常　靜　穆　迪　董小革

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腎病科 (北京 101300)

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補(bǔ)脾益腎湯治療維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的臨床觀察

常靜穆迪董小革

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腎病科 (北京 101300)

摘要目的：探討補(bǔ)脾益腎湯對維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的影響及其機(jī)制。方法： 將90例維持性血液透析患者分為A組、B組各45例，予B組以優(yōu)質(zhì)蛋白飲食結(jié)合常規(guī)治療，A組在B組基礎(chǔ)上服用自擬補(bǔ)脾益腎湯，所有患者療程均為3個(gè)月。分別于治療前后檢測患者白蛋白(ALB)、鐵蛋白(FE)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的血清水平的變化，以及治療前后兩組患者SGA、主癥評分情況。結(jié)果： 治療前兩組患者的ALB、鐵蛋白、CRP的血清水平、SGA及主癥評分相比均有P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后A組的ALB、鐵蛋白水平顯著高于B組，CRP 水平低于B組(P<0.05)。A組患者的SGA及主癥評分均低于B組(P<0.05)。結(jié)論： 補(bǔ)脾益腎湯可顯著提高患者血清蛋白水平，改善營養(yǎng)狀況，提高生存質(zhì)量。

主題詞營養(yǎng)不良/中西醫(yī)結(jié)合療法 血液透析, 家庭 @補(bǔ)脾益腎湯

維持性血液透析為腎衰竭患者常用的替代療法，終末期腎衰病人多表現(xiàn)為營養(yǎng)不良[1]。營養(yǎng)不良可使機(jī)體白蛋白降低，患者抵抗力進(jìn)一步下降，容易發(fā)生感染、糖尿病、貧血等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量及生存率[2]。目前輸注白蛋白可一定程度緩解營養(yǎng)不良，但費(fèi)用高昂，多數(shù)患者難以接受。中醫(yī)辨證論治在本病應(yīng)用中效果顯著，日益受到重視。我院綜合臨床經(jīng)驗(yàn)并以中醫(yī)思維進(jìn)行辨證分析，以自擬補(bǔ)脾益腎湯對患者進(jìn)行治療，并取得良好成果，結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料將2014年2月～2015年8月我院腎功能衰竭維持性血液透析患者90例隨機(jī)分為A組(45例)和B組(45例)。A組男20例，女25例;年齡45～78歲，平均65.4±11.5歲;血液透析時(shí)間為1～4年，平均2.98±1.03年；營養(yǎng)不良分級中A級9例，B級19例，C級17例。B組男22例，女23例；年齡51～76歲，平均63.8±10.7歲；血液透析時(shí)間為1～5年，平均3.05±1.14年；營養(yǎng)不良分級中A級8例，B級21例，C級16例。兩組患者年齡、透析時(shí)間、病情分級、等基本情況相比無差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)患者血液透析時(shí)間為3個(gè)月以上，符合西醫(yī)終末期腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，營養(yǎng)評估為營養(yǎng)不良，且符合中醫(yī)脾腎陽虛型患者。排除有心、肝等基礎(chǔ)疾病，有甲狀腺疾病、腫瘤、嚴(yán)重出血等患者。

治療方法B組給予充分血液透析(采用費(fèi)森尤斯4008B.S血液透析機(jī)，透析液流量500mL/min,血流量250mL/min，1次4h,每周3次)。給予高蛋白飲食，如瘦肉、魚肉等。基礎(chǔ)治療包括降低血壓、抗心功能不全、抗感染、抗高血壓。

A組在以上治療的基礎(chǔ)上以補(bǔ)脾益腎為治則，采用中藥自擬補(bǔ)脾益腎湯進(jìn)行治療，益智仁20g，黃芪、人參、茯苓、山藥、仙茅、補(bǔ)骨脂、炒白術(shù)各15g，菟絲子、熟地各10g，當(dāng)歸、甘草各6g。水煎兩次后合并，每日分早、晚2次服用。兩組患者均進(jìn)行為期90d的治療。統(tǒng)計(jì)分析患者治療前后ALB、鐵蛋白、CRP的血清水平的變化，以及治療前后兩組患者SGA、主癥評分情況。

療效標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)不良以SGA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，根據(jù)水腫情況、體重下降程度、肌肉消耗程度、消化道癥狀及生理功能狀態(tài)等分為A、B、C級。并根據(jù)綜合病情的嚴(yán)重程度分為無癥狀0分，輕度1分，中度2分，中度3分。

主癥評分根據(jù)食少便溏、氣短乏力、脘腹冷痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、形體消瘦等癥狀分為無癥狀0分，輕度1分，中度2分，中度3分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)的對比治療前兩組各指標(biāo)相近，有P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后A組的ALB、鐵蛋白顯著高于B組,A組的CRP水平則低于B組。

表1　兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

注：治療后組間比較，△P<0.05

兩組患者治療前后SGA及主癥評分比較治療前兩組患者的SGA及主癥評分相比有P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后A組的SGA及主癥評分均顯著低于B組。

