沈鳴霞+陸曉瑜+陳萍+梅利霞+張勤+馬靜霞

摘 要 目的：探討“老年護(hù)理病房—居家護(hù)理”一體式護(hù)理服務(wù)模式如何在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)用，并對其進(jìn)行效果評價，以期為老年患者提供全程、全面、無縫的延伸服務(wù)。方法：選取2014年7月—2015年6月在嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護(hù)理病房的出院老年患者44例，分為觀察組23例和對照組21例，對照組給予常規(guī)的出院指導(dǎo)，觀察組在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上，實(shí)施居家護(hù)理，評估老年患者出院后經(jīng)過居家延伸護(hù)理后的效果，比較兩組患者生活自理能力量表的情況，以及患者滿意度、疾病知曉率和再住院率的情況。結(jié)果：觀察組自理能力量表評分、滿意度、疾病知曉率及再住院率明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：“老年護(hù)理病房—居家護(hù)理”一體式護(hù)理服務(wù)模式使患者的護(hù)理得到了有效的銜接和延伸，提高了患者滿意度，增加了床位周轉(zhuǎn)率，緩解了一床難求的社會問題。

關(guān)鍵詞 老年護(hù)理病房 居家護(hù)理 一體式護(hù)理服務(wù)模式

中圖分類號：R473.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）10-0026-03

Discussion on the effect of the nursing service mode integrated with the elderly nursing ward and home

SHEN Mingxia， LU Xiaoyu， CHEN Ping， MEI Lixia， ZHANG Qin， MA Jingxia

（Jiading Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201899， China）

ABSTRACT Objective： To study how to apply the nursing service mode integrated with the elderly nursing ward and home in the community health service center， and to evaluate its effect in order to provide the full， comprehensive and seamless extension services for elderly patients. Methods： From July 2014 to June 2015， 44 elderly patients discharged from the elderly nursing words of Jiading Community Health Service Center were selected and divided into an observation group with 23 cases and a control group with 21 cases. The control group was given the conventional discharge guidance， on the basis of the conventional discharge guidance， the observation group was given the home nursing service， and the effects of extended nursing on elderly patients after being discharged were assessed. The results of the patients life self-care ability scale， their satisfaction， diseases awareness and re-hospitalization rate were compared between the patients in the two groups. Results： The scores of the self-care ability scale， satisfaction and diseases awareness and re-hospitalization rate were better in the observation group than those in the control group. Conclusion： The nursing service mode integrated with the elderly nursing ward and home makes the patients get the effective cohesion and extension services so as to improve their satisfaction， increase the turnover rate of beds， and alleviate the social problem that it is hard to find a bed in the nursing institutes.

KEY WORDS elderly nursing ward； home nursing； integrated nursing service mode

上海人口老齡化居全國之首，嘉定鎮(zhèn)作為中心城區(qū)，人口的老齡化更為明顯，且多數(shù)老人都身患多種疾病，一床難求已成為目前亟待解決的問題。發(fā)展醫(yī)院延伸護(hù)理，建立“老年護(hù)理病房—居家護(hù)理”一體式護(hù)理服務(wù)模式（簡稱一體式護(hù)理服務(wù)）是緩解養(yǎng)老和醫(yī)療的有效方法?！袄夏曜o(hù)理病房—居家護(hù)理”一體式護(hù)理服務(wù)模式即針對老年護(hù)理病房出院后的患者，以社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)繼續(xù)為其進(jìn)行健康指導(dǎo)及居家護(hù)理的延伸服務(wù)。我中心2015年1月1日開始在老年患者中試行一體式護(hù)理服務(wù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014年7月—2015年6月在嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護(hù)理病房的出院老年患者44例，2015年1月1日開始試行一體式護(hù)理服務(wù)。以2014年7月至12月試行前的21例患者為對照組，2015年1月至6月試行后的23例患者為干預(yù)組。兩組患者在性別、年齡、病程等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①居住在嘉定鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院老年患者；②出院生活自理能力評分達(dá)60分以上的老年患者；③有陪護(hù)者，家屬與患者同意參與調(diào)查研究。入院時由護(hù)士告知患者及家屬，患者在治療出院后可接受一體式護(hù)理服務(wù)。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 觀察組

