司麗敏，陳　武，許建萍，郝美芳，李奕瑩，徐　琨

1.山西醫(yī)科大學(xué)(太原 030001)；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

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急性肺栓塞病人左室舒張功能的研究

司麗敏1，陳武2，許建萍2，郝美芳2，李奕瑩2，徐琨2

1.山西醫(yī)科大學(xué)(太原 030001)；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

摘要：目的探討急性肺栓塞(APE)病人左室舒張功能的變化。方法 CT肺動脈造影(CTPA)或肺通氣灌注顯像確診的急性肺栓塞病人34例，正常對照組23名。所有受檢者均行超聲心動圖檢查，取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面觀二維動態(tài)圖像存儲。應(yīng)用二尖瓣位移自動追蹤技術(shù)(TMAD)測量并記錄二尖瓣環(huán)后間隔和二尖瓣環(huán)左室側(cè)壁舒張?jiān)缙?、舒張晚期平均位移，兩組間進(jìn)行比較。結(jié)果APE組二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谖灰戚^正常對照組減低(P<0.005)。結(jié)論左室舒張功能減低是急性肺栓塞病人體循環(huán)早期受到影響的表現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：肺栓塞；左室舒張功能；二尖瓣位移自動追蹤技術(shù)；CT肺動作造影技術(shù)

肺栓塞是一種常見疾病，具有較高的發(fā)病率和病死率。急性肺栓塞(APE)是血流動力學(xué)改變的結(jié)果，當(dāng)肺動脈血管被栓子阻塞超過30%～50%時(shí)(肺動脈收縮壓>30 mmHg ～40 mmHg)，血流動力學(xué)會發(fā)生顯著的變化[1]。正常人的右心室不能達(dá)到40 mmHg以上，當(dāng)后負(fù)荷快速升高時(shí)會引起右室急劇擴(kuò)張，室間隔向左室移位，使左心室腔減小，從而影響其功能[2]。本研究中應(yīng)用二尖瓣位移自動追蹤技術(shù)(automated motiontracking of mitral annular displacement，TMAD)評價(jià)急性肺栓塞病人左室舒張功能的變化，以期發(fā)現(xiàn)體循環(huán)受到影響的早期表現(xiàn)形式。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2015年3月—2015年11月來我院就診，經(jīng)CT肺動脈造影(CTPA)或肺通氣灌注顯像確診的急性肺栓塞病人34例，男16例，女18例，年齡32歲～78歲(57.21歲±12.10歲)。同期選取正常對照組23名，男13名，女10名，年齡30歲～77歲(54.35歲±10.60歲)，均無心血管病史，血壓、心電圖及超聲心動圖檢查均正常。

1.2儀器采用Philip iE33彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1探頭，頻率2 MHz～5 MHz，配有QLAB分析軟件。

1.3圖像采集及分析囑所有受檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖，于呼氣末連續(xù)取3個(gè)心動周期的標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面觀的二維動態(tài)圖像，存入硬盤中，以供回放分析。脫機(jī)后，應(yīng)用QLAB9.0軟件，在心尖四腔心切面，選擇TMAD模式，進(jìn)入插件，于二尖瓣環(huán)后間隔、側(cè)壁處及左室心尖部放置取樣點(diǎn)，軟件自動生成二尖瓣環(huán)后間隔及側(cè)壁點(diǎn)相對于心尖部的時(shí)間-位移曲線，同時(shí)生成這兩個(gè)部位的平均時(shí)間-位移曲線，結(jié)合心電圖判斷舒張?jiān)缙谂c舒張晚期時(shí)相，在兩個(gè)部位的運(yùn)動曲線上分別取舒張?jiān)缙陂_始與結(jié)束的2個(gè)點(diǎn)，系統(tǒng)自動測量出舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)后間隔部位移(ESD)，舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)左室側(cè)壁位移(ELD)；同理，在運(yùn)動曲線上分別取兩個(gè)部位的舒張晚期開始與結(jié)束的2個(gè)點(diǎn)，系統(tǒng)自動測量出舒張晚期二尖瓣環(huán)后間隔部位移(ASD)，舒張晚期二尖瓣環(huán)左室側(cè)壁位移(ALD)。所有超聲圖像資料均由同一人分析完成。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較APE組與正常對照組性別、年齡、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與正常對照組比較，APE組心率加快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表1。

表1　兩組臨床資料比較

2.2兩組二尖瓣環(huán)位移比較APE組舒張?jiān)缙贓SD及ELD低于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；APE組舒張晚期ASD及ALD高于正常對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2、圖1、圖2。

