排空后再將導(dǎo)管向前推進(jìn)1 cm，完成后對(duì)大、小氣囊進(jìn)行重新充氣，定位結(jié)束。PS法[4]：氣管氣囊充氣并調(diào)整導(dǎo)管位置使雙肺獲得滿意的呼吸音，對(duì)支氣管氣囊進(jìn)行充氣，分別行單肺通氣并進(jìn)行相應(yīng)位置調(diào)整，使之達(dá)到聞及滿意的呼吸音而對(duì)側(cè)無(wú)明顯呼吸音。PF法[5]：將FOB導(dǎo)入左側(cè)支氣管導(dǎo)管管腔并引導(dǎo)支氣管導(dǎo)管進(jìn)入左主支氣管，隨后退出FOB并將其導(dǎo)入氣管管腔，通過(guò)FOB調(diào)整導(dǎo)管位置，使之可見(jiàn)氣管隆突及右支氣管，同時(shí)使藍(lán)色支氣管氣囊上邊緣剛好位于隆突下，退出FOB并為氣囊充氣，定位完成。

1.2.3 FOB檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[5]通過(guò)左支氣管導(dǎo)管可觀察到左上下肺葉開(kāi)口，通過(guò)氣管管腔可觀察到右支氣管開(kāi)口及氣管隆突，且藍(lán)色支氣管氣囊上邊緣剛好位于隆突下，無(wú)疝出及無(wú)堵塞現(xiàn)象FOB下導(dǎo)管需要移動(dòng)>0.5 cm，即視為導(dǎo)管位置異常[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各組DLT準(zhǔn)確定位率、定位耗時(shí)、氣管隆突及支氣管內(nèi)黏膜損傷情況，以及術(shù)后24 h內(nèi)咽痛、聲嘶等插管并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 4組定位準(zhǔn)確率、定位耗時(shí)比較PP組位置準(zhǔn)確率高于PS組，PF組位置準(zhǔn)確率高于PS組和NP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PS組、PF組和NP組定位耗時(shí)均長(zhǎng)于PP組，PS組和PF組定位耗時(shí)均長(zhǎng)于NP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 4組定位準(zhǔn)確率及定位時(shí)間比較

*P<0.05與PP組比較 #P<0.05與PS組比較 △P<0.05與PF組比較(χ2檢驗(yàn)和q檢驗(yàn))

2.2 4組插管并發(fā)癥比較 4組氣管隆突和支氣管黏膜損傷、術(shù)后聲嘶、咽痛等并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 4組插管并發(fā)癥比較 (例數(shù)，%)

3 討 論

隨著臨床外科對(duì)單肺通氣技術(shù)的需求增加，單肺通氣技術(shù)也隨之發(fā)展，目前應(yīng)用較為廣泛的為DLT插管技術(shù)和支氣管封堵器技術(shù)。2種技術(shù)在臨床應(yīng)用中各有優(yōu)缺點(diǎn)，由于DLT相對(duì)單腔氣管導(dǎo)管質(zhì)地硬，直徑較為粗大，增加了插管難度且易造成一定的氣道損傷，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)聲嘶、咽喉疼痛等氣管插管并發(fā)癥；加之術(shù)中壓迫、摩擦以及大量液體轉(zhuǎn)移等因素可造成氣道水腫，對(duì)術(shù)后繼續(xù)呼吸支持而需更換為單腔氣管導(dǎo)管的患者更易遭受二次損傷，甚至可出現(xiàn)氣道丟失等緊急事件；同時(shí)DLT插管技術(shù)亦不適用于氣道存在解剖結(jié)構(gòu)異常和困難氣道患者[7-8]，且因?qū)Ч苄吞?hào)過(guò)少而對(duì)于氣管支氣管直徑過(guò)細(xì)或年齡過(guò)小的患者出現(xiàn)無(wú)相應(yīng)型號(hào)導(dǎo)管可用的情況；而支氣管封堵器的出現(xiàn)部分解決了這些問(wèn)題[9-10]，使困難氣道患者在清醒下經(jīng)口或經(jīng)鼻插管亦可實(shí)現(xiàn)肺隔離，甚至可對(duì)某一肺葉實(shí)施單獨(dú)隔離。支氣管封堵器對(duì)患者的刺激和損傷均較DLT輕，降低了圍術(shù)期出現(xiàn)不良事件的概率[11]。但支氣管封堵器并不適用于肺內(nèi)損傷不明、大出血或需反復(fù)吸引等的患者[11]，因此對(duì)需緊急行肺隔離患者，DLT依然具有明顯優(yōu)勢(shì)。

