陽(yáng)俊杰,鄧安春

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶 400037)

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耳后區(qū)不同帶蒂皮瓣修復(fù)外耳道及耳廓皮膚缺損的臨床療效觀察

陽(yáng)俊杰,鄧安春

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶 400037)

[摘要]目的探索耳后區(qū)不同帶蒂皮瓣修復(fù)耳廓及外耳道皮膚缺損的可行性。方法以耳后動(dòng)脈耳支為蒂皮瓣修復(fù)耳廓，以耳后動(dòng)脈枕支為蒂皮瓣修復(fù)外耳道皮膚缺損，總結(jié)分析2010年3月至2013年1月手術(shù)的32例患者臨床資料。結(jié)果術(shù)后32例皮瓣均存活良好，轉(zhuǎn)移皮瓣及供瓣區(qū)傷口均Ⅰ期愈合，隨訪觀察2～5年，修復(fù)后外耳道無(wú)狹窄，耳廓外形滿意，無(wú)一例再行Ⅱ期矯正手術(shù)，皮瓣顏色與周圍膚色一致。結(jié)論應(yīng)用耳后不同帶蒂皮瓣修復(fù)耳廓及外耳道皮膚缺損操作簡(jiǎn)單易行，皮瓣易于存活，外形恢復(fù)良好。

[關(guān)鍵詞]帶蒂皮瓣；耳后動(dòng)脈；外耳；修復(fù)外科手術(shù)

耳廓及外耳道的常見(jiàn)腫瘤有乳頭狀瘤、血管瘤、基底細(xì)胞癌、黑色素瘤及黑痣等，臨床上一般將腫瘤徹底切除，術(shù)后較大的缺損易造成耳廓畸形。以耳后動(dòng)脈為蒂可形成較大的肌皮瓣，由于其血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，易于成活，已廣泛用于耳廓、外耳道、面部缺損的修復(fù)[1-2]。同時(shí)由于耳廓在頭面部位置特殊，耳廓形態(tài)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，影響美觀，對(duì)患者生理、心理造成較大創(chuàng)傷，因此耳部損傷的修復(fù)不僅是要覆蓋創(chuàng)面，還要考慮修復(fù)后的美觀。本文通過(guò)觀察耳后及乳突區(qū)血供解剖特點(diǎn)，分別對(duì)耳部不同部位缺損應(yīng)用不同帶蒂皮瓣修復(fù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年3月至2013年1月本院耳鼻咽喉科收治應(yīng)用耳后皮瓣修復(fù)耳廓及外耳道皮膚部分缺損32例，其中男18例，女14例，年齡43～86歲，平均57歲。缺損原因：外耳道黑色素瘤11例，外耳道黑素痣4例，耳廓老年疣9例，耳廓黑素痣8例；缺損部位：耳甲腔8例，耳甲艇2例，耳輪7例，外耳道15例；缺損大小1.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。

1.2方法

1.2.1皮瓣的設(shè)計(jì)術(shù)中完整切除腫瘤，根據(jù)不同部位缺損選擇不同皮瓣。耳廓缺損者，沿耳后動(dòng)脈耳支走形路線選擇取皮區(qū)，外耳道皮膚缺損者，于耳后動(dòng)脈枕支走形路線選樣取皮區(qū)，其位于體表的投影線為在顴弓上緣水平下約2 cm，過(guò)乳突后緣垂線前方約2 cm相交處作一向上后于垂線相交約40°的斜線[3]。然后根據(jù)耳廓及外耳道缺損面積和形態(tài)設(shè)計(jì)相應(yīng)大小和形狀的皮瓣。在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)考慮到皮膚彈性纖維收縮后皮瓣變小的情況，取材區(qū)面積應(yīng)適當(dāng)大于缺損區(qū)面積，以減少縫合時(shí)的張力。

1.2.2皮瓣的切取與移植

1.2.2.1外耳道皮膚缺損以耳后動(dòng)脈枕支為蒂，龍膽紫描出耳后動(dòng)脈枕支的投影線，以投影線為蒂軸中心，旁開(kāi)0.5 cm切開(kāi)蒂軸皮膚達(dá)淺筋膜表面，向兩側(cè)潛行分離出寬約1.0 cm的蒂軸，再于蒂軸兩側(cè)作切口深達(dá)骨面，制成蒂部，蒂部包括淺深筋膜及骨膜組織。在其遠(yuǎn)端切取面積稍大于受區(qū)的皮瓣，皮瓣包括皮膚、淺深筋膜及骨膜組織。在耳廓根部耳軟骨于乳頭骨之間沿骨面分離一隧道通向外耳道缺損部，將皮瓣?duì)恳寥睋p處，供瓣區(qū)用1號(hào)絲線直接拉攏縫合，如果張力過(guò)大，可以皮下松解后縫合，缺損較大者，采用周圍轉(zhuǎn)移皮瓣移植，外耳道受區(qū)以碘仿紗條填塞固定1周(圖1)。

