◎趙玉峰

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北歐居家養(yǎng)老服務的經(jīng)驗與啟示

◎趙玉峰

摘要：隨著我國人口結(jié)構(gòu)的改變和城鎮(zhèn)化進程的加快，居家養(yǎng)老成為養(yǎng)老模式轉(zhuǎn)型的重要方向。本文通過對北歐居家養(yǎng)老服務基本模式的梳理分析，提出改進我國居家養(yǎng)老服務的政策建議。

關(guān)鍵詞：居家養(yǎng)老服務；北歐經(jīng)驗 ；啟示

當前，我國的養(yǎng)老模式正處于家庭養(yǎng)老弱化、社會化養(yǎng)老興起的過渡階段。居家養(yǎng)老作為家庭養(yǎng)老和社會化養(yǎng)老的結(jié)合體，日益受到重視。我國作為后發(fā)展國家，可以借鑒早已進入老齡社會的發(fā)達國家的經(jīng)驗，探尋符合自身國情的居家養(yǎng)老之路。

居家養(yǎng)老是我國養(yǎng)老模式轉(zhuǎn)型的重要方向

居家養(yǎng)老是指老年人在家中居住，養(yǎng)老服務由社會來提供的養(yǎng)老方式。

1.家庭養(yǎng)老

家庭養(yǎng)老直到20世紀90年代還是我國主要的養(yǎng)老方式，但近幾十年，家庭養(yǎng)老的功能在不斷弱化。一方面，計劃生育政策導致4∶2∶1家庭結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，使青年夫妻要承擔較大的養(yǎng)老重任。另一方面社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，人們競爭的生存壓力增大，傳統(tǒng)的“反哺式”家庭養(yǎng)老關(guān)系變得困難，“重小輕老”現(xiàn)象比較普遍，甚至出現(xiàn)靠父母供養(yǎng)的“啃老”一族。

2.機構(gòu)養(yǎng)老

機構(gòu)養(yǎng)老曾在我國得到大力推廣，但是機構(gòu)養(yǎng)老的弊端很快顯現(xiàn)。其一，受傳統(tǒng)文化影響，國人對“家”具有濃厚的感情，除非特殊情況老年人不愿離家住進養(yǎng)老院。其二，機構(gòu)養(yǎng)老有著自身不可克服的局限性。機構(gòu)養(yǎng)老的建設運作需要大量人財物的投入，隨著老年人口逐漸增多，將會給政府帶來沉重的財政負擔。其三，居住在養(yǎng)老機構(gòu)中的老人容易產(chǎn)生被家人和社會冷落的孤獨和憂傷感，不利于他們安度晚年。

在家庭養(yǎng)老難以為繼、逐漸弱化，而機構(gòu)養(yǎng)老尚未獲得廣泛認可且弊端明顯的情況下，作為家庭養(yǎng)老和社會化養(yǎng)老結(jié)合體的居家養(yǎng)老正好可以避免上述養(yǎng)老方式所產(chǎn)生的問題。所以，我國應將居家養(yǎng)老作為養(yǎng)老模式轉(zhuǎn)型的重要方向。

北歐諸國的居家養(yǎng)老實踐

居家養(yǎng)老是北歐國家的主要養(yǎng)老方式，推行多年并獲得成功。早在20世紀90年代，北歐各國接受家庭幫助（即居家養(yǎng)老）的比例就遠遠高于住進老人之家接受護理的比例。如瑞典大力推廣“居家養(yǎng)老”、建立完善的養(yǎng)老金體系和家政扶助制度，鼓勵老年人二次創(chuàng)業(yè)以解決人口老齡化問題。由于在應對老齡化問題上成績顯著，瑞典被譽為“老年人的王國”。瑞典不僅是世界上居家養(yǎng)老率最高的國家（居家養(yǎng)老率可達90％），而且還恢復了經(jīng)濟的競爭力和增長速度，近年來其國家競爭力排名一直保持在世界前3名的水平。瑞典經(jīng)驗表明，良好的養(yǎng)老制度可以促進社會穩(wěn)定、解除后顧之憂，讓人們更加大膽地進行創(chuàng)新、創(chuàng)造，進而提升社會活力。北歐諸國的居家養(yǎng)老模式由于各國歷史傳統(tǒng)和地理特征不同而各具特色，但是受相同的福利國家思想影響，其居家養(yǎng)老的模式具有一定的共同性。