氣胸多見(jiàn)于肺大泡破裂及胸外傷患者。治療常為傳統(tǒng)開(kāi)胸、腋下小切口開(kāi)胸、電視胸腔鏡手術(shù)等，其多使用DLT實(shí)現(xiàn)單肺通氣和肺萎陷。目前已出現(xiàn)多種定位方法如FOB直視定位、聽(tīng)診定位、導(dǎo)管阻力定位法、旁路CO2波形定位法等。盡管FOB直視定位仍為定位技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其存在操作過(guò)于復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng)、費(fèi)用較為昂貴等弊端，在臨床并未得到廣泛應(yīng)用。然而氣胸或胸外傷本身可能會(huì)影響傳統(tǒng)聽(tīng)診法定位的準(zhǔn)確性并增加定位耗時(shí)，本研究中，NP組和PS組均采用PS法定位，定位耗時(shí)分別為(76.33±13.72) s和(111.16±12.98) s，位置準(zhǔn)確率分別為70.8%和50.0%，而導(dǎo)管位置不良則多為導(dǎo)管插入過(guò)深，其原因可能是由于肺膨脹不全、胸廓內(nèi)聲音傳導(dǎo)以及肺組織受損而產(chǎn)生的聲學(xué)改變導(dǎo)致了對(duì)導(dǎo)管位置產(chǎn)生誤判，同時(shí)亦增加了定位耗時(shí)并降低了定位準(zhǔn)確率。PP法的基本原理為氣囊在不同直徑的管腔內(nèi)移動(dòng)時(shí)其壓力會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的變化從而為判斷導(dǎo)管位置提供了間接的依據(jù)[12]，同時(shí)也可在術(shù)中對(duì)導(dǎo)管位置實(shí)現(xiàn)不間斷的監(jiān)測(cè)。雖然此方法對(duì)氣管-支氣管解剖結(jié)構(gòu)異常的患者存在一定的應(yīng)用局限性[2]，但其定位時(shí)間顯著短于PF法和PS法，且其定位準(zhǔn)確率僅略低于PF法，但仍明顯高于PS法，這對(duì)需緊急實(shí)現(xiàn)單肺通氣的臨床情形則更具有重要意義。由于PP法定位時(shí)其氣囊是充氣狀態(tài)，導(dǎo)管移動(dòng)時(shí)可能會(huì)對(duì)氣管-支氣管黏膜造成損傷，雖然在本研究中與其他各組相比，隆突、支氣管黏膜損傷及術(shù)后咽痛、聲嘶的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但因受到倫理學(xué)限制，本研究并未對(duì)支氣管套囊下的黏膜進(jìn)行觀測(cè)，其損傷情況尚有待進(jìn)一步觀察。

左側(cè)DLT臨床應(yīng)用較為廣泛。孫傳玉等[13]研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)DLT的實(shí)際定位準(zhǔn)確率為70.0%，遠(yuǎn)高于右側(cè)DLT的57.4%，其中右上肺支氣管開(kāi)口堵塞是右側(cè)DLT定位失敗的最主要原因。與左側(cè)DLT不同，右側(cè)DLT的定位需使導(dǎo)管側(cè)開(kāi)口與右上肺支氣管開(kāi)口相吻合，然而由于個(gè)體差異，同時(shí)支氣管氣囊與開(kāi)口距離是固定的，因此可增加右側(cè)DLT的定位耗時(shí)，并增高定位失敗率。而因右主支氣管較短，以及右支氣管氣囊寬度較小，因此右側(cè)支氣管導(dǎo)管更易受到體位變動(dòng)或手術(shù)牽拉的影響而發(fā)生移位。韓亞升等[14]研究發(fā)現(xiàn)由仰臥位變換為側(cè)臥位后，左側(cè)DLT位移發(fā)生率為30.0%，顯著低于右側(cè)DLT的47.5%?；谝陨显颍瑫r(shí)左側(cè)DLT具有較大的安全范圍[15]，故左側(cè)DLT已成為管型選擇的首選。因此，本研究采用左側(cè)DLT，具有較高的臨床代表性和實(shí)用性。

綜上所述，F(xiàn)OB技術(shù)雖為當(dāng)前定位技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其自身存在局限性，因此尋求成本更為低廉、安全迅捷、可靠的非可視定位方法仍然具有重要價(jià)值。在氣胸或其他胸外傷患者中，PS法的定位耗時(shí)和失敗率均相應(yīng)增加，而基于氣管-支氣管解剖結(jié)構(gòu)原理的PP法對(duì)定位左側(cè)DLT具有超短的定位耗時(shí)以及較高的定位準(zhǔn)確率，在臨床應(yīng)用中具有較高的實(shí)用價(jià)值。

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2015-03-09；

2015-03-18

衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(13018z)

劉志永(1978-)，男，河北唐山人，哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.023

R561.4

B

1007-3205(2016)04-0459-03

趙麗潔)