夏建平　李　勝　崔　林　徐東風(fēng)　董方田.大連市第三人民醫(yī)院眼科，遼寧大連　6033；.北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京　00730

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內(nèi)界膜充填術(shù)治療初次手術(shù)后未閉合黃斑裂孔的臨床觀察

夏建平1李勝1崔林1徐東風(fēng)1董方田2
1.大連市第三人民醫(yī)院眼科，遼寧大連116033；2.北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京100730

［摘要］目的分析內(nèi)界膜充填術(shù)治療初次手術(shù)后未閉合黃斑裂孔的效果。方法收集2012年1月～2014年12月已行23G玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)后黃斑裂孔未閉合的患者16例16眼，包括硅油眼6只眼。所有患者行23G微創(chuàng)玻璃體切除，利用曲安奈德（triamnisolone，TA）、靚藍(lán)G（bright blue G，BBG）、自體血清（AB）滴注于后極部視網(wǎng)膜，剝離黃斑區(qū)外周部分保留的內(nèi)界膜，置于裂孔底部，10%C3F8氣體充填玻璃體腔。術(shù)后行最佳矯正視力、眼底鏡和OCT檢查。結(jié)果16例黃斑裂孔均閉合，裂孔閉合率100%。術(shù)后視力較術(shù)前有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃斑裂孔愈合后橢圓體帶斷裂長度減小。結(jié)論內(nèi)界膜充填術(shù)可以使黃斑裂孔手術(shù)后未愈合的黃班孔愈合。裂孔愈合處可見橢圓體帶的連續(xù)性部分恢復(fù)，術(shù)后視力得以穩(wěn)定和提高。

［關(guān)鍵詞］黃斑裂孔；內(nèi)界膜充填；玻璃體切除術(shù)；23G

目前玻璃體切割術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療特發(fā)性黃斑裂孔的療效已得到大家的公認(rèn)，術(shù)后黃斑裂孔的閉合率已經(jīng)達(dá)到了90%以上［1，2］，但仍有少數(shù)病例黃斑裂孔無法閉合，其中主要原因是黃斑裂孔直徑較大、殘存內(nèi)界膜牽拉等。有文獻(xiàn)報(bào)道［3］巨大的黃斑裂孔即使剝除了內(nèi)界膜后裂孔依然不會閉合，同時(shí)黃斑裂孔閉合失敗后二次手術(shù)的成功率遠(yuǎn)較第一次手術(shù)成功率低。本文將黃斑裂孔術(shù)后2個(gè)月～1年未愈合的一組患者再次手術(shù)行內(nèi)界膜（internal limiting membrane，ILM）充填術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

2012年1月～2014年12月收集微創(chuàng)玻璃體切除及內(nèi)界膜剝除術(shù)（internal limiting membrane peeling，ILMP）后黃斑裂孔未閉合的病例16只眼，其中男6例（6只眼），女10例（10只眼），16只眼中包括硅油眼6例，硅油充填眼均是高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離的患者。年齡45～72歲，平均（59.1±6.5）歲；術(shù)前最佳矯正視力（BCVA）：眼前指數(shù)～0.05者12只眼，0.05～0.1 者2只眼，0.12～0.2者2只眼；16只眼黃斑裂孔孔徑366～956μm，中位數(shù)為558.5 μm，裂孔邊緣卷縮呈囊樣改變。橢圓體區(qū)斷裂長度為100.0～4580.0 μm，中位數(shù)為1574.5 μm。所有患者均接受矯正視力、裂隙燈顯微鏡加前置鏡、間接檢眼鏡、光相干斷層掃描（OCT）、眼壓檢查。視力檢查采用標(biāo)準(zhǔn)視力表。

1.2觀察指標(biāo)

本次手術(shù)前后采用ZIESS CIRRUS HD OCT 4000測量橢圓體帶斷裂長度、黃斑裂孔底徑、術(shù)后中心凹視網(wǎng)膜厚度。比較術(shù)前及術(shù)后視力及視野檢查的差異。

1.3手術(shù)方法

手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，采用標(biāo)準(zhǔn)23G經(jīng)睫狀體平坦部，行顳上、顳下及鼻上鞏膜穿刺放置套管，行玻璃體切除，6只眼因晶狀體混濁同時(shí)行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，首先向外周擴(kuò)大玻璃體切除范圍，利用曲安奈德（TA）8只眼，靚藍(lán)G（BBG）6只眼，自體血清（AB）2只眼滴注于后極部視網(wǎng)膜，剝離黃斑外周殘存的內(nèi)界膜，用視網(wǎng)膜鑷平鋪在黃斑裂孔上，邊緣充填于裂孔神經(jīng)上皮下（封三圖5），再行玻璃體氣/液交換，10%C3F8氣體充填。拔出預(yù)置套管，閉合切口，結(jié)膜下甲強(qiáng)龍10 mg注射。術(shù)后患者俯臥位10～15 d。

