范照三，趙 辛 ，侯彩巍，強(qiáng) 者，劉 潔，王亞輝

(1.河北省大名縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河北 大名 056900；2.河北省石家莊市第四醫(yī)院乳腺外科，河北 石家莊 050011)

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·論 著·

沐舒坦靜脈滴注輔助治療AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床觀察

范照三1，趙 辛2，侯彩巍2，強(qiáng) 者2，劉 潔2，王亞輝2

(1.河北省大名縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河北 大名 056900；2.河北省石家莊市第四醫(yī)院乳腺外科，河北 石家莊 050011)

目的觀察沐舒坦靜脈滴注輔助治療慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床效果。方法篩選AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者104例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各52例，治療組給予沐舒坦針劑靜脈滴注治療，而對(duì)照組給予國(guó)產(chǎn)氨溴索針劑靜脈滴注治療。結(jié)果治療3個(gè)療程后，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組PaO2和PaO2/FiO2組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論沐舒坦靜脈滴注治療與國(guó)產(chǎn)氨溴索靜脈滴注治療對(duì)AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者均有良好的療效，但沐舒坦靜脈滴注治療對(duì)咳嗽、咳痰癥狀改善更為明顯，可以在2周內(nèi)有效提高PaO2和PaO2/FiO2。

肺疾病，慢性阻塞性；沐舒坦；治療結(jié)果

Ⅱ型呼吸衰竭又名高碳酸性呼吸衰竭，系肺泡通氣不足所致，若伴有換氣功能障礙，則低氧血癥更為嚴(yán)重[1]，Ⅱ型呼吸衰竭多見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disase，COPD)、支氣管擴(kuò)張及哮喘合并感染等呼吸系統(tǒng)疾病。冬春季是COPD發(fā)病的高峰期，常常由于上呼吸道感染引發(fā)肺部感染，使咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀加重，肺部感染后痰液黏稠，堵塞呼吸道，很容易誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭[2]，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺性腦病危及生命。因此，慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者需要有效排痰，保持呼吸道通暢?；祫┿迨嫣雇ㄟ^(guò)改變痰液中成分使痰液稀釋?zhuān)⑼ㄟ^(guò)改善呼吸道黏膜上皮功能促進(jìn)痰液排出，對(duì)確保呼吸道通暢發(fā)揮著積極的作用[3-4]。鹽酸氨溴索通過(guò)調(diào)節(jié)痰液中漿液和黏液的比例，增加漿液分泌，使支氣管纖毛更容易擺動(dòng)，有利于痰液的排除[5-6]。本研究觀察沐舒坦靜脈滴注輔助治療AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月—2015年4月河北省大名縣醫(yī)院收治的AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者104例，隨機(jī)分成2組。治療組52例，男性39例，女性13例，年齡60～93歲，平均(75.73±15.25)歲，肺功能中度損傷44例，重度損傷8例；對(duì)照組52例，男性40例，女性12例，年齡60～94歲，平均(76.04±16.00)歲，肺功能中度損傷46例，重度損傷7例。2組性別、年齡、病情、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組制定的COPD診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，即吸入支氣管舒張藥后用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)/用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)<70%及FEV1占預(yù)計(jì)值<80%。輕度肺功能損傷FEV1>80%，中度肺功能損傷FEV150%～80%；重度肺功能損傷FEV1<50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)沐舒坦和鹽酸氨溴過(guò)敏者；②入院檢查發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；③有嚴(yán)重內(nèi)科疾病如腦卒中、糖尿病、高血壓、心肌梗死、心律失常者。

1.3 治療方案 根據(jù)患者病情均給予同類(lèi)抗生素及同類(lèi)解痙、平喘藥物，并及時(shí)給予糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂的液體療法，積極給予吸痰、體位引流措施。在此基礎(chǔ)上，治療組給予沐舒坦針劑(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J2008008)30 mg+生理鹽水50 mL靜脈滴注治療，而對(duì)照組則給予國(guó)產(chǎn)氨溴索(康哲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20110237)針劑30 mg+生理鹽水50 mL靜脈滴注，3次/d，每療程均為7d，共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 密切觀察患者體溫、呼吸頻率、咳嗽頻度、咳痰(痰量及痰性質(zhì))、喘息及肺部啰音等指標(biāo)變化，每個(gè)療程結(jié)束后抽血測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)和血氧合指數(shù)[PaO2/吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)]。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療過(guò)程中排痰順利，痰液迅速減少，咳嗽和喘息癥狀消失，肺干濕性啰音消失。有效：治療過(guò)程中排痰順利，痰液減少，咳嗽和喘息癥狀明顯減輕，肺干濕性啰音減少。無(wú)效：治療過(guò)程中排痰仍然困難，痰液量不減少甚至增多，咳嗽和喘息癥狀無(wú)減輕甚至加重，肺干濕性啰音無(wú)減少或增多?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/觀察例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療3個(gè)療程后，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 (n=52，例數(shù)，%)