表2　兩組二尖瓣環(huán)位移比較(±s)

圖1　正常組二尖瓣環(huán)平均位移曲線

圖2　APE組二尖瓣環(huán)平均位移曲線

3討論

急性肺栓塞是影響右心結(jié)構(gòu)及功能的常見心血管系統(tǒng)急癥，但由于左、右心同處于同一心包腔內(nèi)，兩者的生理功能密不可分，病理過程相互影響。急性肺栓塞可通過多種機(jī)制影響左心功能：①心室間的相互依存是影響左室功能的主要因素，一側(cè)心室的移動可直接影響鄰側(cè)心室，右室的擴(kuò)大使室間隔向左室移位，降低左室舒張順應(yīng)性，從而降低左心排出量[2]；②心包限制作用，急性右室擴(kuò)張和不能同步擴(kuò)張的心包限制左室的舒張充盈[3]；③急性右心衰竭導(dǎo)致右心排出量減少，從而減低左室前負(fù)荷，根據(jù)Frank-Starling原理，左室排出量減少[3-4]。

在美國，每年大約有150 000例病人被診斷為急性肺栓塞，在沒有右室功能障礙的血壓正常的病人死亡率約2%，但有心源性休克的病人死亡率約30%，有心臟驟停的病人死亡率高達(dá)65%[5-6]。血栓的機(jī)械阻力、神經(jīng)體液因子刺激的肺動脈收縮及低氧血癥均引起肺血管阻力增高，右心后負(fù)荷增加，右室擴(kuò)大及功能障礙導(dǎo)致右室排出量減少，從而降低左室前負(fù)荷，左室排出量減少。若病人出現(xiàn)快速發(fā)展的全身動脈低血壓可能發(fā)生心源性休克，心臟驟停和死亡可能是肺栓塞的致命性的進(jìn)展[7-8]。因此，血流動力學(xué)的不穩(wěn)定是肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的主要指標(biāo)，充血性心力衰竭是影響病人預(yù)后的重要指標(biāo)。

多普勒超聲心動圖具有安全、無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)等特點(diǎn)，是評價(jià)肺栓塞左室功能及預(yù)測其預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的重要檢查方法。而TMAD技術(shù)是一種基于斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評價(jià)左室整體收縮及舒張功能。使用半自動法跟蹤瓣環(huán)，測量其相對于左室心尖部收縮期及舒張期運(yùn)動的位移，并定量分析二尖瓣環(huán)運(yùn)動參數(shù)，從而反應(yīng)左室心肌整體的收縮及舒張功能[9]。TMAD技術(shù)測量的ESD、ELD表示舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)長軸方向左室心肌主動松弛，二尖瓣遠(yuǎn)離心尖產(chǎn)生；ASD、ALD表示舒張晚期二尖瓣環(huán)長軸方向左心房收縮使二尖瓣環(huán)更遠(yuǎn)離心尖產(chǎn)生。本次研究結(jié)果顯示，APE組較正常對照組舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)位移減小，左室舒張功能減低，可能由于左心室排出量降低，體循環(huán)灌注降低，導(dǎo)致冠狀動脈灌注減低，引起心肌缺血，早期影響左室的舒張功能；舒張晚期二尖瓣環(huán)位移較正常對照組增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能機(jī)理是二尖瓣環(huán)舒張晚期的運(yùn)動取決于左心房的收縮，左心室排出量減少，左心房主動收縮能力加強(qiáng)，以代償增加左心室排出量，但有文獻(xiàn)報(bào)道稱二尖瓣環(huán)舒張晚期的運(yùn)動主要是橫向運(yùn)動而非縱向運(yùn)動[10]。

本研究樣本量較小，研究心尖四腔的切面，未做重復(fù)性檢驗(yàn)，但TMAD 技術(shù)具有簡便、直觀，無角度依賴、受圖像質(zhì)量影響小的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免了組織多普勒的角度依賴性，可以評價(jià)左室的整體舒縮功能，在時(shí)間緊迫的情況下可以對某一個(gè)心尖切面進(jìn)行分析[11]，有助于快速評估肺栓塞病人左室舒張功能。

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(本文編輯薛妮)

通訊作者：陳武，E-mail：13633411868@163.com

中圖分類號：R563.5R256.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．035

文章編號：1672-1349(2016)08-0899-03

(收稿日期：2015-10-25)