1.4術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后2周、1、2、3、6、12個(gè)月定期隨訪，行矯正視力檢查以及裂隙燈顯微鏡加前置鏡，間接檢眼鏡，A/B型超聲，OCT，眼壓檢查。手術(shù)前后黃斑區(qū)OCT檢查：取3D-Scan模式，掃描速度27000A/S，掃描范圍6.0 mm，測量深度2.3 mm，軸向分辨率5 μm，水平分辨＜15 μm，測量黃斑裂孔底部最大直徑和橢圓體帶斷裂長度。測量三次取其平均值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用二配對樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)前黃斑裂孔底部最大直徑范圍366～956 μm，中位數(shù)為558.5 μm，橢圓體區(qū)斷裂長度為100.0～4580.0 μm，中位數(shù)為1574.5 μm。至末次隨訪，16例黃斑裂孔均閉合，裂孔閉合率100%。根據(jù)OCT圖像顯示的黃斑裂孔閉合特征如下：16只眼充填區(qū)黃斑中心凹形態(tài)大體恢復(fù)，神經(jīng)上皮層與其下方色素上皮層緊密相貼，橢圓體區(qū)斷裂長度明顯減小，中位數(shù)為331.5 μm，術(shù)前術(shù)后測量數(shù)據(jù)見表1。采用二配對樣本非參數(shù)Wilcoxon檢驗(yàn)，在表2可以看出，Z=-3.926，P＜0.05，拒絕零假設(shè)，認(rèn)為術(shù)前術(shù)后患者的橢圓體區(qū)距離顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后BCVA（＜0.1者2只眼，＜0.3者7只眼，＜0.5者5只眼，＞0.5者2只眼。與手術(shù)前比較視力有所提高。術(shù)后中心視野缺損及暗點(diǎn)變小。手術(shù)后未出現(xiàn)眼內(nèi)感染，繼發(fā)性青光眼，眼內(nèi)出血或視網(wǎng)膜脫離等手術(shù)并發(fā)癥。

表1　術(shù)前及術(shù)后黃斑裂孔的直徑和橢圓體區(qū)斷裂距離（μm）

3　討論

黃斑裂孔手術(shù)后醫(yī)生最關(guān)心的問題是裂孔是否閉合，MH閉合與手術(shù)后視功能的恢復(fù)密切相關(guān)。導(dǎo)致難閉合的黃斑裂孔的因素［4-6］，首先是MH的大小，有報(bào)道大于400 μm的裂孔，其裂孔閉合率為73%。其次，內(nèi)界膜殘留切線性牽拉未解除等。Kuriyama S等［7］、Michalewska Z等［8］曾嘗試將內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)應(yīng)用到高度近視黃斑裂孔的手術(shù)中，術(shù)后裂孔閉合率，光感受器和外界膜的缺損直徑在術(shù)后得到顯著的改善。楊治坤等［6］后來提出的游離內(nèi)界膜移植治療第一次手術(shù)未愈合的黃斑裂孔患者，也是基于膠質(zhì)細(xì)胞增生促進(jìn)裂孔閉合的理論，二次手術(shù)后裂孔閉合及視功能改善均取得較好的效果。我們手術(shù)中經(jīng)BBG染色發(fā)現(xiàn)第一次微創(chuàng)玻璃體切除加內(nèi)界膜剝除術(shù)后未愈合的患者均有內(nèi)界膜剝離的不充分現(xiàn)象，或有視網(wǎng)膜前膜的出現(xiàn)，對MH視網(wǎng)膜切線方向的牽引力未解除，造成黃斑裂孔未閉合。Taniuchi等［9］報(bào)道不剝除ILM的患眼術(shù)后黃斑襞裂的復(fù)發(fā)更常見。另外高度近視視網(wǎng)膜病變伴有大片后極部網(wǎng)脈絡(luò)膜萎縮，伴有后鞏膜葡萄腫及視網(wǎng)膜劈裂的患者也是影響裂孔愈合的因素。黃斑裂孔手術(shù)后裂孔未閉合，隨著時(shí)間推移，裂孔可變大，可進(jìn)一步影響視力。此外，高度近視黃斑裂孔手術(shù)后裂孔未愈合均有發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)［10］。