1.組織管理

（1）中央政府的有限管理。中央政府承擔制定養(yǎng)老保障范圍、標準、政策和法律，在全國范圍內(nèi)調(diào)節(jié)養(yǎng)老保障資金的責任。對養(yǎng)老保障事業(yè)的管理主要依靠兩方面的手段履行職責，并對各縣和地方政府的養(yǎng)老保障事業(yè)進行調(diào)控。一是通過統(tǒng)一的法律，二是通過中央財政的轉(zhuǎn)移支付制度。

（2）地方政府肩負實施的重任。一是利用征稅為居家養(yǎng)老提供資金。通過立法，允許省級和市級議會自行規(guī)劃、組織當?shù)氐亩愂眨⒁揽空鞫愃脕碡摀鐣Ｕ戏蘸歪t(yī)療服務。二是具體服務的提供者。市級社會服務部門負責安排居家護理服務，協(xié)助居住在普通住房里的老人完成購物、清潔、做飯、洗衣和個人護理等生活內(nèi)容。三是居家養(yǎng)老服務的管理者和監(jiān)督者。政府派出的社會工作者作為居家養(yǎng)老的管理者，通過評估申請者的需求，決定老年人是否有權(quán)利接受照顧及確定需要照顧的類型與數(shù)量。北歐國家的居家養(yǎng)老服務明確規(guī)定服務和照顧應該是保證質(zhì)量的，且質(zhì)量應該系統(tǒng)地、不斷地提高。因此，地方部門必須建立質(zhì)量監(jiān)督部門，由質(zhì)量監(jiān)督者負責跟蹤個案，觀察老年人是否享受到了相應的服務，并檢查服務的質(zhì)量。

2.資金來源

（1）居家養(yǎng)老服務的資金來源于中央資金以及地方稅收。中央政府通過財政轉(zhuǎn)移支付制度對地方政府的居家養(yǎng)老服務進行支持，并通過財政調(diào)節(jié)盡量減少地區(qū)間的差異。而地方政府主要通過征稅來為居家養(yǎng)老提供資金，由于地方經(jīng)濟發(fā)展狀況存在差異會導致各個地方提供的服務不盡相同。

（2）如果老人想要獲得政府提供的居家養(yǎng)老服務之外的服務，如私人供應商提供的特殊服務，那么老人必須自己支付一定的費用。此時，養(yǎng)老金就發(fā)揮了作用。養(yǎng)老金是芬蘭進行居家養(yǎng)老的重要部分，很多老年人需要靠年輕時期支付養(yǎng)老金到晚年領取來生活，養(yǎng)老金可以算作是老年人的收入，這些收入可以支付他們的老年生活需要。養(yǎng)老金的投資運作是多樣化的，可以交由保險公司，也可以設立養(yǎng)老基金，根據(jù)保險公司條例自己進行運作。為了保證安全，法律還規(guī)定了養(yǎng)老金在證券、股票、貸款和投資等各種投資方向的百分比。

3.服務內(nèi)容

居家養(yǎng)老的主旨是根據(jù)個人的獨特性，提供全方位的、有針對性的照顧。為老人提供居家養(yǎng)老服務的目的，一是為了確保老人的個人衛(wèi)生；二是保證老人的營養(yǎng)攝?。蝗潜ＷC老人有一個干凈、健康的家庭生活環(huán)境。

4.服務提供

（1）服務提供機構(gòu)。主要由政府公共部門提供。但近些年逐漸引入服務外包，居家養(yǎng)老服務公司開始越來越多地承擔居家養(yǎng)老服務。在瑞典，通過公開投標，由外包公司提供服務的比例從1993年的2％增加到了2010年的13％。即當?shù)卣梢赃x擇將所在地的居家養(yǎng)老服務外包給一家公司或者是非營利機構(gòu)，也可以選擇自己提供公共服務。

（2）具體的服務提供者。分為正式照顧者和非正式的照顧者。正式的照顧者是被市政當局雇傭的或是與私營機構(gòu)簽約的工作者。在芬蘭，所有的家庭照顧工作者都受過專業(yè)訓練，或者經(jīng)過學校教育并獲得專業(yè)的職業(yè)資格證書。由于北歐的法律明確表明子女沒有照顧老年人的責任，因此家庭成員對老人進行照顧，他們便被稱為非正式照顧者。從北歐國家的非正式照顧研究中可以發(fā)現(xiàn)，非正式照顧是為了讓老年人感覺到安全。為非正式照顧者提供正式支持是地方政府的職責，北歐國家的法律大多都規(guī)定了應該給予這些非正式照顧者多少酬勞、休假時間以及其他服務。

