周璇

摘 要：目的：探討女性異常子宮出血的原因、臨床病理特點(diǎn)及診斷依據(jù)。方法：采用藥物、手術(shù)及血管栓塞治療等方法。 結(jié)果：異常子宮出血應(yīng)根據(jù)臨床病史B超檢測(cè)、血HCG 檢測(cè)、診斷性刮宮及病理學(xué)檢查作出合理的診斷。

關(guān)鍵詞：異常子宮出血；診斷與治療；臨床分析

子宮異常出血主要來源于子宮頸與子宮底部，發(fā)生在女性的絕經(jīng)期和育齡期，是指超過正常月經(jīng)參數(shù)的綜合征的統(tǒng)稱。異常子宮出血時(shí)一種很常見的婦科疾病，選擇有效、方便、高效率、低成本的診斷與治療方法是我國學(xué)者普遍關(guān)心的問題。

異常子宮出血是臨床上比較常見的一種婦科疾病，該病癥的患者人數(shù)占臨床婦科門診就診人數(shù)的一半以上。該病癥發(fā)病的原因相對(duì)比較復(fù)雜，且子宮內(nèi)病變現(xiàn)象在臨床上比較多見。 為了對(duì)異常子宮出血患者的病情有更加的了解，并為臨床提供對(duì)異常子宮出血患者進(jìn)行診斷的有效方法，使臨床對(duì)該類患者進(jìn)行診斷的準(zhǔn)確率進(jìn)一步提高。

1 子宮出血的病因

異常子宮出血一般是在孕期或生產(chǎn)時(shí)常見，因胚胎發(fā)育異常機(jī)體排棄作用引起出血，或絨毛與蛻膜分離，血竇開放，引起出血，分離的多少與出血有關(guān)。孕晚期及分娩期出血是胎盤的異常剝離、產(chǎn)傷、宮縮乏力及血凝障礙引起。也可能是前置胎盤，可能與多產(chǎn)、炎癥、多次吸宮術(shù)、剖宮產(chǎn)等引起內(nèi)昧病變有關(guān)，胎盤擴(kuò)大面積，伸展到子宮下段，宮口擴(kuò)張，前置部分胎盤剝離，血竇破裂出血。正常位置的胎盤因外力、高血壓等因素先于胎兒從子宮壁剝離，可發(fā)生內(nèi)外出血，血液積聚于宮壁與胎盤之間，壓力使血液浸入子宮肌層，使肌纖維分離斷裂出血。

在生產(chǎn)過程中受傷，軟產(chǎn)道裂傷、宮頸裂傷，子宮破裂，均可引起出血、多因急產(chǎn)、頭盆不稱，產(chǎn)程過長未及時(shí)處理，催產(chǎn)素使用不當(dāng)。各種原因引起子宮強(qiáng)直收縮，宮口未開，宮內(nèi)壓力過大，或助產(chǎn)不當(dāng)，子宮原有痕疤裂開，引起出血。也有產(chǎn)后胎盤剝離面需子宮收縮壓迫閉合血竇止血，多見于胎兒過大，雙胎、羊水過多、產(chǎn)程長、子宮纖維過度伸展、水腫導(dǎo)致宮縮無力出血。

一般大出血均易誘發(fā)DIC，引起凝血功能障礙，早期纖維蛋白栓形成，使血液外干高凝狀態(tài)，纖維蛋白原消耗性減少，晚期激活纖維系統(tǒng)，迅速進(jìn)入纖維溶階段，出血不凝，死亡率高。

除此，還有葡萄胎、惡胎、絨毛昧癌為引起出血的原因，因滋養(yǎng)葉細(xì)胞過度增長，侵蝕和破壞血管所致，等胎是由水泡狀胎塊，血供不好引起壞死出血。

2 治療

2.1藥物治療

常用的治療藥物包括孕激素，口服避孕藥、達(dá)那哩、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)、非街體類抗炎藥和抗纖溶藥等。

青春期未婚者及血紅蛋白小于70g/L ，可以使用大劑量結(jié)合雌孕激素治療，治療開始時(shí)服用單相口服避孕藥每隔8小時(shí)服藥1片，每3天減量1片，出血應(yīng)在24一48小時(shí)內(nèi)控制。

育齡期或圍絕經(jīng)期患者血紅蛋白小于70g/L時(shí)，可以使用高效合成孕激素，并同時(shí)積極糾正貧血，停藥后內(nèi)膜脫落出血。

血紅蛋白大于70g/L者可給以足量孕激素治療，停藥后出現(xiàn)撤退出血。為減少撤退出血，可配伍丙酸梁酮。止血治療可以起到輔助作用，常用藥物包括維生素K、抗纖溶藥、凝血酶等。