表2　兩組患者治療前后SGA及主癥評分對比

注：治療后組間比較，△P<0.05

討論研究表明，腎衰竭終末期血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的概率為15～50%，患者表現(xiàn)為食欲不振，氣短乏力，實(shí)驗(yàn)室檢查血清蛋白水平異常。其中ALB由肝臟合成，半衰期為2d，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)合成減少及分解增加的時(shí)候，其血清水平可顯著下降，可作為營養(yǎng)不良的診斷指標(biāo)[3]。另外鐵蛋白與EPO的分泌密切相關(guān)，其靈敏度高，為腎性營養(yǎng)不良的有效指標(biāo)。腎衰竭維持性透析患者長期處于輕度炎癥反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為CRP水平升高，炎癥反應(yīng)為引起營養(yǎng)不良的重要因素，因此檢測血清CRP水平可反映營養(yǎng)不良的情況。腎衰竭患者營養(yǎng)不良與精神狀態(tài)、透析時(shí)間、炎癥反應(yīng)、內(nèi)分泌等因素有關(guān)[4]。長期透析患者常出現(xiàn)煩躁、焦慮等而影響胃腸消化功能，食物攝入減少而加重營養(yǎng)不良。且血液透析時(shí)間越長，營養(yǎng)不良狀況越差[5]。同時(shí)，腎衰竭屬于慢性炎癥反應(yīng)過程，炎癥反應(yīng)可造成蛋白質(zhì)的大量消耗，影響胃腸道消化功能及患者胃口，減少了營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。營養(yǎng)不良引起白蛋白水平下降，免疫功能紊亂，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，增加機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的消耗[6]。另一方面，腎衰竭血液透析患者常出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，加速蛋白質(zhì)消耗，患者亦可表現(xiàn)為胰島素分泌不足，蛋白質(zhì)合成減少，從而引發(fā)營養(yǎng)不良?；颊叱３霈F(xiàn)EPO抵抗，血紅蛋白合成受限，為營養(yǎng)不良的重要因素。

維持性血液透析患者在中醫(yī)范疇內(nèi)為虛勞、關(guān)格等癥，多由脾腎陽虛引起。本證多為本虛標(biāo)實(shí)，一方面正虛為本，先天腎陽虛衰，則腰膝酸軟、頭暈耳鳴、形體消瘦。命門火衰，心陽不足，則心悸、心煩、氣短，水腫[7]。另一方面脾陽虛為標(biāo)，則食少便溏、氣短乏力、脘腹冷痛。脾陽虛，運(yùn)化水濕無權(quán)，水濕內(nèi)蘊(yùn)，則舌質(zhì)淡伴有齒痕，或生痰，或?yàn)樗[[8]。其病機(jī)主要為脾腎陽虛，水濕內(nèi)蘊(yùn)，治當(dāng)補(bǔ)脾益腎，佐以理氣燥濕[9]。本研究采用自擬補(bǔ)脾益腎湯進(jìn)行治療，方中黃芪、人參補(bǔ)脾益氣、益衛(wèi)固表，為君藥。益智仁性辛溫，既可溫腎助陽，益精補(bǔ)髓，又可溫補(bǔ)脾陽，祛濕止瀉，發(fā)揮溫補(bǔ)脾腎的雙重功效。補(bǔ)骨脂、仙茅、菟絲子均可補(bǔ)腎填精，溫陽納氣，且補(bǔ)骨脂、仙茅兼治脾陽虛所致脘腹冷痛，納呆便溏，氣短乏力等癥，共為臣藥。山藥為理氣要藥，可兼補(bǔ)脾腎，益氣溫陽；白術(shù)健脾固衛(wèi)，理氣燥濕。茯苓燥濕行氣，健脾安神，可加強(qiáng)白術(shù)滲濕之力。熟地、當(dāng)歸益精填髓，養(yǎng)血調(diào)血，共為佐藥。甘草則益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥?，F(xiàn)代研究表明補(bǔ)脾益腎類藥物具有提高機(jī)體免疫力的作用，減少感染，從而減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。其亦可通過調(diào)節(jié)EPO的分泌，增加血紅蛋白的合成，逆轉(zhuǎn)貧血狀態(tài)。

本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上以補(bǔ)脾益腎湯進(jìn)行治療，起到了免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)及內(nèi)分泌系統(tǒng)良性調(diào)節(jié)的作用，明顯提高了療效。由上述可知治療后A組的ALB、鐵蛋白均顯著高于B組，CRP 水平低于B組。A組患者的SGA及主癥評分均則低于B組，說明補(bǔ)脾益腎湯在維持性血液透析患者治療中更具優(yōu)勢。

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(收稿2016-01-11；修回2016-02-08)

Bupi Yishen decoction in the treatment of maintenance hemodialysis patients with malnutrition

Department of Nephropathy,Shunyi Hospital of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine(Beijing101300)

Chang JingMu DiDong Xiaoge

ABSTRACTObjective：To investigate the effect of the Bupi Yishen decoction on the malnutrition of maintenance hemodialysis patients and its mechanism. Methods：Ninty patients with maintenance hemodialysis patients were divided into group A and group B.There are 45 cases in each group,the treated group B with high quality protein diet combined with conventional therapy.The group A were treated with theropy of Bupi Yishen decoction on the basis of treatment on group B. The treatment course was 3 months. Before and after the treatment, the serum levels of, albumin(ALB), Ferritin(FE), C-reactive protein(CRP),SGA and the scores of the two groups were measured respectively. Results： Before treatment, the levels of ALB, FE, CRP, SGA and the scores of the two groups were compared with > 0.05, without statistical significance. The ALB and FE in group A were significantly higher than those in B group (P<0.05), the CRP, SGA and the scores of were lower in A group than in B group (P<0.05).Conclusion：The traditional Chinese medicine can significantly improve serum protein level, improve the nutritional status, improve the quality of life, and has a wide range of clinical applications in the treatment of maintenance hemodialysis with malnutrition.

KEY WORDSMalnutrition /integrated Chinese traditional and western medicine therapy Hemodialysis, home@BupiYishen decoction

【中圖分類號】R591

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.05.028