徐 燕 金時(shí)清 羅莉萍

再植術(shù)與全冠修復(fù)術(shù)治療磨牙難治性根尖周病的療效研究

徐 燕 金時(shí)清 羅莉萍

目的 探討再植術(shù)與全冠修復(fù)術(shù)治療磨牙難治性根尖周病的效果及相關(guān)因素。方法 回顧性分析2012～2015年我院口腔門診初診時(shí)診斷為難治性根尖周病的磨牙患者98例98顆分研究組和對(duì)照組，研究組采用再植術(shù)與全冠修復(fù)術(shù)治療，對(duì)照組使用根管再治療術(shù)，對(duì)比兩組療效。結(jié)果 研究組平均有效率為93.9%,對(duì)照組平均有效率為65.3%,兩組比較有顯著差異(P<0.01)，研究組總有效率顯著高于對(duì)照組。結(jié)論 再植術(shù)與全冠修復(fù)術(shù)優(yōu)化聯(lián)合為難治性根尖周病的磨牙提供了一種非常規(guī)的治療方式，能有效保留患牙。

再植術(shù)； 全冠修復(fù)術(shù)； 磨牙； 難治性根尖周病

【Author′s address】 The No.2 People′s Hospital of Jingdezhen, Jingdezhen, 333000, China

隨著現(xiàn)代科技發(fā)展，新型設(shè)備和器械材料的應(yīng)用，根管治療和根尖外科技術(shù)與理念不斷更新，顯微根管治療已成為目前常規(guī)診療手段[1-3]，使許多疑難、復(fù)雜根尖周病患牙得以治愈。臨床上常規(guī)根管治療及再治療難以治愈的患牙首選根尖外科手術(shù)治療，但對(duì)與上頜竇，下頜神經(jīng)管毗鄰很近，下頜磨牙頰側(cè)骨板很厚根尖定位困難等受解剖特點(diǎn)限制的難治性根尖周病磨牙不宜作根尖外科手術(shù)，根管再治療效果不佳的，意向性再植提供了保留患牙的最后希望，本研究為我院49例磨牙難治性根尖周病采用再植術(shù)和全冠修復(fù)術(shù)治療取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選擇2012年1月～2015年1月在我院口腔門診初診診斷為難治性根尖周病的第一或第二磨牙患者98例98顆，年齡25～52歲，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各49例。其中器械折斷于根管內(nèi)12例，髓腔、根管鈣化閉鎖或彎細(xì)不能根擴(kuò)18例，髓底、根管壁側(cè)穿16例，根尖較大囊腫8例，塑化治療后根尖炎癥根充填材料不能取出10例，根管解剖系統(tǒng)復(fù)雜欠充、超充、遺漏，反復(fù)治療失敗癥狀不消失的34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史與術(shù)前X線片示患牙曾行根管治療；②患牙有自發(fā)痛，咬合痛，牙齦腫痛史等自覺(jué)癥狀；③無(wú)明顯臨床癥狀，但X線片檢查有漸進(jìn)性根尖病變或出現(xiàn)新的根尖陰影；④因牙體修復(fù)需要重新治療。⑤拔出牙完整，鄰牙健康可固定患牙，患者全身情況良好能耐受局麻手術(shù)，知情同意并簽署知情同意書和積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有系統(tǒng)性疾病、高齡、中重度牙周炎等屬于手術(shù)禁忌癥患者，牙槽骨高度明顯降低，牙槽骨吸收Ⅲ度，冠根比≤1:1,患牙損害較大無(wú)法修復(fù)，根分叉角度較大拔出時(shí)不完整的，若有急性癥狀者則首先行切開(kāi)引流，抗炎治療待急性癥狀控制后再行再植手術(shù)。兩組患者性別、年齡、牙位及病因，根尖周陰影類型、有無(wú)竇道、牙周狀況組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法及要點(diǎn)

1.2.1 研究組局麻下使用微創(chuàng)器械及技術(shù)拔出患牙，保護(hù)健康牙齦、牙周膜、牙槽骨避免創(chuàng)傷，離體牙根尖周變性組織濕法刮除術(shù)，有效地清除病灶區(qū)的整個(gè)生物膜，規(guī)范的體外根管再治療術(shù)能高效取出分離器械、異物，通暢鈣化根管，髓底、根管側(cè)穿修復(fù)，能處理根管間峽部,清除根管內(nèi)生物膜，更完善地根管預(yù)備、消毒、充填及切除根尖段復(fù)雜根管系統(tǒng)并倒預(yù)備倒充填封閉性能和生物學(xué)相容性較好的MTA材料，即刻解剖外形修復(fù)術(shù)，經(jīng)脫敏處置再植回已輕柔、較完善清除肉芽組織后妥善處理的牙槽窩復(fù)位固定、調(diào)頜、給予抗炎治療，離體牙操作須在30min內(nèi)完成,如超過(guò)1h易發(fā)生牙固連和牙根吸收。囑患者1周內(nèi)勿用患牙咀嚼，之后逐漸由軟到硬過(guò)度到正常咀嚼并保持口腔清潔，三個(gè)月后恢復(fù)正常的做全冠修復(fù)。