對2015年1月在我中心老年護(hù)理病房住院治療后病情穩(wěn)定，有家屬照料的老年患者進(jìn)行居家護(hù)理。

1）成立居家護(hù)理服務(wù)小組。主要由中心原先的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員組成，按片區(qū)分為4個團(tuán)隊(duì)，每個團(tuán)隊(duì)由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師組成。主要負(fù)責(zé)出院患者的基礎(chǔ)護(hù)理、疾病護(hù)理、健康指導(dǎo)等工作，并制訂個性化的居家護(hù)理計(jì)劃。

2）建立居家護(hù)理個人手冊，出院當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士填寫患者姓名、年齡、地址、臨床診斷、出院時間、基礎(chǔ)疾病、生活自理能力評分、聯(lián)系電話。根據(jù)患者的健康狀況制訂個性化的出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括飲食、用藥、運(yùn)動指導(dǎo)及疾病自我管理等。

3）聯(lián)系患者所在社區(qū)的團(tuán)隊(duì)居家護(hù)理小組，由團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生對患者進(jìn)行評估，團(tuán)隊(duì)護(hù)士負(fù)責(zé)患者的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，并按患者情況制訂個性化居家護(hù)理，公共衛(wèi)生醫(yī)生做好患者的慢性病管理及健康指導(dǎo)。

4）為患者確立1名家屬或長期陪護(hù)人員為家庭協(xié)助人員，并與團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生、護(hù)士建立聯(lián)系。

5）出院后1周內(nèi)，居家護(hù)理服務(wù)小組根據(jù)出院患者健康狀況并結(jié)合家庭實(shí)際情況進(jìn)行服務(wù)項(xiàng)目評估，并制訂居家護(hù)理服務(wù)計(jì)劃。服務(wù)項(xiàng)目分三類，基礎(chǔ)護(hù)理：生命體征監(jiān)測、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理等；治療護(hù)理：注射、導(dǎo)尿管更換及壓瘡護(hù)理等；健康指導(dǎo)：飲食、用藥、安全、心理護(hù)理、陪護(hù)者照顧知識技能指導(dǎo)。居家護(hù)理小組根據(jù)患者病情需求確定家庭隨訪時間，一般患者平均每月上門服務(wù)2次，有導(dǎo)管或有治療服務(wù)的則按醫(yī)囑上門，并將居家護(hù)理內(nèi)容記錄在居家護(hù)理手冊上。

1.2.2 對照組

采用常規(guī)的出院宣教方法，出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士告知出院注意事項(xiàng)，并做好各類健康宣教，填寫生活自理能力評分表，并告知患者出院后醫(yī)務(wù)人員會進(jìn)行電話隨訪，詢問病情及有關(guān)情況。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集

兩組患者進(jìn)行滿意度調(diào)查問卷，并在出院時和6個月后進(jìn)行生活自理能力評分，調(diào)查患者健康知識的知曉率和患者再住院率。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（`x+s）表示，組間差異采用兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)出院當(dāng)天與6個月后差異采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施后對兩組患者進(jìn)行問卷調(diào)查顯示，干預(yù)組滿意度達(dá)到98.08%，對照組滿意度89.23%，干預(yù)組滿意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組。同時通過居家護(hù)理的干預(yù)，干預(yù)組患者健康知識知曉率達(dá)95.06%，對照組僅88.78%，患者的再住院率干預(yù)組明顯低于對照組。

兩組患者出院當(dāng)天與6個月后生活自理能力評分比較采用配對t檢驗(yàn)，干預(yù)組出院當(dāng)天評分（82.39±4.22）分，6個月后評分（84.13±3.47）分；對照組出院當(dāng)天（82.14±4.35）分，6個月后（80.71±4.55）分；兩組出院當(dāng)天及6個月時評分、兩組間6個月后評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 一體式護(hù)理服務(wù)是護(hù)理服務(wù)的延伸

出院后病房護(hù)士與居家護(hù)士進(jìn)行有效銜接，可以為患者提供無縫隙的健康指導(dǎo)和居家護(hù)理服務(wù)[1]，居家護(hù)理是出院患者護(hù)理服務(wù)模式的延伸，隨著護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域范圍的不斷擴(kuò)大，出院患者對進(jìn)一步治療與康復(fù)的需求不斷增加，居家護(hù)理模式成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一個關(guān)注重點(diǎn)及工作方向。發(fā)展醫(yī)院延伸護(hù)理，建立一體式護(hù)理服務(wù)，不僅有利于合理整合醫(yī)療資源，減少公共支出，也符合老年人的心理需求，減少焦慮、抑郁的發(fā)生。國內(nèi)研究顯示，不同地區(qū)老年人對家庭護(hù)理的需求均處于較高水平（63.05%～93.04%）[2]。

