桂秀芝，覃　婷

(柳州市婦幼保健院，廣西 柳州　545001)

·論著·

26例先天性心臟病患者術(shù)后發(fā)熱原因分析

桂秀芝，覃婷

(柳州市婦幼保健院，廣西 柳州545001)

[摘要]目的探討先天性心臟病患者術(shù)后發(fā)熱原因，提出相應(yīng)的防控措施。方法選取2013年1—5月某院小兒外科先天性心臟病術(shù)后26例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并現(xiàn)場(chǎng)觀摩手術(shù)及術(shù)后治療護(hù)理過(guò)程，同時(shí)對(duì)環(huán)境進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。結(jié)果26例患者術(shù)后均有發(fā)熱，其中21例患者發(fā)熱原因?yàn)榉歉腥拘砸蛩兀?0.77%；5例(19.23%)患者為感染性因素(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎4例，Ⅰ類切口感染1例)。其中吸收熱組患者 6例，異常發(fā)熱組患者20例，兩組患者年齡、侵入性操作(呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、胃管)使用時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，吸收熱組患者年齡較大，侵入性操作時(shí)間短。26例患者細(xì)菌學(xué)送檢率為76.92%(20例)，共送檢標(biāo)本58份， 7份陽(yáng)性(來(lái)自4例患者痰標(biāo)本)，其中銅綠假單胞菌5株(71.43%)。共采集環(huán)境標(biāo)本52份，合格率為80.77%(42份)。結(jié)論先天性心臟病術(shù)后發(fā)熱患者，以非感染性因素為主要原因，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌觀念，規(guī)范各項(xiàng)醫(yī)療操作，減少術(shù)后發(fā)熱。

[關(guān)鍵詞]先天性心臟??； 心臟直視； 發(fā)熱； 非感染性發(fā)熱

[Chin J Infect Control，2016，15(5)：309-312,316]

據(jù)某院臨床科室報(bào)告，小兒外科先天性心臟病手術(shù)患者較往年出現(xiàn)發(fā)熱程度高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等不同的發(fā)熱情況，醫(yī)院感染管理科隨即介入調(diào)查，對(duì)2013年1—5月該院小兒外科行先天性心臟病手術(shù)的患者臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，并于2013年5月21—25日進(jìn)入心臟手術(shù)室、小兒外科監(jiān)護(hù)室現(xiàn)場(chǎng)觀摩手術(shù)過(guò)程及術(shù)后治療護(hù)理等醫(yī)療操作，對(duì)醫(yī)療環(huán)境采樣作衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2013年1—5月某院小兒外科行先天性心臟病手術(shù)的患者26例，其中男性14例，女性12例；年齡6個(gè)月～10歲，各年齡組分布：<1歲者4例，1～2歲者8例，2～3歲者5例，3～4歲者4例，4～7歲者4例，7～10歲者1例；先天性心臟病類型：室間隔缺損17例，房間隔缺損并室間隔缺損3例，法洛氏四聯(lián)癥、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛氏四聯(lián)癥并房間隔缺損、室間隔缺損并主動(dòng)脈瓣下纖維嵴各1例；術(shù)前合并其他疾?。汉喜⒎蝿?dòng)脈高壓6例，合并感染13例。

1.2發(fā)熱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(腋溫)[1]

低熱37.1～37.5 ℃，中等度熱37.6～38.5 ℃，高熱38.6～40.5 ℃，超高熱≥40.6 ℃。

1.3與發(fā)熱相關(guān)因素分析

綜合考慮患者發(fā)熱程度、持續(xù)時(shí)間及抗菌藥物使用等方面，將患者分為術(shù)后吸收熱組[2]和異常發(fā)熱組，對(duì)比分析兩組患者可能存在的發(fā)熱因素。

1.4醫(yī)療環(huán)境微生物檢測(cè)和手術(shù)器械滅菌質(zhì)量情況

醫(yī)院感染管理科于2013年5月21—25日進(jìn)入心臟手術(shù)室、小兒外科監(jiān)護(hù)室現(xiàn)場(chǎng)觀摩手術(shù)過(guò)程及術(shù)后治療護(hù)理等醫(yī)療操作，對(duì)心臟手術(shù)室和小兒外科監(jiān)護(hù)室物體表面、器械、醫(yī)務(wù)人員手、洗手設(shè)施、消毒劑及奶粉等進(jìn)行采樣檢測(cè)。對(duì)2013年1—5月消毒供應(yīng)中心手術(shù)器械滅菌質(zhì)量進(jìn)行回顧性調(diào)查。