2.2 2組PaO2和PaO2/FiO2變化比較 對(duì)照組PaO2和PaO2/FiO2呈逐漸升高趨勢(shì)；治療組PaO2和PaO2/FiO2也是逐漸升高，且升高幅度較大，用藥3周有所下降但仍高于對(duì)照組。2組PaO2和PaO2/FiO2組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組用藥前后PaO2、PaO2/FiO2比較

組別 PaO2(mmHg)用藥前用藥后1周用藥后2周用藥后3周PaO2/FiO2(mmHg)用藥前用藥后1周用藥后2周用藥后3周對(duì)照組64.10±10.0274.28±11.1576.77±11.0679.11±12.19128.57±27.34158.32±27.09221.58±26.69128.52±27.07治療組63.91±9.3373.89±10.0885.64±15.2783.74±13.42126.66±25.75224.71±31.85319.93±31.46308.41±26.36組間F=18.901 P=0.030F=19.142 P=0.031時(shí)點(diǎn)間F=20.062 P=0.032F=21.046 P=0.036組間·時(shí)點(diǎn)間F=32.807 P=0.006F=33.061 P=0.006

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療組有1例出現(xiàn)輕度頭痛及惡心，對(duì)照組有2例發(fā)生類(lèi)似不良反應(yīng)，但經(jīng)過(guò)調(diào)整輸液速度等處理好轉(zhuǎn)，沒(méi)有中斷治療。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.343,P>0.05)。

3 討 論

COPD由于病程長(zhǎng)，支氣管上皮纖毛活動(dòng)能力下降，甚至倒伏、脫失，當(dāng)發(fā)生上呼吸道感染時(shí)，極易誘發(fā)老年AECOPD，在細(xì)小支氣管感染加重期氣管周?chē)Y(jié)締組織增生，常常壓迫管腔，造成氣管僵硬或塌陷，發(fā)生氣道狹窄，易誘發(fā)危重情況發(fā)生[7]。COPD患者發(fā)生呼吸肌疲勞，使呼吸道阻力增加，發(fā)生低氧血癥，而低氧血癥又加重了肺、脾、腎氣虛弱，形成惡性循環(huán)[8]。

Ⅱ型呼吸衰竭血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO2<60 mmHg，同時(shí)伴有PaCO2>50 mmHg，系肺泡通氣不足所致。單純通氣不足，低氧血癥和高碳酸血癥的程度是平行的，若伴有換氣功能障礙，則低氧血癥更為嚴(yán)重。AECOPD患者隨著病情的加重，支氣管黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生變性，引起纖毛倒伏、脫失，多數(shù)杯狀細(xì)胞和黏液腺增生肥大，分泌功能旺盛，使氣管腔內(nèi)大量分泌物潴留，成為分泌物內(nèi)細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，細(xì)菌生長(zhǎng)使感染進(jìn)一步加重，氣管炎癥反應(yīng)持續(xù)加劇，通氣障礙不斷惡化。沐舒坦的活性成分是鹽酸氨溴索，相比氨溴索本身，增加了輔助成分，成為近年廣泛應(yīng)用的新型呼吸道潤(rùn)滑祛痰藥[9]。沐舒坦與氨溴索相比，促進(jìn)支氣管黏膜纖毛上皮再生的能力更強(qiáng)，增強(qiáng)氣管纖毛運(yùn)動(dòng)頻率更可靠，對(duì)排除無(wú)纖毛區(qū)痰液有效，能有效維護(hù)呼吸道的自凈能力；通過(guò)刺激氣道分泌細(xì)胞，可恢復(fù)支氣管黏膜的正常分泌功能；沐舒坦能根據(jù)氣道分泌物的黏稠度調(diào)節(jié)黏液性和漿液性腺體分泌的成分比例，從而可以降低痰液黏稠度以及痰液對(duì)氣道壁的黏附程度，因此就使得纖毛黏液毯的溶膠層增厚，刺激了氣道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)度增加，更有利于痰液的排除；沐舒坦也能夠通過(guò)刺激肺泡表面活性物質(zhì)的分泌增加，緩解支氣管平滑肌的痙攣， 進(jìn)而達(dá)到解痙平喘的效果；沐舒坦對(duì)提高肺部組織的抗氧化活性、清除自由基有促進(jìn)作用，并可以抑制組胺、白三烯等炎性因子的釋放，調(diào)節(jié)白細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，預(yù)防肺組織的炎性損傷[10]。此外，沐舒坦所含的輔助成分，可以提高止咳藥物在支氣管黏膜中的濃度，也增加了其他藥物對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭的治療效果[11]。藥理研究表明，沐舒坦可以使抗生素在血漿及肺組織中的濃度上升，具有協(xié)同作用，且通過(guò)其輔助成分的作用，使支氣管黏膜纖毛上有更高活性的抗生素藥物，減少了治療過(guò)程中發(fā)生耐藥的概率，進(jìn)而增強(qiáng)了抗生素的治療效果[12]。