2.2手術(shù)治療

如果存在宮腔積血，建議進(jìn)行診斷性刮宮，止血顯效迅速，還可以同時(shí)獲得子宮內(nèi)膜以進(jìn)行病理檢查除外惡性情況 ，但對(duì)于青少年患者不常使用這種方法。急性大出血時(shí)還可以使用氣囊導(dǎo)管、導(dǎo)尿管水囊來壓迫止血。

對(duì)于各種原因的急性子宮出血的病例，采用宮腔或陰道填塞。對(duì)藥物治療無效、病程長、無生育要求的患者還可以切除子宮。

對(duì)于子宮平滑肌瘤造成的子宮異常出血可以考慮子宮肌瘤剔除、磁共振引導(dǎo)下超聲聚焦 消融或是子宮切除等方法。

2.3血管栓塞

血管栓塞通常用于急性出血的治療。對(duì)于外傷、清宮術(shù)大出血、子宮動(dòng)靜脈痰、子宮內(nèi)膜炎、良惡性腫瘤所致出血等，如出血量2 小時(shí)超過500ml或經(jīng)積極的非手術(shù)治療仍無明顯效果、無絕對(duì)禁忌證情況下可以使用子宮動(dòng)脈栓塞。

3結(jié)果

異常子宮出血的原因很多，病理類型復(fù)雜，特別是在絕經(jīng)后最初數(shù)年內(nèi)，由于不穩(wěn)定的內(nèi)分泌因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜非器質(zhì)性異常出血，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率占 7.63%，臨床應(yīng)高度重視絕經(jīng)后異常子宮出血是一個(gè)不容忽視的癥狀，尤其對(duì)于那些絕經(jīng)時(shí)間長、較肥胖、有高血壓及糖尿病史，并有反復(fù)出血的老年婦女，應(yīng)給予高度的警惕，及早采取各種檢查手段，而診斷性刮宮子宮內(nèi)膜病理檢查是絕經(jīng)后異常子宮出血診斷中的重要而可靠的方法，能準(zhǔn)確辨別良、惡性病變，從而指導(dǎo)臨床治療。

4 討論

子宮出血的患者多見于青春期或更年期女性，青春期宮血由于月經(jīng)初潮時(shí)下丘腦垂體 卵巢軸正處在逐漸成熟的過程中，所以月經(jīng)初潮年內(nèi)，月經(jīng)周期不規(guī)則比較正常，一般能自行調(diào)整恢復(fù)。如果出血時(shí)間長，出血量多而造成貧血、頭暈、心悸等癥狀，說明性腺軸還未完全成熟，容易受營養(yǎng)精神等因素影響，育齡婦女的性腺軸處于穩(wěn)定狀態(tài)，異常的子宮出血多數(shù)由器質(zhì)性病變引起，因此月經(jīng)初潮兩年時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)則的現(xiàn)象相對(duì)正常。

子宮出血的另一常見原因是相關(guān)性妊娠疾病以及器質(zhì)性病變，異位妊娠或妊娠并發(fā)癥大多數(shù)由于育齡期女性出血造成的，異位妊娠或妊娠并發(fā)癥主要有不全流產(chǎn)以及自然流產(chǎn)，按照出血量以及下腹疼痛程度和子宮與妊娠月份符合程度，并且與B超檢測(cè)、尿液妊娠免疫化驗(yàn)相結(jié)合，大多數(shù)能夠?qū)Τ鲅蛴枰源_定，并且與宮腔刮出物的病理檢查結(jié)果相結(jié)合就能夠進(jìn)行確診。近幾年來，因?yàn)閼?yīng)用藥物流產(chǎn)所引起的不全流產(chǎn)的病例顯著增加，妊娠伴隨有下腹劇痛，而一般陰道流血量較少，診斷性刮宮未出現(xiàn)絨毛，內(nèi)膜呈現(xiàn)出高分泌反應(yīng)，存在有間質(zhì)蛻膜樣改變。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，機(jī)體受內(nèi)外因素如精神過度緊張，環(huán)境和氣候的改變，營養(yǎng)不良或代謝紊亂等影響，可通過大腦皮層干擾下丘腦、垂體、卵巢軸的相互調(diào)節(jié)和制約，這種關(guān)系失常時(shí)，突然表現(xiàn)為卵巢功能的失調(diào)，從而影響子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致子宮出血。中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖，腎為生命之源，經(jīng)本于腎，功能失調(diào)性子宮出血多與腎有密切關(guān)系，并與肝脾及血瘀等也有一定聯(lián)系。因此，對(duì)婦科常見的異常子宮出血，不能單一依靠診斷性刮宮，應(yīng)結(jié)合臨床資料及全面合理的輔助檢查做出正確診斷。

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