3.2 一體式護(hù)理服務(wù)有助于提高患者滿意度

結(jié)果顯示，應(yīng)用一體式護(hù)理服務(wù)后，干預(yù)組患者的滿意度得到了較大提高。隨著人們生活水平的提高，患者對自身健康更為關(guān)注，同時對醫(yī)療服務(wù)也提出了更高的要求[3]，實(shí)施居家護(hù)理能免除照顧者及家人往返醫(yī)院及家中奔波的勞累，還能使患者在自己熟悉的環(huán)境中接受持續(xù)性醫(yī)療照顧，患者的情緒及心理較易得到滿足。居家護(hù)理給患者主動的關(guān)懷及心理支持，使醫(yī)務(wù)人員更貼近患者，給患者及家庭增加繼續(xù)護(hù)理的信心，增進(jìn)了醫(yī)患溝通，從而提高患者滿意度。

3.3 一體式護(hù)理服務(wù)實(shí)現(xiàn)送醫(yī)、送護(hù)到家

居家護(hù)理服務(wù)改變了傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，最大限度地滿足老年人、行動不便的患者、孤寡老人及帶管出院患者的護(hù)理需求，使患者在家中接受護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和專業(yè)化的護(hù)理指導(dǎo)，有效提高了患者自我管理的能力和治療的依從性，促進(jìn)患者的治療和康復(fù)[4]。居家護(hù)理送醫(yī)、送護(hù)到家也緩解了老年病房床位緊張的問題，解決了子女的后顧之憂，提高老年患者晚年生活質(zhì)量。

3.4 一體式護(hù)理服務(wù)提高了患者的慢性病自我管理能力

慢性病患者健康功能、癥狀的改善主要取決于“自我效能”的提高，單純依靠傳統(tǒng)的臨床服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)，不能滿足因人口老齡化、城市化等主要影響因素而急劇增加的慢性病患者的保健需求，必須探索新的保健服務(wù)模式來減輕慢性病患者的癥狀，提高其健康狀況和生活質(zhì)量，同時控制慢性病所致的醫(yī)療費(fèi)用急劇上升。居家護(hù)理服務(wù)通過對患者的健康指導(dǎo)及疾病知識的講解，提高了患者的自我管理能力。

3.5 一體式護(hù)理服務(wù)模式降低了患者的再住院率

調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)組患者再住院率明顯下降。部分家屬拒絕病情穩(wěn)定僅需要護(hù)理維持的患者出院，主要是擔(dān)心患者出院回家后發(fā)病再入院困難，導(dǎo)致老年護(hù)理病房醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)老混為一體，滯留出院現(xiàn)象不可避免。實(shí)施居家護(hù)理模式后，減少了慢性病患者反復(fù)入院及急診就診率，提高了病床使用率，明顯縮短了患者住院輪候時間，消除了家屬的擔(dān)憂，緩解了老年護(hù)理病房一床難求的困難。

3.6 一體式護(hù)理服務(wù)提高了社區(qū)護(hù)士的業(yè)務(wù)能力

在居家護(hù)理中，要求護(hù)士提供給患者全方位的護(hù)理服務(wù)。社區(qū)護(hù)士普遍存在知識老化、匱乏的現(xiàn)象。居家護(hù)理模式的應(yīng)用，加強(qiáng)了對社區(qū)護(hù)士理論及操作的培訓(xùn)，要求護(hù)士熟練掌握老年常見病的護(hù)理指導(dǎo)；疾病預(yù)防知識的宣傳教育，心理疏導(dǎo)，康復(fù)指導(dǎo)，社區(qū)緊急救護(hù)等服務(wù)內(nèi)容，在逐步提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平的基礎(chǔ)上，拓展護(hù)理內(nèi)容，使社區(qū)護(hù)士的業(yè)務(wù)能力得到了有效提高。

居家護(hù)理是住院護(hù)理的延伸，可使出院患者得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，促進(jìn)其康復(fù)，降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益[5]，“老年護(hù)理病房—居家護(hù)理”一體式護(hù)理服務(wù)模式有利于促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程，提高患者滿意度及對疾病知識的知曉率，在提高社會效益的同時，促進(jìn)了社區(qū)醫(yī)療和護(hù)理水平的提高。

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