1.2.2 對(duì)照組按照根管治療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行根管再治療，使用橡皮障在顯微鏡下顯微器械治療，用根尖定位儀并結(jié)合X線片以獲取較精確的根管長(zhǎng)度，根管治療儀機(jī)械預(yù)備配合使用2.5%Naclo溶液沖洗和15%EDTA螯合劑聯(lián)合使用結(jié)合超聲機(jī)械蕩洗根管，消毒及熱膠充填、墊底恒充、冠修復(fù)。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 術(shù)后3天，1周，10天，1、3、6、12個(gè)月以后每年一次定期復(fù)診，以術(shù)后12個(gè)月確定初步療效，再植術(shù)最佳愈合方式是牙周膜愈合，其次是骨性愈合，最差的是牙根全部吸收牙冠脫落。

1.2.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床檢查和放射學(xué)檢查確定療效，成功：無(wú)臨床癥狀和體征，牙齦附著正常，牙體活動(dòng)度在Ⅰ度內(nèi)，咀嚼功能良好，X線片顯示完全愈合或不完全愈合；失?。河信R床癥狀和體征或X線片顯示不確定或未愈合。

2 結(jié)果

2.1 據(jù)表1分析本課題研究病例術(shù)后12個(gè)月療效研究組總成功率93.9%,對(duì)照組65.3%，P<0.01具有顯著差異，其中髓腔、根管鈣化閉鎖，根尖囊腫，根管塑化物堵塞使用再植術(shù)療效顯著。再植術(shù)與全冠修復(fù)聯(lián)合能較好地治療難治性磨牙根尖周病。

2.2 研究組失敗主要原因?yàn)?例根尖囊腫范圍較大、1例不良偏側(cè)咀嚼習(xí)慣至根裂、1例嚴(yán)重夜磨牙癥至咬合創(chuàng)傷合并牙周炎而拔除，對(duì)照組受治療局限難度較大失敗17例，經(jīng)患者同意后行再植術(shù)治療，其中13例成功4例拔除。

表1 不同病因磨牙難治性根尖周病兩組療效分析 n(%)

注:RCT:根管治療術(shù)

3 討論

Grossman早在1982年就提出“意向性牙再植”，意思是對(duì)于常規(guī)方法難以治愈的疑難患牙刻意完整拔出，經(jīng)過(guò)體外診治修復(fù)再植入已妥善處理的原牙槽窩以期獲得保存患牙的目的。其能更直觀更徹底有效地同時(shí)去除磨牙根管內(nèi)、根管表面、根尖周，牙槽窩內(nèi)的感染物質(zhì)及異物，清除病灶區(qū)的整個(gè)生物膜引起的難治性、慢性感染，具有根管治療和根尖外科手術(shù)沒(méi)有的優(yōu)點(diǎn)。

難治性根尖周病的相關(guān)因素：①微生物菌種，根尖生物膜，免疫系統(tǒng)；②解剖系統(tǒng)，根管系統(tǒng)復(fù)雜變異；③醫(yī)源性因素，根管欠充，遺漏，冠滲漏，髓底穿、根側(cè)穿，超填，器械分離；④病理變化：根管鈣化閉鎖不通,根尖囊腫；顯微CT、三維重建等各項(xiàng)研究均顯示，磨牙的根管系統(tǒng)復(fù)雜多變，根管內(nèi)大量存在副根管，側(cè)支根管，管間峽部，根尖分岐、分叉，彎曲根管等致使不能得到徹底清理和完善充填，導(dǎo)致治療失敗，增齡變化和外界刺激引起的髓腔和根管系統(tǒng)的生理變化和鈣化會(huì)增加治療的難度。

如根管系統(tǒng)復(fù)雜性至塑化治療后根充材料不能完全去除，有癥狀或體征的患牙；根管內(nèi)樁核不能取出或取出中切割根管壁降低根管抗力或旁穿；髓腔鈣化或根管完全鈣化無(wú)法疏通，Wu[4]等報(bào)道鈣化根管顯微超聲治療成功率可達(dá)74%。由于口腔手術(shù)顯微鏡視線的限制對(duì)于鈣化部位在中下段且鈣化范圍較長(zhǎng)的根管疏通的成功率并不高，且隨鈣化段離根尖越近側(cè)穿的風(fēng)險(xiǎn)越大，成功率越低，對(duì)于根尖周組織存在慢性炎癥的磨牙，不適合根尖切除術(shù)加倒充填術(shù)治療的，根尖囊腫60%為真性囊腫，囊腔獨(dú)立且與根尖孔不通，根管再治療術(shù)不能有效處理，因修復(fù)體等原因不能進(jìn)行根管治療術(shù)，對(duì)于根管治療失敗不能進(jìn)行根管再治療術(shù)或根管再治療失敗的又不宜根尖外科手術(shù)的復(fù)雜、疑難根尖周病例為了保存患牙可選擇再植術(shù)以最大限度保留天然牙。