1.2.2.2耳廓缺損以耳后動(dòng)脈耳支為蒂，在耳后乳突部切取一與耳顱溝平行的超薄皮瓣，蒂部深入深筋膜下，皮瓣區(qū)深止皮下即可，使整個(gè)皮瓣呈階梯狀，皮瓣掀起時(shí)避免損傷穿支血管，肌皮瓣旋轉(zhuǎn)的支點(diǎn)均在耳廓附著顳骨處，在轉(zhuǎn)移皮瓣至受區(qū)如遇軟骨及軟骨膜完整，則橫行切除一條軟骨及軟骨膜，形成隧道，隧道的寬度要適當(dāng)大于皮瓣的寬度，將整個(gè)耳后肌皮瓣通過(guò)耳后皮膚隧道轉(zhuǎn)移到受區(qū)，術(shù)中注意保持肌蒂的長(zhǎng)度，防止?fàn)坷团まD(zhuǎn)。在沒(méi)有張力的情況下逐層對(duì)位縫合，供瓣區(qū)及移植區(qū)用1號(hào)絲線直接拉攏縫合，如果張力過(guò)大，可以皮下松解后縫合，缺損較大者，采用周圍轉(zhuǎn)移皮瓣移植(圖2A～D)。

A:腫物切除前;B:耳后切取全厚皮瓣;C:轉(zhuǎn)移皮瓣至耳前;D術(shù)后2周。

圖1外耳道皮膚缺損的皮瓣修復(fù)圖

A:腫物切除術(shù)前;B:耳后切取超薄皮瓣;C:轉(zhuǎn)移皮瓣至耳前;D：術(shù)后2周。

圖2耳廓缺損的皮瓣修復(fù)圖

1.2.3術(shù)中注意事項(xiàng)(1)注意保護(hù)血管蒂，于血管走形旁開(kāi)0.5～1.0 cm作切口，皮瓣制備按供血?jiǎng)用}走向切取，術(shù)中不宜使用電刀分離皮瓣表面皮膚以免損傷穿支血管，且蒂的長(zhǎng)寬之比應(yīng)小于或等于2∶1為宜；(2)設(shè)計(jì)肌蒂的長(zhǎng)度及皮瓣面積時(shí)要大于實(shí)際所需，以便減少縫合時(shí)張力；(3)注意隧道的寬度，穿越處切勿受壓，避免蒂的牽拉、扭轉(zhuǎn)及折疊，影響血供；(4)修復(fù)外耳道缺損為全厚皮片且?guī)в衅は陆M織，為防止外耳道狹窄，故需要適當(dāng)磨寬外耳道骨壁；(5)在無(wú)張力下對(duì)位縫合，加壓包扎不宜過(guò)緊，不可貫穿軟骨縫合，術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物及血管擴(kuò)張藥物。

2結(jié)果

本組32例皮瓣均存活良好，切口Ⅰ期愈合，有2例皮瓣早期靜脈回流欠佳，腫脹明顯，2周后逐漸恢復(fù)，隨訪2～5年，修復(fù)的耳廓外形滿意，外耳道未見(jiàn)狹窄，效果理想。