北歐國家居家養(yǎng)老的特點

1.全面的法律保障體系

北歐雖然從法律上不要求子女對老人有贍養(yǎng)的義務，但現(xiàn)有的全面的法律保障體系不僅規(guī)定了公民享受養(yǎng)老保障的資格和權(quán)利，也規(guī)定了實施養(yǎng)老保障措施的政府的責任和義務。這就形成了從國家到地方的完整法律保障體系，從組織、管理到提供服務實現(xiàn)了制度化的全方位保障。

■ 明月三杯 陳寶林/攝

2.覆蓋全面的居家養(yǎng)老網(wǎng)絡

高度的地方自治是北歐養(yǎng)老服務的特征。其一，在法律規(guī)定的范圍內(nèi)，由地方政府來決定稅率，建立地方養(yǎng)老發(fā)展的目標和綱領，并作預算。其二，地方當局可以決定是否將提供服務的權(quán)利向私營機構(gòu)開放。在瑞典，雖然私人提供的老年照顧服務在大城市里相當普遍，但約65％的瑞典城市家庭照顧服務依然是由公共部門提供。如瑞典的兩個較大的城市選擇了不同的服務提供方式：在斯德哥爾摩，59％的家庭照顧服務是由私人公司提供的；在哥德堡，所有的家庭照顧服務都是由公共部門提供的。

北歐各國全部建立了覆蓋全面的居家養(yǎng)老網(wǎng)絡。在芬蘭，首都赫爾辛基市社會服務局將該市劃分為4個區(qū)，每個區(qū)設有一個社會福利中心，每個中心內(nèi)又按小區(qū)劃分為幾個社會服務部。該部門主要的日常工作就是為老人提供家庭服務。年滿75歲以上住在家中的老人，只要是年邁體弱或有病需要照顧，都可以向所在地區(qū)的社會福利中心提出申請。在城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和偏遠的農(nóng)村，年邁體弱或有病需要他人照顧的芬蘭老人不論貧富，都可以向所在地區(qū)的社會福利中心提出申請，并獲得各種家庭服務。

3.高度重視服務的質(zhì)量

北歐政府為了提高居家養(yǎng)老服務的質(zhì)量，主要做了三方面的工作：一是設立了較高的質(zhì)量服務規(guī)范，二是加強對服務質(zhì)量的評估，三是引入市場競爭機制。

在過去的20年里，瑞典的老人照顧服務十分注重質(zhì)量保證和質(zhì)量評估。國家健康和福利理事會與瑞典地方宗教協(xié)會一起公布了各個地方年度老人照顧質(zhì)量比較情況，并頒布了“老人指導”，主要目標是促進服務質(zhì)量以及照顧系統(tǒng)透明化，讓老人及其家人充分了解信息，增加對消費模式的選擇和了解。很多地方已經(jīng)開發(fā)了本地的質(zhì)量評估工具，經(jīng)常被老人及其家人使用。

政府對于引進私人照顧提供者，以加強競爭提高服務質(zhì)量抱有很大希望?，F(xiàn)在在北歐各國普遍實施居家養(yǎng)老照顧消費者選擇模式，通過需要者的選擇，淘汰服務差的機構(gòu)，從而提升質(zhì)量。

4.完善的社區(qū)照顧系統(tǒng)

北歐的社區(qū)照顧是比較完備的。社區(qū)中有衛(wèi)生保健站，老年人可以很方便地進行健康醫(yī)療，如果老人確實行動困難，醫(yī)護人員則提供上門醫(yī)療保健服務。

為了保證老人在家居住既安全又舒適，社會福利部門還對老人的住房進行基本維修，如根據(jù)老人的生活特點，取消門檻、加寬門框等。同時，還為行動不便的老人添置輪椅、助步車等輔助用具。老人根據(jù)自己的收入只需支付一定的費用。

社會福利部門不斷采用現(xiàn)代通信技術(shù)手段保障老人居家生活的安全。如在老人起居室內(nèi)安裝一套類似電話座機的安全報警裝置等。

為了幫助居家養(yǎng)老的老人調(diào)劑生活，社會福利部門正在普及老人日托。老人日托一般都設在老人服務和娛樂中心以及老人公寓里，對象是居家養(yǎng)老的65歲以上的老人。每周一至周五，老人日托機構(gòu)負責用殘疾人出租車接送他們，并為其提供早餐、午餐和日間咖啡。老人們可以在一起做手工、健身、玩游戲、聊天和外出散步，以促進他們的活動能力，保持身心健康。