難治性根尖周病磨牙根管內(nèi)微生物組成復(fù)雜多樣，細(xì)菌在感染根管內(nèi)、外定植與生物膜的形成已得到大量研究證實(shí)，根尖生物膜是其遷延不愈的重要原因，在生物膜狀態(tài)下各種菌屬細(xì)菌功能聯(lián)合作用，基質(zhì)的低滲透阻礙外界物質(zhì)進(jìn)入增強(qiáng)細(xì)菌的防御能力成為耐藥菌，抵抗機(jī)體的免疫和液體沖刷而不能被常規(guī)化學(xué)和機(jī)械根管預(yù)備方法去除。研究表明糞腸球菌是根管內(nèi)生物膜的主要組成細(xì)菌，伴有糞腸球菌根管內(nèi)感染的根尖周炎即使經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化根管治療，仍有可能無(wú)法治愈，殘存于根管內(nèi)的糞腸球菌仍可通過(guò)根尖孔形成根尖生物膜，能抵抗抗菌劑并適應(yīng)變化的根管環(huán)境，是持續(xù)性根尖周炎的優(yōu)勢(shì)菌[5]，在根管充填后，仍有根尖損傷的病例中糞腸球菌檢出率為24%～77%。橡皮障的使用有效避免唾液和細(xì)菌對(duì)根管的二次污染，同時(shí)防止誤吞器械和沖洗液進(jìn)入。使用2.5%Naclo溶液和15%EDTA螯合劑聯(lián)合沖洗結(jié)合超聲機(jī)械蕩洗根管，具有溶解壞死組織及玷污層有機(jī)成分的作用，能殺滅生物膜和牙本質(zhì)小管中的病原微生物，降低內(nèi)毒素，能分別去除玷污層中的無(wú)機(jī)成分和有機(jī)成分，并提高抑菌活性，是目前臨床上常用的沖洗組合。

根管微滲漏，冠滲漏是指冠部封閉不良時(shí)，細(xì)菌及其毒素可經(jīng)冠方進(jìn)入髓腔，再沿根充材料滲漏進(jìn)入根尖周組織導(dǎo)致治療失敗，沒(méi)有冠部良好的修復(fù)體將影響遠(yuǎn)期療效，全冠修復(fù)能顯著延長(zhǎng)再植術(shù)后牙齒壽命。

再植術(shù)使引起磨牙難治性根尖周病相關(guān)因素及治療局限簡(jiǎn)單化，降低拔牙率始終是口腔醫(yī)師的努力目標(biāo)，其保留牙齒的本體感覺(jué)，是任何義齒修復(fù)無(wú)法取代的。近年來(lái)隨著對(duì)牙周組織認(rèn)識(shí)的深入和相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，意向性牙再植已經(jīng)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床[6]，為許多難治性患牙提供了一種有效的非常規(guī)治療方式。

再植術(shù)成功率受多方面因素影響，包括病例選擇、年齡、全身健康狀況、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、不良咀嚼習(xí)慣及吸煙嗜好、自身免疫系統(tǒng)、牙齒離體時(shí)間、體外牙的保存、殘留牙周膜細(xì)胞數(shù)量及分化活性、咬合因素，咬合創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致失敗，適當(dāng)調(diào)頜促進(jìn)牙周組織愈合?？傊?，嚴(yán)格掌控適應(yīng)癥，規(guī)范化操作是成功的關(guān)鍵，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研討。

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The Effect of the Replantation and Full-crown Prosthesis in the Treatment of Refractory Molar Periapical Disease

XUYan,JINShiqing,LUOLiping

Objective This paper will study the effect of the replantation and full crown prosthesis in the treatment of refractory molar periapical disease as well as their related factors. Methods The retrospective analysis will be used in this paper. There were 98 patients who were diagnosed as refractory molar periapical disease in our dental clinic from 2012 to 2015. These 98 cases are divided into two groups: the study group and the control group. This paper will make a comparison of the study group which represents the replantation and full crown prosthesis in the treatment and the control group which represents endodontic therapy. Results Through the comparison, the average effective rate of the study group is 93.9% while the control group 65.3%. There is a significant difference between two groups (P<0.01) and the rate of the study group is higher than that of the control group. Conclusion Through the analysis, this paper finds that the joint optimization of replantation and full crown prosthesis can provide an unconventional approach to treat refractory periapical of teeth and effectively preserve the tooth.

Replantation; Full Crown Prosthesis; Molar; Refractory Periapical Disease

景德鎮(zhèn)科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：SF20124408)

R782.3

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.007

徐 燕 金時(shí)清 羅莉萍 ： 景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院 江西景德鎮(zhèn) 333000