李 妹 黃威莉 林敏芳

二代身份證讀卡器在病歷首頁(yè)中的應(yīng)用

李 妹 黃威莉 林敏芳

通過采取抽樣法對(duì)2014年1月-9月的病案1 836份進(jìn)行終末質(zhì)控，缺陷病案共383份，缺陷率為20.9%，對(duì)手工錄入住院病歷首頁(yè)中患者基本信息容易出現(xiàn)錯(cuò)漏、工作效率低、病人辦理資料時(shí)等候時(shí)間長(zhǎng)等問題分析。進(jìn)而采取利用醫(yī)院信息化手段，將二代身份證讀卡器應(yīng)用到病歷首頁(yè)中，采取抽樣法對(duì)2015年1月-9月的病案1 836份進(jìn)行終末質(zhì)控，缺陷病案共23份，缺陷率為1.2%。使用二代身份證讀卡器，達(dá)到了提高工作效率和質(zhì)量、縮短患者等候時(shí)間，提高患者滿意度的目的。

手工錄入； 病案首頁(yè)； 讀卡器應(yīng)用

【Author′s address】 Zhongshan Tanbei Hospital, Zhongshan 528412, China

隨著科技的進(jìn)步，信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，將二代身份證讀卡器應(yīng)用到住院病歷首頁(yè)成為一種很好的選擇，住院病人基本信息從傳統(tǒng)的手工錄入到讀卡器自動(dòng)錄入成為現(xiàn)實(shí)，大大提高了病人信息的準(zhǔn)確性[1]。使醫(yī)生從繁鎖的手工勞動(dòng)中解放出來(lái)，提高了工作效率；也減少了病人辦理資料等候的時(shí)間，為病人提供了真正的優(yōu)質(zhì)服務(wù)；還為醫(yī)院管理提供新的理念變革[2]。

1 手工錄入住院病歷首頁(yè)中患者基本信息存在的主要問題

病案首頁(yè)中患者基本情況是第一手原始資料，其中個(gè)人基本信息必填項(xiàng)包括病人姓名、性別、出生日期、年齡、民族、身份證號(hào)、戶口地址；聯(lián)系人姓名、地址等身份證信息。病案首頁(yè)中患者基本情況是表明患者身份的重要資料，一定要如實(shí)填寫患者的基本情況。這些項(xiàng)目的填寫，看似平常簡(jiǎn)單，但其填寫是否準(zhǔn)確和真實(shí)，對(duì)于信息的采集和分析就顯得尤為重要。所以，做好住院病人基本信息的正確采集是基礎(chǔ)[3]。

1.1 資料來(lái)源

采取抽樣法對(duì)2014年1月-9月的病案1 836份進(jìn)行終末質(zhì)控，并統(tǒng)計(jì)分析，由于病案首頁(yè)病人基本情況中輸入錯(cuò)誤、邏輯判斷等導(dǎo)致缺陷病案共383份，占20.86%(383/1 836)。具體見表1。

表1 病案首頁(yè)病人基本情況缺陷分析表 (n=383)

1.2 存在問題分析

1.2.1 姓名、身份證號(hào)欄，不但要求寫出其真實(shí)的姓名，同時(shí)要求盡量不用相似字、同音字、更不能用自造字。①為了避免在通過姓名查找病歷時(shí)，造成錯(cuò)查、漏查，甚至出現(xiàn)找不到病歷的情況，患者性別、出生日期、年齡、民族、身份證號(hào)等，也是進(jìn)行病歷查閱的途徑。②病歷作為醫(yī)保報(bào)銷憑證，及辦理特殊病種和慢病保險(xiǎn)、傷殘?jiān)u估、刑事案件、醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟等重要的法定依據(jù)，如果直到病人出院復(fù)印病歷作為依據(jù)時(shí)，才發(fā)現(xiàn)病人姓名等基本信息錯(cuò)誤，將為病人帶來(lái)諸多不便，也為醫(yī)院增加工作量，影響醫(yī)師正常診療，如手術(shù)操作、檢查治療同意書的簽名問題；干擾病案工作秩序，降低病案書寫質(zhì)量，埋下醫(yī)療安全和醫(yī)療糾紛的隱患；也導(dǎo)致醫(yī)院無(wú)法定期隨防患者疾病情況，同時(shí)也反映了一個(gè)醫(yī)院的管理水平。