北歐居家養(yǎng)老帶給我國的啟示

人口結(jié)構(gòu)的改變，尤其是老齡化的加劇和城鎮(zhèn)化進程的加快是推動我國養(yǎng)老模式轉(zhuǎn)型的主要因素，而北歐國家具有近似或者高于我國的老齡化和城鎮(zhèn)化水平。與其已經(jīng)運行近半個世紀的居家養(yǎng)老服務相比，我國的居家養(yǎng)老服務處于剛起步階段。我們要汲取北歐經(jīng)驗，立足我國國情，建設具有中國特色的居家養(yǎng)老服務模式。

1.法律保障是居家養(yǎng)老發(fā)展的基礎

近些年，我國關(guān)于養(yǎng)老保障的法律法規(guī)不斷完善，但是在居家養(yǎng)老法律保障方面仍有欠缺：一是沒有一部專門的關(guān)于居家養(yǎng)老的法律；二是法律的覆蓋面窄，法律法規(guī)主要針對城市居民，而對農(nóng)村居民、失地農(nóng)民、農(nóng)民工及由農(nóng)民轉(zhuǎn)為市民的新市民等缺乏相關(guān)規(guī)定；三是立法層次低，約束力差，除中央政府頒布的法律外，地方政府一般以實施細則、意見等文件來支持居家養(yǎng)老，而沒有上升到地方法規(guī)，缺乏較強的約束力。

北歐各國的居家養(yǎng)老之所以良好運行幾十年而沒有出現(xiàn)太大的問題，與其完備的法律保障是分不開的。只有出臺更為詳盡嚴密的法律，進一步規(guī)范和保障政府與社會團體雙方的權(quán)責利，才能為社會團體投身居家養(yǎng)老服務創(chuàng)造合理的空間。

2.地方自主是居家養(yǎng)老發(fā)展的動力

我國東中西部無論在經(jīng)濟發(fā)展水平還是思想觀念方面均有較大差距，很多地方政府缺乏資金也沒有動力發(fā)展居家養(yǎng)老服務。而北歐國家由中央政府制定相關(guān)的法律法規(guī)，并利用財政轉(zhuǎn)移支付手段對各地的居家養(yǎng)老服務進行調(diào)控，總體上來看北歐各國賦予了地方政府充足的自主性。地方政府有權(quán)根據(jù)稅收的多少來決定居家養(yǎng)老服務的費用，負責對居家養(yǎng)老服務進行評估等。這樣就可以充分發(fā)揮地方政府的積極性和主動性，很好地整合地方資源，從而使居家養(yǎng)老服務模式大體一樣，但每個地區(qū)又各具特色。

3.服務質(zhì)量是居家養(yǎng)老的生命

居民接受或不接受居家養(yǎng)老服務是居家養(yǎng)老能否推廣的關(guān)鍵，而居民接受的前提則是高質(zhì)量的服務。我國開展居家養(yǎng)老已有多年，但是對服務質(zhì)量方面重視不夠。我國居家養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展至現(xiàn)在，仍沒有出臺相應的行業(yè)標準。行業(yè)標準的缺失，使得各地居家養(yǎng)老服務業(yè)存在服務模式、服務標準、服務質(zhì)量和服務效果等差別較大的現(xiàn)象，不利于居家養(yǎng)老服務業(yè)的健康有序發(fā)展。此外，相應的服務質(zhì)量評估體系、服務提供的競爭機制等都沒有建立。

4.完善的社區(qū)照顧是居家養(yǎng)老開展的依托

社區(qū)照顧主要存在兩個方面的問題：一是社區(qū)基礎設施差，硬件設備和服務水平跟不上需要，很多社區(qū)在建設時根本沒有考慮養(yǎng)老設施的建設問題；二是某些政府部門和社區(qū)管理與服務部門對開展和加強社區(qū)養(yǎng)老助老服務的重要性和迫切性認識不足，沒有把社區(qū)養(yǎng)老助老服務事業(yè)提高到反映一個社會文明進步水平和提高人民生活質(zhì)量、保持社會穩(wěn)定的高度來認識，服務意識缺乏。

完善的社區(qū)照顧為北歐各國的居家養(yǎng)老服務提供了足夠的支撐。北歐國家無論是從基礎設施建設，還是服務提供者的服務意識上都達到了很高的水平。根據(jù)北歐經(jīng)驗，我們要從以下三方面著手，一是加大對社區(qū)的養(yǎng)老基礎設施建設；二是提高政府部門和社區(qū)對居家養(yǎng)老服務的認識；三是建立專業(yè)化、高素質(zhì)的居家養(yǎng)老服務隊伍。

（作者單位：中國人民大學社會與人口學院）

中圖分類號：F113

文獻標識碼：A

DOI：10.13561/j.cnki.zggqgl.2016.04.021 ■ 編輯：田佳奇