3討論

各種原因?qū)е碌亩寇浗M織缺損在臨床上較為常見(jiàn)，由于耳結(jié)構(gòu)的特殊性，其損傷常造成比較嚴(yán)重的外觀畸形，給患者生理及心理均帶來(lái)嚴(yán)重影響，因此恢復(fù)耳廓及外耳道正常生理解剖狀態(tài)顯得尤為重要，外耳道及耳廓缺損重建有游離皮片、帶蒂皮瓣等方法，前者因?yàn)榻M織薄，血運(yùn)差，抗感染能力弱，成活率不高。耳后皮瓣厚薄相宜，質(zhì)地柔軟，皮下脂肪較少，膚色與面部皮膚相近，供區(qū)隱蔽，且血運(yùn)豐富，屬于封閉式循環(huán)，目前以耳后動(dòng)脈為蒂的皮瓣已廣泛應(yīng)用于耳廓、外耳道、眼窩或者面頰部的Ⅰ期重建及修復(fù)，取得良好的臨床效果[4-5]。耳后動(dòng)脈起自頸外動(dòng)脈的后側(cè)，緊貼二腹肌和莖突舌骨肌的上緣發(fā)出，發(fā)出位置大都低于或平行于乳突尖，外徑(1.2±0.2)mm，發(fā)出后即在莖突和腮腺之間上行，至乳突尖平面以上走形于耳軟骨和乳突間的耳顱溝內(nèi)，該支動(dòng)脈的分支有耳支及其枕支，耳支發(fā)出后經(jīng)耳后肌的深面，分布于耳廓的顱面和部分乳突區(qū)，并與顳淺動(dòng)脈的耳廓支吻合，枕支經(jīng)胸鎖乳突肌止端表面，分布于耳廓后部皮膚，同樣向前與顳淺動(dòng)脈的分支吻合，耳后動(dòng)脈是較恒定的動(dòng)脈，其主干及枕支是耳后皮瓣的軸心血管，以耳后動(dòng)脈為蒂的皮瓣，其最大面積可包括耳后毛發(fā)區(qū)范圍和乳突區(qū)皮膚[6-7]。耳后皮膚的血供主要來(lái)自于顳淺動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈，耳后動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈存在著較多以網(wǎng)狀吻合為方式的吻合支[8]。田孝臣[7]對(duì)耳后乳突區(qū)血管進(jìn)一步研究后發(fā)現(xiàn)，耳后乳突區(qū)血管呈明顯的層狀分布，形成深淺兩層的血管網(wǎng)，淺層血管網(wǎng)存在于真皮的深層及真皮與皮下淺筋膜的交接部位，由耳后動(dòng)脈枕支在乳突區(qū)的穿支、耳上動(dòng)脈耳后支和耳后動(dòng)脈耳支向乳突區(qū)的分支3部分血管吻合而成；深層血管網(wǎng)包含耳后動(dòng)脈的枕支，存在于淺筋膜的深面，兩層血管被脂肪層分割，且在耳廓根部存在豐富的吻合。耳后主要血管區(qū)域皮膚及其深層組織血供的解剖學(xué)研究，為組織瓣移植修復(fù)成功提供了基礎(chǔ)。目前根據(jù)皮瓣的不同血供模式，可將皮瓣分為皮瓣、筋膜皮瓣、脂肪筋膜皮瓣、肌間隔皮瓣、肌皮瓣幾種類型[9]。王斌[10]、陳華山[11]運(yùn)用以耳后動(dòng)脈耳支為蒂的肌皮瓣修復(fù)外傷性耳廓缺損獲得良好效果。以耳后乳突區(qū)血管呈層狀分布為解剖特點(diǎn)制作的耳后超薄皮瓣瓣區(qū)深達(dá)真皮的深層及真皮與皮下淺筋膜的交接部位，不帶有皮下筋膜及其深部肌肉組織，并沒(méi)有將耳后動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈的主干包含在內(nèi)，但卻包含了上述血管的重要分支形成的淺層血管網(wǎng)，這些分支呈“須狀”進(jìn)入皮瓣，滿足皮瓣的血供[7]。有研究報(bào)道在一次性的全耳再造中，使用超薄皮瓣覆蓋于耳廓軟骨支架的表面，一期成功完成耳廓再造，同時(shí)由于超薄皮瓣掀起的層次緊貼真皮下，在確保真皮下血管網(wǎng)完整的情況下皮瓣僅厚2～3 mm，接近于全厚皮膚，質(zhì)地柔軟，更有利于耳輪、對(duì)耳輪等細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯現(xiàn)，形態(tài)更加逼真，更加符合耳廓的審美標(biāo)準(zhǔn)[12-13]，同時(shí)作者也注意到，雖然瓣區(qū)深達(dá)皮下即可，但耳后動(dòng)脈的耳支走形于耳后肌深面，因此在制作血管蒂時(shí)應(yīng)深達(dá)深筋膜下，與瓣區(qū)呈階梯狀，本科針對(duì)耳廓皮膚部分缺損的17名患者采取以耳后動(dòng)脈耳支為蒂的超薄皮瓣，瓣區(qū)深止皮下，涵蓋了乳突區(qū)淺層血管網(wǎng)，血供豐富，供區(qū)皮瓣緊貼顱耳溝，位置更加隱蔽，運(yùn)用超薄皮瓣對(duì)精細(xì)結(jié)構(gòu)顯示更加清晰，術(shù)后外觀恢復(fù)更好，取得滿意的臨床效果。耳后動(dòng)脈枕支屬于耳后動(dòng)脈的軸心血管，以耳后動(dòng)脈枕支為蒂的皮瓣屬于直接皮膚供血的軸型皮瓣，枕支血管位于乳突區(qū)的深層血管網(wǎng)，以枕支為蒂皮瓣區(qū)包含皮膚、淺深筋膜及骨膜組織，血供豐富，外耳道病損皮膚由于位置特殊，術(shù)中難以縫合，多以碘仿紗條填塞為主，枕支皮瓣為全厚皮片，相對(duì)于超薄皮片能減少因壓迫所致血運(yùn)障礙，造成皮瓣缺血壞死。同時(shí)全厚皮片的使用術(shù)后不易發(fā)生攣縮，不易形成瘢痕狹窄，術(shù)后不必使用外耳道擴(kuò)張管[14]。本科使用以耳后動(dòng)脈枕支為蒂的全厚軸型皮瓣修復(fù)外耳道缺損，術(shù)后存活率高，外形滿意，取得良好效果。有鑒于此，耳后不同帶蒂皮瓣在不同缺損部位的使用，不僅恢復(fù)術(shù)后創(chuàng)面，且美觀和隱蔽，值得在臨床上推廣。

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作者簡(jiǎn)介：陽(yáng)俊杰(1986-)，住院醫(yī)師，本科，主要從事耳科學(xué)方向研究?！魍ㄓ嵶髡撸珽-mail：dane1971@gmail.com。

doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.01.038

[中圖分類號(hào)]R622

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)01-0108-03

(收稿日期：2015-08-22修回日期：2015-09-18)