1.2.2 我們?cè)诠ぷ髦羞€出現(xiàn)這種情況，由于病人性別一欄未填造成《出院病人年齡報(bào)表》中男性報(bào)表和女性報(bào)表合起來(lái)不等于男女合計(jì)報(bào)表的情況，性別的錯(cuò)填造成《疾病分類報(bào)表》中男女疾病的錯(cuò)誤，在男性疾病報(bào)表中出現(xiàn)女性疾病等情況。年齡的漏填或錯(cuò)填會(huì)造成《年齡分段報(bào)表》的不準(zhǔn)確,不能正確的對(duì)某年齡段疾病病種構(gòu)成進(jìn)行準(zhǔn)確的分析和防治重點(diǎn)。然而，作為醫(yī)療信息管理和醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)最直接、可靠的資料,首頁(yè)的內(nèi)容真實(shí)與否和填寫質(zhì)量好壞,直接影響到統(tǒng)計(jì)報(bào)表的真實(shí)性和可靠性。因此,一份完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表需要一份完整的首頁(yè)。

1.2.3 我院作為鎮(zhèn)區(qū)的以婦產(chǎn)科為主的一級(jí)醫(yī)院，辦理出生證和復(fù)印病歷資料約占出院病人93.6%。特別是辦理出生證需出示患者的身份證，核對(duì)病人住院時(shí)錄入的基本信息，還需要再次輸入患者的身份證資料，需要花費(fèi)大量的手工錄入的時(shí)間。有些病人到辦理出生證時(shí)才發(fā)現(xiàn)病歷病人姓名等基本信息錯(cuò)誤，而醫(yī)院不給予更正或隨意進(jìn)行更正，需要出具相關(guān)證明(如親子鑒定、公安機(jī)關(guān)證明等)才可辦理，造成了病人來(lái)回奔跑的時(shí)間和花費(fèi)金錢，還增加了辦理人員的工作量，也容易留下了醫(yī)療糾紛的隱患。

1.2.4 患者的工作單位及地址、戶口地址、聯(lián)系人、電話、身份證號(hào)，這些主要描述患者來(lái)源的指標(biāo)，是醫(yī)院進(jìn)行病例追蹤服務(wù)、市場(chǎng)調(diào)查、統(tǒng)計(jì)某一地區(qū)某一時(shí)期某一地方的患病人數(shù)、了解病人的地區(qū)分布，確定醫(yī)院服務(wù)范圍重點(diǎn)以及追收欠費(fèi)等工作的重要條件和線索，拓展醫(yī)療市場(chǎng)和制定醫(yī)院發(fā)展方向具有重要意義。經(jīng)統(tǒng)計(jì)表明，本鎮(zhèn)占比為40.30%、本市其他鎮(zhèn)占比為58.60%、本省其他市占比為1.0%、外省占比為0.1%。

由于地址等基本信息錯(cuò)誤，對(duì)我院的追蹤服務(wù)、追收欠費(fèi)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等造成很大阻力，因此需要真實(shí)完整地填寫。

2 二代身份證讀卡器在住院病歷首頁(yè)中的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的深入，為滿足醫(yī)院現(xiàn)代化管理的需要，病案首頁(yè)信息應(yīng)盡可能依靠信息化手段，減少人為填寫的錯(cuò)誤。二代身份證讀卡器的使用則為各種信息系統(tǒng)準(zhǔn)確、快速采集身份信息數(shù)據(jù)，提供了很好的硬件基礎(chǔ)。將證件識(shí)別采集程序嵌入到原來(lái)各種應(yīng)用系統(tǒng)即可進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。

2.1 二代身份證讀卡器的設(shè)計(jì)技術(shù)

二代身份證讀卡器又稱第二代身份證閱讀與校驗(yàn)設(shè)備，隨著二代身份證的發(fā)行而產(chǎn)生，采用非接觸IC卡閱讀技術(shù)，在讀取時(shí)通過內(nèi)嵌的專用身份證安全密鑰控制模塊的驗(yàn)證，以無(wú)線傳輸方式與第二代身份證內(nèi)的專用芯片進(jìn)行安全認(rèn)證后，將芯片內(nèi)的個(gè)人信息資料讀出，再通過計(jì)算機(jī)通訊接口，將這此信息解碼成文字進(jìn)行顯示和存儲(chǔ)，保證個(gè)人身份準(zhǔn)確，杜絕假冒身份，有效地進(jìn)行識(shí)別、采集管理工作[4]。