內(nèi)界膜充填術(shù)是將內(nèi)界膜撕除后填充于黃斑裂孔處，可以使黃斑裂孔閉合［8，11］。視網(wǎng)膜內(nèi)界膜是存在于眼部的一層透明均質(zhì)膜，其厚度為1～2 μm，主要組成成分為Muller細(xì)胞基底膜、角質(zhì)細(xì)胞以及玻璃體纖維，其無結(jié)構(gòu)框架，雖然目前臨床對其功能和作用機(jī)制尚未明確，但是臨床普遍認(rèn)為［12，13］視網(wǎng)膜內(nèi)界膜對于視網(wǎng)膜功能具有影響。視網(wǎng)膜的內(nèi)界膜是來自Muller細(xì)胞基底膜的一層10 μm厚的透明膜。其主要成分是Ⅳ型膠原纖維，氨基葡萄糖，纖維粘連蛋白和層蛋白，是視網(wǎng)膜和玻璃體間的結(jié)構(gòu)。OCT檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)界膜填塞后橢圓體帶斷裂長度減?。ǚ馊龍D6、圖7）?；颊叩囊暪δ芤驳玫讲糠只謴?fù)，雖然黃斑裂孔處可由增生的組織修復(fù)，反射信號有所增強(qiáng)，并不顯示正常的黃斑光感細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)，但增生組織可將裂孔周正常的黃斑組織向中收攏，使囊變消失，恢復(fù)一定的組織程序，這也是術(shù)后中心視野缺損及暗點(diǎn)變小的主要原因之一。

經(jīng)過BBG染色的內(nèi)界膜組織，提供良好的條件，便于辨認(rèn)內(nèi)界膜，可準(zhǔn)確剝離和取材足夠的內(nèi)界膜移植片，手術(shù)時(shí)充填比較確切，同時(shí)也有利于術(shù)中氣液交換時(shí)及術(shù)后辨認(rèn)移植片是否移位。50%患者去除內(nèi)界膜后視網(wǎng)膜表面和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層有小的不規(guī)則突起，這種改變可能是暫時(shí)的。在不易閉合的MH治療中，采用染色的內(nèi)界膜片來充填和覆蓋黃斑裂孔，提高手術(shù)成功率［14］。

本組將游離的內(nèi)界膜充填治療黃斑裂孔術(shù)后裂孔未閉合患者后，多數(shù)患者手術(shù)后視覺功能得到有效保持和一定程度的提高，手術(shù)后橢圓體帶較術(shù)前斷裂長度減小但缺損無法完全恢復(fù)，推測高度近視黃斑裂孔的患者本身存在視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜退行性病變，局部血液循環(huán)障礙，后鞏膜葡萄腫的長期存在，光感受器在雙向牽拉力的作用下導(dǎo)致裂孔下方的光感受器發(fā)生不可逆性損傷甚至凋亡［15］，這也是影響術(shù)后視力恢復(fù)得主要因素?？傊瑑?nèi)界膜充填術(shù)可以治療黃斑孔手術(shù)后裂孔未愈合的難愈合的黃斑裂孔，阻止黃斑裂孔繼續(xù)擴(kuò)大及病理性進(jìn)展，具有保護(hù)黃斑區(qū)視覺功能的作用，是治療難愈合的黃斑裂孔的一種有效方法。

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Clinical Observation of Internal Limiting Membrane Plombage in Treatment of Unclosed Macular Hole after First Operation

XIA Jianping1LI Sheng1CUI Lin1XU Dongfeng1DONG Fangtian2
1.Department of Ophthalmology，Dalian Third People's Hospital，Dalian 116033，China；2.Department of Ophthalmology，Beijing Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730，China

［Abstract］Objective To analyze the effect of internal limiting membrane plombage in the treatment of unclosed macular hole after first operation. Methods Sixteen eyes of 16 patients who had unclosed macular hole after receiving 23G vitrectomy combined with internal limiting membrane peeling operation from January 2012 to December 2014 were collected，including 6 silicon oil eyes. All the patients received 23G minimally invasive vitrectomy. Triamnisolone（TA），Bright blue G（BBG）and autoserum（AB）were instilled on the posterior pole retina. The internal limiting membrane reserved in the peripheral area of macular region was peeled and placed under the bottom of the hole. 10%C3F8 gas was used to fill vitreous cavity. Best corrected visual acuity，funduscope and OCT check were conducted after surgery. Results All 16 cases of macular holes closed，with the closure rate of 100%. Postoperative vision improved compared to preoperative vision，with statistically significant difference. After the macular hole closed up，the breaking length of ellipsoid band reduced. Conclusion Internal limiting membrane plombage can close up the macular hole that is not closed after macular hole operation. The continuity of ellipsoid band recovers partially in the hole healing area and postoperative vision is stabilized and enhanced.

［Key words］Macular hole；Internal limiting membrane filling；Vitrectomy；23G

［中圖分類號］R779.6

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）10-0063-03

收稿日期：（2015-12-07）