1.5統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。因定量資料不符合正態(tài)分布，故使用中位數(shù)(M)描述其集中趨勢(shì)，用四分位數(shù)間距(QR)描述其離散趨勢(shì)，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較；因樣本量<40，故采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況

2.1.1手術(shù)情況2013年1—5月共實(shí)施先天性心臟病手術(shù)26例，其中 1、2、3、4、5月份分別實(shí)施2、4、7、7、6例；實(shí)施室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)18例(占69.23%)，室間隔缺損修補(bǔ)+房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、法洛氏四聯(lián)癥一期根治術(shù)各2例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、室間隔缺損修補(bǔ)+動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、心內(nèi)膜墊修補(bǔ)術(shù)各1例。術(shù)前感染或處于感染潛伏期者共13例，占50.00%(其中呼吸道感染7例，血白細(xì)胞總數(shù)升高5例，尿常規(guī)異常1例)；術(shù)前住院時(shí)間為2～13 d，M(QR)為4(1)d；手術(shù)持續(xù)時(shí)間為65～180 min，M(QR)為150(30)min。25例患者在體外循環(huán)狀態(tài)下實(shí)施心臟手術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間為34～97 min，M(QR)為65(21)min；22例患者預(yù)防性使用抗菌藥物，4例患者治療+預(yù)防性使用抗菌藥物。

2.1.2發(fā)熱情況26例患者術(shù)后均有發(fā)熱，其中1例患者術(shù)后立即發(fā)熱，最長(zhǎng)者于術(shù)后13 h發(fā)熱，多數(shù)患者為3～6 h后發(fā)熱，M(QR)為3.40(2)h。以每例患者達(dá)到最高溫度統(tǒng)計(jì)，高熱患者20例，占76.92%，中等度熱3例(11.54%)，超高熱3例(11.54%)；以每例患者體溫≥39 ℃次計(jì)數(shù)，其中最多可達(dá)48次，M(QR)為4(5)次；26例患者熱程為2～35 d，M(QR)為10(6)d。

2.2侵入性操作情況

26例患者均有侵入性操作。侵入性操作包括使用呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、縱隔引流、胃管、鼻飼。使用時(shí)間見表1。

表1　26例先天性心臟病術(shù)后發(fā)熱患者侵入性操作使用時(shí)間(h)

2.3術(shù)后并發(fā)癥

其中發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)4例，呼吸機(jī)使用時(shí)間為152 d，VAP發(fā)病率為26.32‰；Ⅰ類切口感染1例，感染發(fā)病率為3.85%；術(shù)后并發(fā)心包積液4例，占15.38%。

2.4與發(fā)熱相關(guān)因素分析

吸收熱組患者 6例，異常發(fā)熱組患者20例，吸收熱組的熱度、熱程、住監(jiān)護(hù)室時(shí)間及住院時(shí)間均較異常發(fā)熱組輕(或短)，兩組患者年齡、侵入性操作(呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、胃管)使用時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，吸收熱組患者年齡較大，侵入性操作時(shí)間短。見表2～3。

表2　26例先天性心臟病術(shù)后發(fā)熱患者定量資料的統(tǒng)計(jì)分析

表3　26例先天性心臟病術(shù)后發(fā)熱患者定性資料的統(tǒng)計(jì)分析

2.5病原學(xué)檢出情況

26例患者細(xì)菌學(xué)送檢率為76.92%(20例)，共送檢標(biāo)本58份， 7份陽(yáng)性，其中銅綠假單胞菌5株(71.43%)，醋酸鈣不動(dòng)桿菌和流感嗜血桿菌各1株(28.57%)。陽(yáng)性標(biāo)本分離自4例患者的痰標(biāo)本。血、腦脊液及切口滲液標(biāo)本數(shù)量少，細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。見表4。

表4　26例先天性心臟病術(shù)后發(fā)熱患者病原學(xué)檢測(cè)情況

2.6術(shù)后抗菌藥物使用情況

26例患者術(shù)后均使用抗菌藥物，以頭孢呋辛為基礎(chǔ)用藥，18例患者單一用藥，用藥時(shí)間為1～17 d，其中10例患者因治療效果不佳改用哌拉西林/他唑巴坦；8例患者二聯(lián)用藥，用藥時(shí)間為8～35 d。26例抗菌藥物使用時(shí)間M(QR)為11(6)d。