2.2 二代身份證讀卡器在醫(yī)院信息化系統(tǒng)中的應(yīng)用

第一步是在辦理入院時(shí)，利用入院登記系統(tǒng)盡可能通過系統(tǒng)自動(dòng)掃描身份證提取患者基本信息，再利用醫(yī)院信息化手段將入院登記系統(tǒng)的資料導(dǎo)入病案首頁(yè)，把好首頁(yè)信息第一關(guān)，做好重入院病人的管理，盡可能做到了一人一號(hào)；第二步是通過入院登記系統(tǒng)導(dǎo)入病人基本信息資料，或通過護(hù)士或者醫(yī)生書寫病案首頁(yè)時(shí)(如入院登記時(shí)沒有帶身份證，病人住院期間可帶身份證重新掃描)，通過系統(tǒng)自動(dòng)掃描身份證提取患者信息[5]。

3 二代身份證讀卡器的主要應(yīng)用成效

3.1 提高了錄入速度和準(zhǔn)確性

通過讀卡器可實(shí)現(xiàn)個(gè)人信息瞬間錄入[6]，特別是戶口地址的填寫，由于我院職工戶口大部分為外省的，讀卡器的使用，避免了方言導(dǎo)致的誤聽誤寫，大大減輕了醫(yī)生手工錄入的時(shí)間。信息系統(tǒng)通過讀卡器高速、精準(zhǔn)的識(shí)別讀取，解決了醫(yī)務(wù)人員手工錄入速度慢、生僻字難以錄入等操作的問題。對(duì)了解住院病人地區(qū)分布、確定醫(yī)院服務(wù)范圍重點(diǎn)、特色?？频拈_展、醫(yī)療市場(chǎng)和制定醫(yī)院發(fā)展方向具有重要意義[7]。還可以很方便地為我們信息系統(tǒng)提供十分準(zhǔn)確的個(gè)人身份信息，大大提高了工作效率和準(zhǔn)確性。

3.2 提高了病案質(zhì)量

采取抽樣法對(duì)2014、2015年1月-9月的病案1 836份進(jìn)行終末質(zhì)控，并作統(tǒng)計(jì)分析，2015年，由于病案首頁(yè)病人基本情況中輸入錯(cuò)誤、邏輯判斷等導(dǎo)致缺陷病案共23份，缺陷率為1.2%，2014年，由于病案首頁(yè)病人基本情況中輸入錯(cuò)誤、邏輯判斷等導(dǎo)致缺陷病案共383份，缺陷率為20.9%。

3.3 提高病人滿意度

系統(tǒng)自動(dòng)核查有邏輯關(guān)系的項(xiàng)目，例如身份證號(hào)與出生日期、年齡、性別的關(guān)系，提示信息的準(zhǔn)確性。大大提高病案首頁(yè)的質(zhì)量，為我院辦理出生證、復(fù)印資料等減少了病人等候的時(shí)間和引起糾紛的概率，體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念。

4 結(jié)論

利用二代身份證讀卡器讀入病人的基本信息，既可避免手工抄寫出現(xiàn)的失誤，又可使醫(yī)務(wù)人員從繁重的體力勞動(dòng)中解放出來(lái)，擺脫傳統(tǒng)的手工錄入方式，達(dá)到高效率的錄入和系統(tǒng)的服務(wù)[8]，提高了工作效率和質(zhì)量，保證了正確的報(bào)表分析數(shù)據(jù)來(lái)源，帶來(lái)了較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。為病人提供真正優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。

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Application of the Second Generation ID Card Readers in First Page of Medical Records

LIMei,HUANGWeili,LINMinfang

According to the terminal quality control on 1 836 sampling medical records between January and September in 2014, the medical records with defects were 383, with defection rate of 20.9% and the problems were analyzed, such as error-prone in the manual input of patients’ basic information in the first page of hospitalized medical records, low efficiency and patients’ long-time wait for formalities. Second generation ID card readers were applied to homepage of medical records through hospital information system. The medical records with defects were 23, with defection rate of 1.2% in accordance with the terminal quality control on 1 836 sampling medical records between January and September in 2015. Therefore, the application of second generation ID card readers increased the efficiency and quality of information inputting, shorten patients’ waiting time and improve patients’ satisfaction.

Manual Input; First Page of Medical Record; Card Reader Application

R197.323.1

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.051

李 妹 黃威莉 林敏芳 ： 中山市坦背醫(yī)院 廣東中山 528412