吳莉華

430033　武漢市　湖北省第三人民醫(yī)院兒科

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品管圈在降低監(jiān)護(hù)病房新生兒皮膚損傷中的應(yīng)用

吳莉華

430033武漢市湖北省第三人民醫(yī)院兒科

摘要目的：探討品管圈活動(dòng)在降低監(jiān)護(hù)病房新生兒皮膚損傷率中的應(yīng)用效果。方法：成立品管圈，選定“降低監(jiān)護(hù)病房新生兒皮膚損傷率”為主題，按照品管圈活動(dòng)程序，對(duì)導(dǎo)致新生兒皮膚受損的要因進(jìn)行分析，制定對(duì)策并實(shí)施，確認(rèn)活動(dòng)效果等。結(jié)果：經(jīng)品管圈活動(dòng)的良性干預(yù)，監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)新生兒皮膚受損率由32.98%下降到15.05%，目標(biāo)達(dá)成率116.50%，進(jìn)步率為54.37%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),圈員8項(xiàng)能力自我評(píng)價(jià)顯著提高。結(jié)論：新生兒監(jiān)護(hù)病房的皮膚護(hù)理是新生兒?？谱o(hù)理的難點(diǎn)，開展品管圈活動(dòng)能有效減少皮膚損傷的發(fā)生，提高了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作質(zhì)量及圈員能力，提高患方滿意度。

關(guān)鍵詞監(jiān)護(hù)病房；新生兒；品管圈；皮膚黏膜

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.041

皮膚是人體重要的器官，具有屏障、吸收、感覺、分泌和排泄、體溫調(diào)節(jié)、物質(zhì)代謝、免疫等功能。新生兒皮膚角質(zhì)層尚未發(fā)育成熟，真皮較薄，纖維組織稀少，皮膚缺少?gòu)椥裕琳瞎δ茌^弱[1]；監(jiān)護(hù)病房全無(wú)陪管理，收治的患兒大多是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、危重新生兒，需接受更多侵入性的診療護(hù)理操作，因此更易出現(xiàn)新生兒皮膚受損現(xiàn)象。品管圈(QCC)是促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的一種管理工具，已不斷融入醫(yī)院管理各個(gè)環(huán)節(jié)中[2]。為提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，我科開展以“降低監(jiān)護(hù)病房新生兒皮膚損傷率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年2～4月監(jiān)護(hù)病房收治的191例新生兒為對(duì)照組(QCC改善前)，其中男126例，女65例；早產(chǎn)兒86例，足月兒105例。選擇2014年7～9月監(jiān)護(hù)病房收治的206例新生兒為觀察組(QCC改善后)，其中男123例，女83例；早產(chǎn)兒72例，足月兒134例。兩組患兒一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組2014年2月通過自愿報(bào)名由新生兒監(jiān)護(hù)病房10名護(hù)士組成品管圈小組，圈員民主推選一名圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。征集圈名、圈徽,確立圈名為AngelBaby圈，圈徽動(dòng)畫效果:在一個(gè)灑滿陽(yáng)光、360°粉紅色的圓圈里,溫暖的雙手呵護(hù)著一個(gè)頭頂光環(huán),手持愛心接力棒,閃動(dòng)著一對(duì)天使翅膀的可愛寶貝;寓意初生的新生兒如天使般降臨人間,在白衣天使充滿陽(yáng)光、360°溫馨專業(yè)的關(guān)愛下早日康復(fù)、茁壯成長(zhǎng)！

1.2.2主題選定圈員采用“頭腦風(fēng)暴法”，提出新生兒監(jiān)護(hù)病房護(hù)理工作中需要解決的問題，擬定出多個(gè)活動(dòng)主題，從問題的可行性、迫切性、上級(jí)政策及圈能力4個(gè)方面評(píng)分，選擇最高得分的“降低監(jiān)護(hù)病房新生兒皮膚損傷率”作為本次品管圈活動(dòng)的主題。

1.2.3現(xiàn)狀把握參照新生兒皮膚狀況評(píng)分(NSCS)量表評(píng)估工具[3]，圈員自制“新生兒監(jiān)護(hù)病房皮膚受損現(xiàn)狀把握調(diào)查表”，按表格項(xiàng)目詳細(xì)填寫日期、姓名、診斷、受損部位、程度、原因等。查檢顯示2014年2～4月監(jiān)護(hù)病房收治新生兒191例，出現(xiàn)皮膚完整性受損共63例，占32.98%。其中醫(yī)源械壓性皮膚損傷27例,占42.86%;撕揭性皮膚損傷22例，占比34.92%;尿布炎性皮膚損傷7例，占比11.11%；摩擦性皮膚損傷4例，占6.35%；其他(藥物外滲、抓傷)3例，占比4.76%。前2類合計(jì)49例,占77.78%；按照80/20原則將醫(yī)源械壓性皮膚損傷、撕揭性皮膚損傷等問題確定為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)，品管圈活動(dòng)前監(jiān)護(hù)病房新生兒皮膚問題查檢柏拉圖見圖1。