2.7醫(yī)療環(huán)境微生物檢測(cè)情況

共采集標(biāo)本52份，其中合格42份，合格率為80.77%。不合格10份，其中3份不合格標(biāo)本為小兒外科監(jiān)護(hù)室電腦、電話、心電圖機(jī)按鍵；3份不合格洗手設(shè)施樣本；1份不合格醫(yī)療器械樣本為使用后的喉鏡；2份不合格的手樣本(均為工作1 h后檢測(cè))；有1份其他標(biāo)本為一名手術(shù)助理，其口罩未遮住鼻孔，手術(shù)結(jié)束前采集鼻前庭送培養(yǎng)，結(jié)果顯示細(xì)菌無(wú)法計(jì)數(shù)。洗/消毒手效果好，外科手/衛(wèi)生手100%合格。詳見表5。

2.7.1心臟手術(shù)室檢出病原菌檢出病原菌：手部為表皮葡萄球菌、革蘭陽(yáng)性桿菌、藤黃微球菌；手術(shù)助理鼻前庭為表皮葡萄球菌、大腸埃希菌(條件致病菌)、腸球菌屬、鏈球菌屬；喉鏡為表皮葡萄球菌、微球菌屬、少動(dòng)鞘氨醇單胞菌；洗手池/洗手液壓嘴為表皮葡萄球菌、枯草芽胞桿菌。

2.7.2小兒外科監(jiān)護(hù)室檢出病原菌檢出病原菌：物體表面為表皮葡萄球菌、鏈球菌屬、藤黃微球菌、枯草芽胞桿菌、微球菌屬；水龍頭出水口為：不動(dòng)桿菌屬、表皮葡萄球菌、黃桿菌屬。

表5　醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)合格率(%)

2.8手術(shù)器械滅菌質(zhì)量情況

2013年1～5月消毒供應(yīng)中心共滅菌57 959個(gè)手術(shù)器械包，包內(nèi)、外指示卡均顯示滅菌質(zhì)量合格；BD試驗(yàn)320鍋次，生物監(jiān)測(cè)66鍋次，均顯示滅菌器質(zhì)量正常，能保證滅菌物品的滅菌質(zhì)量。

3討論

心臟直視手術(shù)后發(fā)熱的原因遠(yuǎn)較其他外科手術(shù)復(fù)雜，可分為感染性或非感染性發(fā)熱兩大類，以非感染性發(fā)熱更為多見[3]。非感染性發(fā)熱常見于炎性反應(yīng)、自身免疫反應(yīng)、藥物及輸血等；感染性發(fā)熱常見于呼吸道感染、切口感染及血流感染等[4]。本研究中術(shù)后發(fā)熱患者，以非感染性因素為主，共21例，占80.77%；感染性發(fā)熱共5例，占19.23%，其中術(shù)后切口感染及VAP是感染性發(fā)熱的原因(VAP 4例，占15.38%；Ⅰ類切口感染1例，占3.85%)。

心包切開后綜合征是指心臟直視手術(shù)后并發(fā)以非感染性心包炎、心包積液和胸腔積液為特征的急性發(fā)熱綜合征。本病臨床癥狀隱匿，發(fā)熱為最常見的癥狀，通常表現(xiàn)為低熱，體溫一般≤39℃[5]。本組26例患者中有4例并發(fā)心包積液，占15.38%。

體溫反跳是指體外循環(huán)心臟手術(shù)后，在無(wú)任何并發(fā)癥的前提下，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)39℃以上高熱的現(xiàn)象[6]，是由于術(shù)中機(jī)器轉(zhuǎn)流、血液降溫與復(fù)溫、全麻致體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂等原因造成的[7]，也可能是由體外循環(huán)后炎癥反應(yīng)引起[8]。本組手術(shù)患者血液轉(zhuǎn)流溫度為32～33 ℃，手術(shù)一般持續(xù)時(shí)間為2.5～3 h，術(shù)后逐漸復(fù)溫，多數(shù)患者術(shù)后3～6 h出現(xiàn)體溫升高，溫度可高達(dá)39℃以上，體外循環(huán)后體溫反跳者11例，占42.31%。

