黃宏麗，安敏佳

（1.甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅　蘭州　730000；2.蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅　蘭州　730000）

?

上消化道大出血的臨床及護理

黃宏麗，安敏佳

（1.甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅蘭州730000；2.蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

摘要：目的：探究上消化道大出血的治療及護理措施，提高治愈率。方法：對臨床上消化道出血病例應用本論述治療和護理措施，觀察治療效果。結果：應用本論述治療和護理措施，能迅速、及時地診斷上消化道出血，積極、全面地給予相應的治療和護理，效果顯著。結論：本論述通過分析上消化道出血常見的原因和典型的臨床表現(xiàn)，判定出血程度和計算出血量，對上消化道出血病人進行治療和護理，取得了較好效果。

關鍵詞：上消化道；大出血；臨床護理

DOI 10.3969/j.issn.1672-6375.2016.05.034

1　上消化道出血基本知識

1.1上消化道出血常見的原因

（1）及時找出出血原因是處理這類病人的關鍵。上消化道出血原因多而復雜，文獻報道有40多種疾病可引起上消化道出血，常見原因主要有以下幾種：①消化性潰瘍引起出血，約占50%～55%，其中3/4是十二指腸潰瘍；②門靜脈高壓，并發(fā)食道下端和胃底黏膜下層的靜脈曲張破裂出血，約占20%；③急性胃黏膜病變，糜爛性胃炎或稱出血性胃炎約占10%；④胃惡性腫瘤，由于Ca細胞侵蝕胃粘膜血管而引起出血；⑤肝內局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷等。

（2）大多數(shù)病人在住院期間已明確出血原因，但仍有少數(shù)患者病因難以確定，因此必須采用各種新的診斷技術及早查明出血原因，如電子胃十二指腸鏡及選擇性動脈造影，有些病人可根據(jù)病情不失時機地進行剖腹探查，以便明確診斷同時處理出血病變。同時，也不能用先進的診斷技術完全取代傳統(tǒng)診斷手段。半年前有報道病人采取各種高科技診斷技術，未能查出出血原因，而是應用傳統(tǒng)的診斷技術，彌補了高科技診斷中的盲點，挽救了病人生命。

1.2確定出血部位，需采用的方法（主要采用前兩種方法）

（1）急癥X線檢查：利用影像學了解有無食道靜脈曲張或潰瘍病變。

（2）內窺鏡檢查：在內窺鏡檢查的適應癥范圍內，病人病情許可，血壓平穩(wěn)，血紅蛋白在5 g/dl以上，可緊急行上消化道出血內窺鏡檢查，比如食道鏡、胃鏡和十二指腸鏡，有時可在內窺鏡直視下直接看到出血病灶，是比較直觀可靠的檢查手段。

（3）選擇性動脈造影：該項檢查多用于各種方法均不明確出血原因者，方法為將特制導管經(jīng)皮進股動脈，沿主動脈向上插，可選擇胃左動脈，腸系膜上、下動脈或肝動脈等，用高壓經(jīng)導管入造影劑，連續(xù)拍片，當每分鐘出血量達0.5 ml時，可看到造影劑如胃腸道，且可將導管留置2～6天，以便注射止血劑治療，堅固診斷與治療。

（4）同位素檢查：經(jīng)靜脈注入半衰期短的碘131后抽出消化液檢驗。

（5）甘肅省第三人民醫(yī)院內窺鏡室在五年間成功為兩例不明原因出血的病人進行胃鏡檢查，當時兩位病人血色素＜90 g/dl，其中一位病人可直接看到胃粘膜血管破裂出血，兩位病人均取病理活檢，病理診斷為“原位癌”，及時采取手術行胃大部分切除術，現(xiàn)今隨訪病人身體完全康復，無癌細胞轉移跡象，存活至今已有10年。

1.3上消化道出血典型的臨床表現(xiàn)為嘔血和黑便

幽門以上部位出血易致嘔血，量大且胃內停留時間短，以嘔鮮血為特征。幽門以下的出血易致黑便，黑便是血液在胃腸道時受細菌及消化液作用所致。如果出血量小，血液在胃內未引起惡心、嘔吐，只表現(xiàn)為黑便。鑒別上消化道出血的情況有：（1）口腔、鼻、咽等部位出血，是否咽下，而由肛門排出，此時大便量少呈暗褐色；（2）近期內口服生物碳、鐵劑、鉍劑、動物血塊、綠色蔬菜，大便呈暗褐色，但查大便潛血為陰性。

1.4判定出血程度和計算出血量

出血量和失血量的速度密切相關，急性失血量超過總血量的1/5（約1 000 ml）就會出現(xiàn)有效血容量不足，病人發(fā)生休克。

（1）根據(jù)休克程度分為3～4級

①輕度：血壓、脈搏均在正常范圍內，無休克癥狀（出血量在500 ml以內）；

②中度出血：出現(xiàn)輕度休克，失血量達總量的20～40%（800～1 600 ml）；

③重度出血：有明顯休克，收縮壓低于80 mmHg，脈搏130～140次/分，失血量40%以上（1 600 ml以上）

（2）根據(jù)血色素的值估計出血量多少，見表1所示。

表1　根據(jù)血色素的值估計出血量多少

（3）根據(jù)血球壓積計算較為準確

正常血量為人體體重7%，如病人體重為70 kg，其正常血量為70×70%=4.9 L。

2　上消化道大出血病人的主要護理

（1）針對病情進行生活及心理護理，解除患者恐懼心理，絕對臥床，取抬高下肢平臥體位，保持安靜，加以安慰，使患者頭部側向一邊，并保持呼吸道通暢，注意保暖，及時配血，血紅蛋白低于7 g/dl，收縮壓低于90 mmHg，應積極建立靜脈通道，并立即輸入右旋糖酐，輸血，對肝硬化應用新鮮血漿，防止誘發(fā)肝昏迷。

