葉綺婷 吳細(xì)梅 高智斌 張彩華 尹少燕 王莉敏

高危妊娠監(jiān)測胎兒大腦中動(dòng)脈及腎動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)的意義

葉綺婷 吳細(xì)梅 高智斌 張彩華 尹少燕 王莉敏

目的 應(yīng)用彩色多普勒測量高危妊娠中大腦中動(dòng)脈及腎動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)，預(yù)測圍產(chǎn)兒結(jié)局的臨床價(jià)值。方法 選取正常組(100例)與高危妊娠組(100例)，孕36～41周，在分娩前分別測量其大腦中動(dòng)脈、腎動(dòng)脈的血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)，將所得值與圍生兒結(jié)局進(jìn)行對比，圍產(chǎn)兒結(jié)局分圍產(chǎn)兒正常組與圍產(chǎn)兒結(jié)局不良組，比較兩組間的妊娠結(jié)局。結(jié)果 高危妊娠組胎兒大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)均低于對照組，腎動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)均高于對照組，高危組圍產(chǎn)兒結(jié)局不良高于對照組(P<0.05)，以胎兒大腦中動(dòng)脈≤1.1，腎動(dòng)脈≥2.0，考慮圍產(chǎn)兒結(jié)局不良，敏感性分別為72.3%、77.9%，特異性分別為87.8%、84.5%。結(jié)論 胎兒大腦中動(dòng)脈及腎動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)預(yù)測圍產(chǎn)兒結(jié)局不良有較高的敏感性和特異性。

高危妊娠; 大腦中動(dòng)脈; 腎動(dòng)脈; 搏動(dòng)指數(shù)

高危妊娠對孕婦、胎兒、新生兒有較大的危險(xiǎn)的妊娠，可能導(dǎo)致難產(chǎn)及或危及母嬰者，稱高危妊娠，對妊娠中晚期出現(xiàn)的異常情況，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限、胎盤和羊水異常等高危妊娠者應(yīng)加強(qiáng)管理[1]。高危妊娠中胎兒因缺氧發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)改變發(fā)生率較高，使新生兒發(fā)生窒息等圍產(chǎn)兒預(yù)后不良發(fā)生率增高，本研究通過檢測胎兒大腦中動(dòng)脈、腎動(dòng)脈的PI值，探討其預(yù)測圍產(chǎn)兒的預(yù)后的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年9月～2016年6月，來我院產(chǎn)檢及分娩孕婦，孕36～41周,孕婦年齡21～36歲，平素月經(jīng)規(guī)律，在分娩前常規(guī)超聲檢查，選取高危妊娠組(100例)，其中妊娠糖尿病62例，妊娠期高血壓10例，羊水過少15例，緊繞型臍帶繞頸13例，隨機(jī)選取同期正常妊娠組100例，兩組均為單胎。

1.2 儀器與方法

使用GE Voluson S6型超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。孕婦取仰臥位，對胎兒進(jìn)行常規(guī)的全面檢查,測量胎兒生長指標(biāo)，常規(guī)檢查胎兒各系統(tǒng)臟器有無明顯異常，二維掃查顯示標(biāo)準(zhǔn)雙頂徑切面后，向顱底方向下移探頭，啟動(dòng)彩色多普勒功能，顯示W(wǎng)ills環(huán)，取樣容積位于大腦中動(dòng)脈中段即可獲得血流頻譜，掃查腎臟時(shí)，在胎兒上腹部橫切面脊柱兩旁顯示左、右腎動(dòng)脈起始段，分別延向腎門處，在此取樣即可獲得血流頻譜。參數(shù)設(shè)置均為超聲束與血流方向夾角0～30°，取樣容積2 mm×2 mm，連續(xù)獲取形態(tài)一致4～6個(gè)波形，進(jìn)行PI值測量。測量時(shí)挑選胎兒無胎動(dòng)及無呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行。為減少測量誤差，操作均為兩名經(jīng)驗(yàn)豐富人員進(jìn)行。

GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：有以下情況之一為圍生兒結(jié)局不良：①胎兒窘迫，羊水污染II度以上；②新生兒窒息，出生時(shí)Apgar評分<7分；③新生兒并發(fā)癥：新生兒高膽紅素、新生兒肺炎或新生兒呼吸窘迫綜合癥等[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

胎兒大腦中動(dòng)脈、腎動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)的比較，高危妊娠組大腦中動(dòng)脈PI值均低于正常組，腎動(dòng)脈的PI值較正常組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

分組例數(shù)大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)腎動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)正常組1001.415±0.2131.721±0.201高危妊娠組1001.081±0.1822.015±0.279

高危妊娠組中圍生兒結(jié)局不良有22例，發(fā)生率為22%，正常組中圍生兒結(jié)局不良有6例，發(fā)生率為6%，高危妊娠組中圍生兒結(jié)局不良發(fā)生率高于正常組。

在高危妊娠組中運(yùn)用ROC曲線比較不同截?cái)帱c(diǎn)，分別選擇胎兒大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)和腎動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)截?cái)帱c(diǎn)是1.1和2.0，本研究表示當(dāng)胎兒大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)≤1.1，圍產(chǎn)兒結(jié)局不良敏感性為72.3%，特異性為87.8%，腎動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)≥2.0時(shí)，圍產(chǎn)兒結(jié)局不良敏感性為77.9%，特異性為84.5%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)。見表2。