吸收熱是由于手術(shù)組織被損傷、出血造成的無(wú)菌壞死物質(zhì)吸收，形成內(nèi)源性致熱源，引起的非感染性發(fā)熱，屬生理變化，體溫一般在38 ℃以下，3～4 d后可降至正常范圍。吸收熱一般與損傷程度呈正比，多于術(shù)后2～3 d 開始發(fā)熱， 體溫逐漸升高并逐漸減退，波動(dòng)在 0.5～1.0 ℃，具有規(guī)律性，不反復(fù)[9]。本組26例患者，6例(占23.08%)歸屬為術(shù)后吸收熱?？赡苁怯捎趮胗變后w溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟，體溫調(diào)節(jié)不完善，術(shù)后重要臟器合成、分解代謝、水電解質(zhì)、酸堿平衡的調(diào)節(jié)水平改變，造成術(shù)后體溫的失衡[10]。異常發(fā)熱組和吸收熱組患者侵入性操作(呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、胃管)使用時(shí)間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，侵襲性操作可能會(huì)引起感染，呼吸機(jī)的使用是導(dǎo)致VAP的直接原因。

手術(shù)室和監(jiān)護(hù)室現(xiàn)場(chǎng)微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌觀念，規(guī)范各項(xiàng)醫(yī)療操作；加強(qiáng)手衛(wèi)生，尤其是麻醉師的手，嚴(yán)格將洗/消毒手指征落實(shí)到日常工作中；認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，搞好環(huán)境衛(wèi)生，包括辦公用品、通訊工具、洗/消毒手設(shè)施等均應(yīng)做好清潔消毒工作；正確使用防護(hù)用具，使用合格的醫(yī)用外科口罩，配戴規(guī)范，遮住口、鼻，緊貼面部；對(duì)器械，如呼吸機(jī)管路、喉鏡等要嚴(yán)格并規(guī)范地消毒、管理；嚴(yán)格掌握各種侵入性操作使用指征，及時(shí)評(píng)估臨床效果，及時(shí)撤機(jī)，盡量縮短使用時(shí)間；手術(shù)時(shí)間短(1～1.5 h)的體外循環(huán)宜采用常溫轉(zhuǎn)流技術(shù)，減少因低體溫刺激造成體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂；采用多種降溫技術(shù)(包括物理和藥物降溫)，及早處理發(fā)熱患者；合理使用抗菌藥物，切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]李小寒，尚小梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：148.

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(本文編輯：劉思娣)

Causes of fever in 26 patients after the surgery for congenital heart disease

GUIXiu-zhi,QINTing(LiuzhouMaternityandChildHealthcareHospital,Liuzhou545001,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore causes of fever in patients after the surgery for congenital heart disease(CHD), and put forward corresponding prevention and control measures. MethodsClinical data of patients undergoing surgery for CHD in the department of pediatric surgery of a hospital between January and May 2013 were analyzed retrospectively, the whole process of operation and postoperative nursing were observed, environmental hygiene monitoring was performed at the same time. Results26 patients all had fever after operation, fever in 21 cases (80.77%) was caused by non-infectious factors, 5(19.23%)by infectious factors (ventilator-associated pneumonia in 4 cases, type I incision infection in 1 case). 6 cases were absorption fever,20 were abnormal fever, difference in patients’ age, duration of invasive manipulation (ventilator, urinary catheter, gastric tube) between two groups of patients were all statistically significant (all P<0.05), patients in the absorption fever group were with older age and short invasive manipulation time. Bacteriological detection rate in 26 patients was 76.92% (n=20), a total of 58 specimens were detected, 7 were positive(from sputum specimens of 4 patients), 5 isolates(71.43%) were Pseudomonas aeruginosa. A total of 52 environmental specimens were collected for detection, the qualified rate was 80.77% (n=42). ConclusionNon-infectious factors are the main causes of postoperative fever in patients with CHD, health care workers should enhance the awareness of sterilization, standardize all kinds of medical manipulation, and reduce postoperative fever.

[Key words]congenital heart disease; open heart surgery; fever; non-infectious fever

[收稿日期]2015-09-10

[作者簡(jiǎn)介]桂秀芝(1960-)，女(漢族)，湖南省祁東縣人，主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理及HIV母嬰阻斷研究。 [通信作者]桂秀芝E-mail：ygk2820571@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.05.005

[中圖分類號(hào)]R441.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)05-0309-05