潘　艷

223900　宿遷市　江蘇省宿遷市泗洪縣人民醫(yī)院急診科

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PDCA循環(huán)在急診護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用

潘艷

223900宿遷市江蘇省宿遷市泗洪縣人民醫(yī)院急診科

摘要目的：分析急診護(hù)理管理中存在的問題，并采取相應(yīng)的對策，提高急診護(hù)理管理質(zhì)量。方法：繪制魚骨圖對急診護(hù)理管理質(zhì)量下降的原因進(jìn)行分析，應(yīng)用PDCA (計劃、執(zhí)行、檢查、處理)循環(huán)管理模式對急診護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控管理。結(jié)果：PDCA循環(huán)實施后?？谱o(hù)理技術(shù)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者護(hù)理、急救設(shè)備物品管理、護(hù)理表格書寫、物品消毒滅菌、護(hù)理單位管理方面的護(hù)理質(zhì)量與實施前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：魚骨圖能有效幫助護(hù)理管理者分析影響急診護(hù)理質(zhì)量的諸多因素，理清管理思路，以PDCA循環(huán)為管理方法，對急診護(hù)理實施科學(xué)管理，具有高效、嚴(yán)密及可持續(xù)發(fā)展性。

關(guān)鍵詞PDCA循環(huán)；急診護(hù)理質(zhì)量管理；持續(xù)改進(jìn)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.051

急診科是一個24 h對外服務(wù)的窗口，急?；颊叨啵话l(fā)事件多，也是發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛的高風(fēng)險區(qū)[1]。研究怎樣的框架結(jié)構(gòu)和管理模式適合急診護(hù)理單元的發(fā)展，提升護(hù)理團(tuán)隊的綜合能力，提高危重癥患者搶救成功率，消除護(hù)理隱患，提高患者及家屬的滿意度，全面提升急診護(hù)理質(zhì)量，這是護(hù)理管理者的重要職能。我科2014年1月開始實施PDCA循環(huán)管理模式，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)報道如下。

1一般資料

我院急診科設(shè)置搶救床3張，觀察床15張，急診科除承擔(dān)急診功能外，還承擔(dān)院前急救任務(wù)。現(xiàn)有護(hù)理人員15名，職稱：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，高年資護(hù)師5名，低年資護(hù)士8名。學(xué)歷：本科3名，?？?2名。

2方法

我科對2013年1～12月每個月的急診科各單項護(hù)理質(zhì)量的得分進(jìn)行統(tǒng)計，繪制魚骨圖對急診護(hù)理管理質(zhì)量下降的原因進(jìn)行分析，于2014年1月開始將PDCA循環(huán)管理引入急診護(hù)理管理之中，統(tǒng)計2014年1～12月急診科各單項護(hù)理質(zhì)量的得分，并對實施PDCA循環(huán)管理前后的各個單項護(hù)理質(zhì)量得分進(jìn)行對比，以了解所達(dá)到的效果，作為推動下一個循環(huán)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2.1原因查找召開質(zhì)控會議，質(zhì)控組成員一起進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”，每人思考后提出可能影響病區(qū)環(huán)境的原因，將這些可能的影響因素圍繞五個方面分類，尋找每一個潛在原因與結(jié)果之間的關(guān)系，整理并描繪成魚骨圖，見圖1。

圖1　影響急診護(hù)理質(zhì)量因素魚骨圖

2.2PDCA循環(huán)的建立

2.2.1P階段(計劃階段)(1)完善組織建設(shè)，強(qiáng)化質(zhì)控意識。在護(hù)理部建立的護(hù)理質(zhì)量管理組織的基礎(chǔ)上，建立科室的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組，質(zhì)控組長由護(hù)士長擔(dān)任，根據(jù)質(zhì)控內(nèi)容成立5個質(zhì)控小組：護(hù)理管理質(zhì)控組，護(hù)理安全質(zhì)控組，護(hù)理文件質(zhì)控組，理論及技能培訓(xùn)考核組，臨床工作能力考核組。同時組長會同組員分別從基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、技術(shù)操作、病歷書寫、病房管理、管理制度及患者滿意度等方面制定護(hù)理質(zhì)量考核計劃，同時還制定了護(hù)理質(zhì)量的全員培訓(xùn)計劃。各質(zhì)控成員既是受控者又是控制者，除按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真完成好自己的本職工作外，要主動參與到質(zhì)量控制活動中，形成了人人參與、人人盡責(zé)的文化氛圍和全員、全面、全程質(zhì)控的工作局面，有力地促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高[2]。(2)修訂護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)理質(zhì)量管理觀察指標(biāo)。參照江蘇省《醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科建設(shè)管理規(guī)范》評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合護(hù)理部的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，修訂了急診科的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。組織質(zhì)控小組成員對內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化和量化，建立具有可操作性的護(hù)理質(zhì)量管理觀察指標(biāo)，其中?？谱o(hù)理技術(shù)操作合格90分，基礎(chǔ)護(hù)理合格90分，危重患者護(hù)理合格90分，醫(yī)療器械、設(shè)備、物品合格95分，護(hù)理表格書寫合格95分，護(hù)理單位管理合格90分，常規(guī)物品消毒滅菌合格90分。