表2 高危妊娠組胎兒大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、腎動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系 ±s)

3 討論

高危妊娠對孕婦、胎兒、新生兒有較大的危險(xiǎn)的妊娠，增加了圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率，高危妊娠中胎兒因缺氧發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)改變發(fā)生率較高，使新生兒發(fā)生窒息等圍產(chǎn)兒預(yù)后不良發(fā)生率增高，通過檢測胎兒大腦中動(dòng)脈、腎動(dòng)脈的PI值可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧及缺氧狀況，預(yù)測圍產(chǎn)兒的預(yù)后。運(yùn)用超聲檢測胎兒臍動(dòng)脈血流了解高危妊娠圍產(chǎn)兒情況，臍動(dòng)脈作為胎兒與胎盤循環(huán)的血管，血流參數(shù)不僅與胎兒自身有關(guān)，還與母體胎盤有關(guān)，以此預(yù)測胎兒預(yù)后有一定局限性。胎兒大腦、腎臟是體內(nèi)血流灌注豐富的重要器官，大腦中動(dòng)脈及腎動(dòng)脈血流參數(shù)更能反映胎兒的自身情況。

胎兒大腦中動(dòng)脈是大腦半球血供最豐富的血管，當(dāng)胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)，早期通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，使心、腦、腎上腺等重要器官的血管擴(kuò)張，阻力下降，血流量增加，而其它部分如肢體、腎臟等的血管收縮，阻力增高，以保證重要器官不受過多損傷，起到保護(hù)作用，此現(xiàn)象稱為“腦保護(hù)效應(yīng)”[4]。腎動(dòng)脈是胎兒血流動(dòng)脈學(xué)研究的重要對象之一，文獻(xiàn)報(bào)道[5]至孕足月胎兒腎臟血流量占整個(gè)心輸出量3%。隨孕周增加，腎動(dòng)脈血流阻力呈下降趨勢，高危妊娠胎兒缺氧時(shí)，腎動(dòng)脈舒張期血流降低，PI值增高。

當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時(shí)，發(fā)生“動(dòng)脈血流再分配”[6]，經(jīng)歷了代償期、血流再分配早期，胎兒血流再分配晚期、失代償期。代償期時(shí)胎兒為適應(yīng)缺氧狀態(tài)減少胎動(dòng)次數(shù)，減慢生長速度，胎兒血流可維持大致正常狀態(tài)；血流分配早期缺氧敏感的重要器官如大腦血流擴(kuò)張；胎兒血流再分配晚期大腦血流、冠狀動(dòng)脈等血流擴(kuò)張到最大程度，阻力降到最低水平，腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等血流阻力進(jìn)一步增加；失代償期出現(xiàn)血液反流，“大腦保護(hù)效應(yīng)”消失。

PI不僅能夠反映收縮期峰值流速和舒張末期流速，還能夠反映整個(gè)周期的平均流速，更能代表血流波形的整體情況[6]。當(dāng)發(fā)生缺氧時(shí)，腎動(dòng)脈的血流變化早于臍動(dòng)脈，其敏感性好[7]，發(fā)生缺氧時(shí)，胎兒血流發(fā)生重新灌注，心、腦、腎上腺等重要器官血流擴(kuò)張?jiān)黾咏M織血流灌注，減少肝、腎、肺等血流量，血管收縮，運(yùn)用兩者指標(biāo)反映胎兒循環(huán)情況。本研究結(jié)果顯示，胎兒大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)≤1.1,腎動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)≥2.0時(shí)，敏感性分別為72.3%、77.9%，特異性分別為87.8%、84.5%。本研究發(fā)現(xiàn)高危妊娠中胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧較多，圍產(chǎn)兒結(jié)局不良發(fā)生率高，當(dāng)胎兒大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)≤1.1,或腎動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)≥2.0提示胎兒宮內(nèi)缺氧，提示圍產(chǎn)兒結(jié)局不良，早期發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧，及早治療，可為產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生提供確切的胎兒宮內(nèi)情況，選擇最佳的分娩時(shí)機(jī)及最適宜的分娩方式，降低新生兒死亡率，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)起到了積極重要的作用。

[1] 謝 幸.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，ISBN 978-7-117-17180-9/R.17181.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004：554-555.

[3] 張 珂.王正平.對妊娠膽汁淤積癥孕婦進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)的臨床意義[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(1)：23-25.

[4] 李笑天，莊依亮，張鈺華,等. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1449-1449．

[5] Veille JC,Hanson RA..Tatum K,ET AL.quantitative assessment of human fetal blood fiow[J].Am Obstet Gynecol,1993,169(6),1399-1402.

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[7] 李詠梅,高慶雅，等.宮內(nèi)生長遲緩胎兒臍動(dòng)脈及腎動(dòng)脈的血液動(dòng)力學(xué)變化[J].中國超聲診斷雜志，200，6(5)：367-369.

佛山市衛(wèi)生和計(jì)生局醫(yī)學(xué)科研課題(編號(hào)：2015342)

R714.2

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.028

葉綺婷 吳細(xì)梅 高智斌 張彩華 尹少燕 王莉敏 ： 南海區(qū)第五人民醫(yī)院 廣東佛山 528231