（2）飲食護理，合理飲食，預防再度出血，根據(jù)病情需要而定，嚴重嘔血伴惡心、嘔吐時暫時禁食，少量出血無嘔吐可再選溫涼流質飲食，出血停止后可改為半流質飲食，飲食以富含營養(yǎng)易消化、少食多餐為原則。

（3）有條件的醫(yī)院應對每一位上消化道出血的病人進行監(jiān)護，監(jiān)護室應備齊急救藥品及器械，除一般止血劑、強心劑外，尚應配備有三腔二囊管。對有出血性休克病人，應安存放留置尿管，應有一份出血情況記錄單，除體溫、脈搏、呼吸、血壓應每15～30 min測一次，應對嘔血、便血的顏色、性質、失血量和出血時間詳細記錄，必要時留取標本，應記錄輸入各種液體的種類和精確數(shù)量，每小時記錄尿量，出血期間護士切勿離開病人。

（4）三腔二囊管壓迫出血，食道、胃底靜脈曲張破裂出血時，應及時采用三腔管進行食管、胃底氣囊填塞壓迫術，對肝硬化門脈高壓引起的上消化道出血是一項及時有效搶救措施。

放置三腔二囊管24 h后應放氣（水）數(shù)分鐘再注氣（水）加壓，以免食道、胃底黏膜因受壓時間過久而缺血壞死，同時觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、胃腸減壓引流出胃內容物，以及大便次數(shù)、性狀、顏色和量，牽拉時三腔管與皮膚呈45度角，拉力為1 kg，如管子有向上移位時，應立即放松牽引，將氣囊放氣（水）以防氣囊壓迫氣管而發(fā)生呼吸困難和窒息。三腔管放置48～72 h后，可先抽氣囊的氣（水），再繼續(xù)觀察12 h，當胃管內無血性內容物抽出或糞便轉黃時，可考慮拔管，拔管前讓病人口服30 ml石蠟油潤滑管壁，以免拔管時損傷粘膜造成再次出血，對昏迷病人可將氣囊內氣（水）放出而繼續(xù)保留三腔管，以便注入藥液和高熱量的流質飲食。

（5）行特殊檢查的病人做好檢查前的準備工作，電子胃十二指腸鏡檢查前禁食水12 h，必要時洗胃，注射造影劑病人須行過敏試驗。

（6）上消化道出血病人重要任務為輸液、輸血，提前配血，嚴格按規(guī)則操作，要按時輸完各組液體、血制品，還要注意滴速及輸血、輸液反應，防止輸液、輸血過多、過快二發(fā)生急性肺水腫或誘發(fā)再度出血，輸血指征為心率120次/min以上，收縮壓90 mmHg以下，血紅蛋白＜7 g/dL。

（7）口腔護理：注意口腔清潔，出血病人應及時清理嘔吐物，防止病人吸入呼吸道，每日3～4次口腔護理（用2%硼酸水或生理鹽水清潔），口唇涂以潤滑劑，尤其是行三腔二囊管的病人，保持濕潤，防止口腔炎。

（8）觀察出血情況

①盡量采取內科保守治療措施，但再度出血或出血不止時，應及時采取急救措施，決定是否手術；②觀察出血癥狀，患者是否出現(xiàn)突然心慌、煩躁、面色蒼白、出冷汗、脈快、血壓下降等；③臨床上若補充足夠血容量，給予止血劑等，如血壓、脈搏及全身情況不好轉，說明出血仍在繼續(xù)。

（9）手術治療

出血病人往往全身情況差，如能及時止血再擇期手術，安全性較大，且恢復較快。

目前，國內、外不斷進行新的探索，例如用內窺凝固出血點、激光照射止血及動脈造影選擇栓塞止血，減少出血及手術危險性，前景廣闊。

3　結束語

上消化道大出血是臨床常見疾病且病情危急，本研究結果顯示，盡早查明出血原因，采取正確治療手段，全面、周到、細致護理患者是促進患者康復的重要措施，應用此治療和護理措施效果明顯，值得推廣。

參考文獻：

［1］趙東海，汪鴻志.纖維胃鏡檢查術［M］.北京：人民出版社，1979.

［2］張雋.消化道出血病兒的觀察及護理［J］.護士進修雜志，1987，2 （02）.

［3］金問濤，安之壁.內科護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987.

［4］姚景鵬.全國高等教育自學考試教材（護理專業(yè)）內科護理學［M］.北京：光明日報出版社，1991.

通訊作者：安敏佳（1989-），女，漢族，甘肅天水人，大學本科，護師，主要從事臨床護理工作。

作者簡介：黃宏麗（1964-），女，漢族，甘肅蘭州人，大學本科，主管護師，主要從事臨床護理工作及護理教學工作。

收稿日期：2016- 3- 12

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：A