2.2.2D階段(執(zhí)行階段)

2.2.2.1建立規(guī)范化病區(qū)質(zhì)量管理平臺(1)邀請本院病區(qū)管理質(zhì)控組長到急診科現(xiàn)場指導(dǎo)培訓(xùn)，介紹管理技巧和經(jīng)驗，解答實際問題。急診科護(hù)士長針對急診科搶救工作中存在的主觀、忙亂、被動的聽從醫(yī)師指示等問題制定推行策略，做到圖標(biāo)定位、明確站立分工、自主參與，提高急診危重患者的搶救速度及成功率[3]。(2)采用“五常法”對醫(yī)療器械、儀器設(shè)備和藥品進(jìn)行安全管理。專人負(fù)責(zé)，每臺儀器設(shè)備單獨設(shè)置使用及檢修記錄本，設(shè)置藥品物品點數(shù)本，毒麻藥及高危藥品實行設(shè)障管理，不存放多余藥品，每班次搶救患者結(jié)束及時做好儀器的消毒保養(yǎng)充電，及時補(bǔ)充消耗的藥品物品，并做好各班間的交接。(3)制訂急診科護(hù)理人力資源調(diào)配實施方案。根據(jù)急診患者就診規(guī)律和動態(tài)情況合理排班，增加節(jié)假日、周末白班及晚夜間等重點時段排班人次，并在節(jié)假日等特殊時段增加的班次人員由科室能力強(qiáng)的高年資護(hù)理人員承擔(dān)。護(hù)士長和護(hù)士組長在節(jié)假日及雙休日輪流休息；每班設(shè)負(fù)責(zé)班長一名，由高年資護(hù)士承擔(dān)，在護(hù)士長不在班期間隨時掌握急診動態(tài)情況，進(jìn)行應(yīng)急協(xié)調(diào)和管理；設(shè)立分級別的備班，關(guān)注細(xì)節(jié)，保證時效。搶救室和觀察室的三班護(hù)士均為高年資護(hù)士搭配低年資護(hù)士，能力強(qiáng)的護(hù)士搭配能力弱的護(hù)士。

2.2.2.2強(qiáng)化護(hù)理理論及技能的培訓(xùn)急診患者病情急危重，急診急救工作時間性強(qiáng)，對危重癥患者處理是否及時，關(guān)系到病患的預(yù)后和生命，因此，加強(qiáng)急診護(hù)理管理，提高急診工作效率和質(zhì)量，必須在“快、準(zhǔn)、好”上下功夫[4]。急診科技能培訓(xùn)考核組應(yīng)在護(hù)士的培訓(xùn)上狠下功夫。(1)理論培訓(xùn)內(nèi)容。東南大學(xué)出版的《實用臨床護(hù)理“三基”應(yīng)知應(yīng)會》《實用臨床護(hù)理“三基”個案護(hù)理》，護(hù)理核心制度、相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、急診科各級各類護(hù)理人員崗位職責(zé)等， 與急診急救護(hù)理相關(guān)的規(guī)范或指南，與急診急救護(hù)理專業(yè)相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，其他相關(guān)知識。(2)護(hù)理技能培訓(xùn)。針對不同層級的護(hù)士，依據(jù)培訓(xùn)計劃中技能操作項目表進(jìn)行培訓(xùn)，每個月完成基礎(chǔ)操作培訓(xùn)項目2項(全年共計24項)，每個月完成?？萍寄芘嘤?xùn)1項(全年共計12項)。(3)理論技能考核。①N1級護(hù)士科室內(nèi)組織的技能考核每月1次，理論考核每季度1次，護(hù)理部組織的理論、技能操作考核每年2次。②N2級護(hù)師科室內(nèi)組織的理論、技能考核每季度1次，護(hù)理部組織的理論、技能考核每年2次。③N3級主管護(hù)師科室內(nèi)組織的理論、技能考核每年2次，護(hù)理部組織的理論、技能考核每年1次。④N4級主任護(hù)師、副主任護(hù)師考核以?？颇芰橹?，每年1次。⑤年底進(jìn)行各級晉級考核。⑥科室內(nèi)考核需嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真，護(hù)理部采取隨機(jī)復(fù)考的形式進(jìn)行督查。

