邵愛紅，齊　新

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)；2.天津市人民醫(yī)院

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急性冠脈綜合征血瘀證病人凝血-纖溶系統(tǒng)變化的臨床研究

邵愛紅1，齊新2

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)；2.天津市人民醫(yī)院

摘要：目的探討急性冠脈綜合征(ACS)病人凝血-纖溶系統(tǒng)指標(biāo)的變化及其與血瘀證的相關(guān)性。方法選擇2014年5月—2015年5月我院收治的96例ACS病人，分為血瘀組和非血瘀組，將36名健康體檢者設(shè)為對(duì)照組，分別檢測(cè)各組的凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fg)；纖溶指標(biāo)：D-二聚體(D-D)；血脂：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果研究上述指標(biāo)與血瘀證的相關(guān)性。結(jié)果ACS血瘀證組的凝血及纖溶指標(biāo)中的D-D、Fg顯著高于非血瘀證組，非血瘀證組又顯著高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；通過Logistic回歸分析得出血瘀證與Fg、D-D關(guān)系密切。結(jié)論ACS病人中D-D、Fg的水平升高與血瘀證形成密切相關(guān)，提示凝血、纖溶活性改變可能是血瘀證形成的重要病理因素，D-D、Fg可作為ACS血瘀證形成的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)，有利于指導(dǎo)中醫(yī)活血化瘀治療，降低急性冠脈事件的發(fā)生危險(xiǎn)及臨床死亡率。

關(guān)鍵詞：急性冠脈綜合征；血瘀證；凝血-纖溶系統(tǒng)；活血化瘀

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)是急性心肌缺血的總稱，包括不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)、急性心肌梗死(AMI)或猝死，是臨床最常見的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)類型之一，具有發(fā)病急、變化快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)[1]。ACS在中醫(yī)范疇中屬于“胸痹”“真心痛”，氣虛、血瘀、痰濁為CHD急危重癥的核心病機(jī)[2]。大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，血瘀證是CHD最常見的證型之一[3]，血瘀證發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)有血管內(nèi)皮功能損傷[4]、脂質(zhì)代謝紊亂[5]、凝血與纖溶系統(tǒng)功能障礙[6]等。其中，凝血與纖溶系統(tǒng)功能障礙在ACS發(fā)生過程中起到重要作用[7]，但目前對(duì)血瘀證與凝血-纖溶系統(tǒng)相關(guān)性的研究較少。本研究探討血瘀證形成與凝血-纖溶系統(tǒng)的關(guān)系，并指導(dǎo)中醫(yī)活血化瘀等治療，降低急性冠脈事件的發(fā)生危險(xiǎn)及臨床死亡率。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年5月—2015年5月天津市人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的96例ACS病人，其中急性心肌梗死46例，不穩(wěn)定型心絞痛50例。將所有ACS病人參照2012年《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)研究》辨證后分為血瘀組和非血瘀組，其中血瘀證組56例，男36例，女20例；非血瘀證組40例，男28例，女12例；選擇36名同期來我院體檢中心體檢的健康者為對(duì)照組，男20名，女16名。各組間在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)CHD診斷參考缺血性心臟病診斷的命名及標(biāo)準(zhǔn)[8]，CHD急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年ESC、ACCF、AHA和WHF共同修定的心肌梗死定義[9]。血瘀證診斷參照《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]。

1.2.2病例排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重周圍血管疾病或周圍血管栓塞性疾病、嚴(yán)重或活動(dòng)性感染性疾病等，嚴(yán)重高血壓(收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg)，重度高脂血癥即：膽固醇(TC)>7.51 mmol/L或三酰甘油(TG)>4.5 mmol/L，且病人無嚴(yán)重肝、腎疾病及血液疾病。

1.3研究方法病例組于入院當(dāng)天或次日清晨采集空腹肘臂中靜脈血3 mL，健康對(duì)照組體檢時(shí)采集空腹肘臂中靜脈血3 mL。對(duì)所有血清樣本行生化指標(biāo)，包括D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fg)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、TG、TC、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)的檢測(cè)。

2結(jié)果

2.13組血糖、血脂及血壓比較與對(duì)照組比較，血瘀證組TG、TC水平均顯著升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非血瘀證組TG、FBG水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明ACS組病人存在脂質(zhì)代謝紊亂及胰島功能抵抗，且屬于急性心血管事件的危險(xiǎn)因素；各組收縮壓及舒張壓水平變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血瘀證組與非血瘀證組比較各項(xiàng)指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1　3組血糖、血脂及血壓比較(±s)

2.2凝血及纖溶系統(tǒng)指標(biāo)比較與對(duì)照組比較，血瘀證組D-D、Fg水平均升高，PT、APTT水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與非血瘀證組比較，血瘀證組D-D、Fg水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明ACS血瘀證病人存在凝血功能障礙及纖溶亢進(jìn)狀態(tài)。詳見表2。