鹽酸氨溴索作為黏液稀釋劑，可以通過(guò)增加肺表明活性物質(zhì)合成，使?jié){液成分增多，同時(shí)減少黏液物質(zhì)成分，使阻塞氣道腔內(nèi)的分泌物改變黏稠度，促進(jìn)支氣管上皮細(xì)胞活性恢復(fù)，增加纖毛擺動(dòng)次數(shù)，而且痰液的黏性成分減少后，很容易被排出小氣道，改善了肺泡的氧供應(yīng)。藥理研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸氨溴索注射液靜脈滴注后，具有明顯的抗氧化作用，能夠清除氧化物、氫離子，激活支氣管上皮細(xì)胞分泌肺泡活性物質(zhì)的能力，并減弱氣道反應(yīng)性，減少炎癥介質(zhì)滲出，舒張支氣管平滑肌，使咳嗽清除痰液的作用大大增強(qiáng)，與抗生素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，增加了抗生素的作用效果[13]。此外，鹽酸氨溴索可以恢復(fù)痰液的pH值，從而降低痰液的黏滯度，其pH值的升高，促進(jìn)交感神經(jīng)效應(yīng)，直接刺激氣管纖毛擺動(dòng)，加速痰液排除[14]。沐舒坦的主要活性成分是鹽酸氨溴索，雖然作用機(jī)制基本相同，但其輔助添加劑更適合鹽酸氨溴索發(fā)揮作用，成為當(dāng)前治療AECOPD患者的主要用藥[15]。盡管鹽酸氨溴索和沐舒坦均屬于黏液溶解劑，直接對(duì)氣道分泌細(xì)胞產(chǎn)生作用并起效，以調(diào)節(jié)漿液性和黏液性分泌，提高分泌量，但沐舒坦在纖毛黏液毯溶膠層、纖毛活動(dòng)空間、纖毛擺動(dòng)強(qiáng)度以及頻率均有所增加。通過(guò)這些改進(jìn)，肺泡Ⅱ型細(xì)胞的活性會(huì)發(fā)揮得更好，對(duì)緩解AECOPD的臨床癥狀效果可靠而迅速。

本研究結(jié)果顯示，在合理抗感染、解痙、止咳、平喘等治療基礎(chǔ)上，無(wú)論是沐舒坦還是國(guó)產(chǎn)氨溴索輔助治療AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者均取得良好的療效，其總有效率均在90%以上，但沐舒坦輔助治療AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者的顯效率高于國(guó)產(chǎn)氨溴索；治療組和對(duì)照組用藥前PaO2和PaO2/FiO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，用藥1周、2周后，2組PaO2和PaO2/FiO2均升高，但治療組升高幅度比對(duì)照組明顯(P<0.05)，表明沐舒坦在靜脈滴注治療AECOPDⅡ型呼吸衰竭時(shí)，對(duì)咳嗽、咳痰癥狀改善尤為明顯；盡管治療組和對(duì)照組分別有1例和2例出現(xiàn)輕度頭痛及惡心等不適，但均不影響治療。

總之，沐舒坦與國(guó)產(chǎn)氨溴索對(duì)AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者均有良好的療效，但沐舒坦治療對(duì)咳嗽、咳痰癥狀改善更為明顯，可以在2周內(nèi)有效提高PaO2和PaO2/FiO2。表明沐舒坦治療對(duì)痰液黏稠、排痰困難有顯著的臨床效果。

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2016-01-21；

2016-02-01

范照三(1964-)，男，河北大名人，河北省大名縣人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.019

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1007-3205(2016)04-0447-04

劉斯靜)