2.2.2.3提高核心制度執(zhí)行力，改進(jìn)科室工作流程認(rèn)真學(xué)習(xí)并執(zhí)行急診醫(yī)學(xué)科建設(shè)管理規(guī)范中的各項急救護(hù)理制度，包括急診搶救制度、急診綠色通道管理制度、急診分診制度、急診病例書寫制度、交接班制度、無菌操作及查對制度，并在制度的指導(dǎo)下，從實際出發(fā)，制定規(guī)范細(xì)致的急診護(hù)理工作流程，包括急診分診流程、急診患者救護(hù)流程、儀器操作流程、病種搶救流程、危重癥患者安全轉(zhuǎn)運流程等，改變過去工作忙亂狀態(tài)，使搶救程序化、規(guī)范化。

2.2.3C階段(檢查階段)為保證護(hù)理質(zhì)量達(dá)到連續(xù)動態(tài)的監(jiān)控效果，年初制定了護(hù)理質(zhì)量檢查安排表，對質(zhì)控小組檢查的方法、頻次與形式進(jìn)行部署。(1)急診護(hù)理質(zhì)量中的所有項目每月必查(各單項質(zhì)量滿分為100分)。制定急診科的質(zhì)量檢查記錄本，并附有相應(yīng)的質(zhì)量檢查評價標(biāo)準(zhǔn)。每月的第一周查護(hù)理單位管理及急救設(shè)備物品；第二周查危重癥患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理技術(shù)；第三周查消毒隔離及護(hù)理表格書寫；第四周是對前三周各個質(zhì)控組檢查存在的問題護(hù)士長帶領(lǐng)質(zhì)控組長進(jìn)行1次全面質(zhì)量檢查與評價并產(chǎn)生單項分值。(2)各質(zhì)控組長帶領(lǐng)本組質(zhì)控員按照要求對所負(fù)責(zé)的單項質(zhì)量進(jìn)行檢查評價，日常工作中隨時對所負(fù)責(zé)的單項質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，向被檢查者當(dāng)面反饋檢查情況，指出不足，提出整改意見，并追蹤整改效果。(3)護(hù)士長每日五查房檢查，即7∶00晨間交接班時及10∶00，12∶00，14∶00，18∶00檢查各個班次崗位職責(zé)履行、規(guī)章制度執(zhí)行、護(hù)理措施落實情況并當(dāng)面點評。護(hù)士長不在班時由護(hù)理組長履行查房職責(zé)。(4)形成了全面檢查與專項檢查相結(jié)合，環(huán)節(jié)檢查與終末檢查相結(jié)合的監(jiān)控方法，達(dá)到連續(xù)、全面、無縫隙的質(zhì)量監(jiān)控[5]。

2.2.4A階段(處理階段)每月護(hù)士長召集全體護(hù)士召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，對質(zhì)控情況進(jìn)行全面總結(jié)，針對質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的問題及安全隱患，全員討論，人人發(fā)表意見，繪制魚骨圖分析所有質(zhì)量問題發(fā)生的原因，提出有針對性的改進(jìn)措施，確定下個月的重點質(zhì)控目標(biāo)，并組織落實改進(jìn)措施?？荚u結(jié)果按照獎罰制度與當(dāng)月護(hù)理績效掛鉤。

2.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料比較采用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3結(jié)果

PDCA循環(huán)實施后?？谱o(hù)理技術(shù)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者護(hù)理、急救設(shè)備物品管理、護(hù)理表格書寫、物品消毒滅菌、護(hù)理單位管理各個單項護(hù)理質(zhì)量得分均高于實施前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　15名護(hù)士實施PDCA循環(huán)前后各項護(hù)理質(zhì)量得分比較(分，±s)

4討論

通過運用PDCA循環(huán)管理模式總結(jié)出，每一項護(hù)理工作都要有計劃、有實施、有檢查，有改進(jìn)，周而復(fù)始的進(jìn)行，一個循環(huán)完了，解決一些問題，未解決的問題進(jìn)入下一個循環(huán)，這樣階梯式上升，使護(hù)理質(zhì)量工作循序上升，不斷提高。急診科自從將PDCA循環(huán)模式運用到急診護(hù)理質(zhì)量管理之中后，患者滿意率明顯增高，差錯事故明顯減少，我們的工作開展更加條理化、清晰化、科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，明顯提高了工作時效性，讓護(hù)士有更多的時間服務(wù)于患者，同時提高了護(hù)士的主觀能動性，具有較高的參與管理的積極性。

魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，可以稱之為“因果圖”，由于形象像魚的骨頭，所以又稱魚骨圖，它是從提出問題與各類原因的直觀圖，是一種通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因和構(gòu)成要素的方法。魚骨圖能有效幫助護(hù)理管理者分析影響急診護(hù)理質(zhì)量的諸多因素，理清管理思路，充分利用PDCA循環(huán)管理工具，提高急診護(hù)理管理質(zhì)量和管理效率。

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(本文編輯白晶晶)

(收稿日期：2015-06-18)

潘艷:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長