表2　3組凝血-纖溶系統(tǒng)指標(biāo)比較(±s)

2.3凝血-纖溶指標(biāo)與血瘀證的相關(guān)性利用二值變量的Logistic回歸分析并進(jìn)行賦值(1 血瘀證，0 非血瘀證)，根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，D-D、Fg的P值分別為0.029、0.041，P<0.05，可進(jìn)入回歸方程，方程式如下：Y=log it(p)=3.96+0.839×Fg+1.133×D-D。說明Fg、D-D均與血瘀證有關(guān)，回歸系數(shù)分別為0.839、1.133。

3討論

凝血和纖溶這一動(dòng)態(tài)平衡中，促凝因素在CHD病人體內(nèi)占主導(dǎo)地位，纖溶系統(tǒng)相對(duì)較弱。當(dāng)機(jī)體處于高凝狀態(tài)時(shí)，會(huì)激活內(nèi)源性凝血-纖溶系統(tǒng)，纖維蛋白降解增多，D-D含量增加。D-D是纖維蛋白單體與活化因子Ⅻ交聯(lián)后，經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，其水平的升高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，是機(jī)體高凝狀態(tài)、血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的一種特異性分子標(biāo)志物。Fg是由肝臟合成的一類血漿糖蛋白，在凝血酶作用下可轉(zhuǎn)化為纖維蛋白并參與凝血過程，其水平的升高可同時(shí)伴有血黏度增加以及Fg單體聚集功能增加，促進(jìn)血小板和紅細(xì)胞凝集性增高，降低纖溶系統(tǒng)的纖維蛋白降解率，使機(jī)體呈高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致血栓形成和血管閉塞。故Fg成為冠脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，并可作為預(yù)測(cè)發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件的重要指標(biāo)[11]。

血瘀證通常由于氣虛、氣滯、血熱、寒凝、久病等原因?qū)е卵哼\(yùn)行不暢，或由于外傷導(dǎo)致出血而未及時(shí)排出體外，淤積于內(nèi)而引起的病證。王云龍[12]認(rèn)為CHD穢濁痰阻證與凝血相關(guān)因子關(guān)系密切，血漿Fg、血管性血友病因子(vWF)、D-D是可以作為CHD穢濁痰阻證的客觀指標(biāo)；劉紅旭等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)所有冠狀動(dòng)脈異常病人血瘀證是最主要的癥候，且血瘀證隨冠狀動(dòng)脈累及支數(shù)增加而明顯增加，在一定程度上反映了中醫(yī)證候變化與CHD病變進(jìn)展的內(nèi)在變化規(guī)律。本研究表明，ACS血瘀證病人的D-D、Fg水平升高伴有PT、APTT水平降低，其中D-D、Fg與血瘀證形成有明顯相關(guān)性，說明血瘀證具有凝血功能異常和纖溶系統(tǒng)激活等特征，可作為ACS血瘀證形成的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)。而非血瘀證病人除Fg水平較健康對(duì)照組有所升高外，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明非血瘀證病人的冠脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷輕微，僅存在纖溶亢進(jìn)，血凝-纖溶系統(tǒng)尚未完全激活，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但是隨著病情的發(fā)展，有可能由于漸進(jìn)性血栓的形成產(chǎn)生嚴(yán)重冠脈狹窄以至阻塞，最終導(dǎo)致血瘀證形成而發(fā)生急性冠脈事件。

在ACS血瘀證的治療方面，陳可冀等倡導(dǎo)積極抗心絞痛和應(yīng)用抗血小板藥物治療，以及對(duì)CHD的經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)后再狹窄的防治中應(yīng)用活血化瘀方藥[14]，活血化瘀類中藥作用機(jī)制：①活血脈，改善血管內(nèi)皮、血小板聚集、凝血系統(tǒng)以及微循環(huán)等生理功能；②化瘀滯，改善心肌缺血，抑制血小板聚集以及抗凝、抗血栓形成等作用。因此ACS病人不論何種類型、有無冠脈血栓形成，均需重視抗凝、抗血小板治療，使機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)保持相對(duì)平衡狀態(tài)，對(duì)于血瘀證病人應(yīng)聯(lián)合中醫(yī)活血化瘀方法活其血脈、化其瘀滯，有助于減少急性心血管事件的發(fā)生，改善ACS病人的預(yù)后。而D-D、Fg是否可以作為活血化瘀療效的判定指標(biāo)有待于進(jìn)一步的臨床研究。

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(本文編輯薛妮)

基金項(xiàng)目：天津市衛(wèi)計(jì)委中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題(No.2015068)

通訊作者：齊新，E-mail：qixinx2011@126.com

中圖分類號(hào)：R543.3R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．026

文章編號(hào)：1672-1349(2016)08-0876-03

(收稿日期：2015-07-11)