圖1　品管圈活動(dòng)前監(jiān)護(hù)病房新生兒皮膚問題柏拉圖

1.2.4要因分析圈員運(yùn)用特性要因圖(又名魚骨圖)，對(duì)在現(xiàn)狀把握中查找到的各種原因進(jìn)行詳細(xì)歸類。(1)醫(yī)源因素。?？谱o(hù)理繁雜護(hù)理人員不足，基礎(chǔ)護(hù)理未落實(shí)，交接班不充分，操作手法欠規(guī)范，評(píng)估不足。(2)患兒因素。自身皮膚薄嫩，早產(chǎn)、胎糞污染等疾病導(dǎo)致水腫、干燥、彈性差等皮膚屏障功能減弱。(3)材料因素。嬰兒生活用品、護(hù)理用品或特殊治療時(shí)用具材料欠人性化。(4)環(huán)境因素。包括病房溫濕度、噪聲、光線，心理環(huán)境等。具體原因分析歸類見圖2。

1.2.5目標(biāo)值設(shè)定現(xiàn)狀值32.98%，由圖1可以看出改善重點(diǎn)值77.78%，通過對(duì)各圈員的實(shí)際能力評(píng)定，圈能力值為60.00%，根據(jù)計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力)=32.98%-(32.98%×77.78%×60.00%)≈17.59%。

圖2影響監(jiān)護(hù)病房新生兒皮膚完整性損傷原因分析魚骨圖

1.2.6擬定對(duì)策并實(shí)施再次運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，解析問題并擬定對(duì)策組織實(shí)施。

1.2.6.1規(guī)范化管理與培訓(xùn)加強(qiáng)職業(yè)道德教育，增強(qiáng)責(zé)任心。彈性排班，合理配置護(hù)理人力資源。工作人員指甲短而光滑，勿佩戴首飾，操作集中進(jìn)行,動(dòng)作輕柔。加強(qiáng)專科護(hù)理技能培訓(xùn)，了解新生兒皮膚結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，增強(qiáng)防止新生兒皮膚損傷的防范意識(shí)，提高預(yù)見性護(hù)理保護(hù)皮膚完整性的觀察、判斷和處置能力。交接班重點(diǎn)交接皮膚情況,按時(shí)巡視和評(píng)估, 護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控督導(dǎo)，對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析原因、提出整改措施、跟進(jìn)督導(dǎo)反饋。

1.2.6.2完善新生兒皮膚狀況評(píng)估使用NSCS進(jìn)行評(píng)估，在新生兒入院1 h內(nèi)完成，以后每4 h評(píng)估1次[4]。NSCS 適用于早產(chǎn)兒及足月兒皮膚狀況評(píng)估，其有效性和可靠性均得到驗(yàn)證[5]。進(jìn)一步跟進(jìn)檢索評(píng)估工具——“新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表”(NSRAS)，運(yùn)用NSRAS量表篩查出皮膚風(fēng)險(xiǎn)高危兒，實(shí)施預(yù)見性皮膚護(hù)理。

1.2.6.3夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理調(diào)節(jié)室溫24～26 ℃，相對(duì)濕度55%～65%；患兒每日沐浴或擦浴，保持皮膚清潔干燥,觀察耳后、頸下、腋下、腹股溝等皮膚皺褶處有無(wú)潮濕、破損、膿點(diǎn)、紅疹等；每次排便后溫水及時(shí)洗凈擦干臀部[6]，涂擦美寶預(yù)防臀紅，腹瀉患兒便后清潔肛周并可噴涂不含酒精的液體敷料進(jìn)行皮膚保護(hù)；保持床單元清潔干燥平整無(wú)雜物，操作規(guī)范“推車化”，各類物品擺放于治療車，操作后及時(shí)清理用物，防止棉簽、針頭護(hù)套等異物遺落后導(dǎo)致的皮膚損傷；每2 h更換血氧飽和度探頭、膚溫探頭的部位，各類導(dǎo)管及導(dǎo)線擺放有序，防范輸液管路、尿管、胃管、心電導(dǎo)聯(lián)線、呼吸機(jī)管路等受壓后造成的皮膚損傷。

1.2.6.4預(yù)見性護(hù)理保護(hù)皮膚與護(hù)理工具的更新新生兒皮膚薄嫩,角質(zhì)層發(fā)育差,實(shí)施預(yù)見性護(hù)理可減少皮膚損傷的發(fā)生。如為暴露于暖箱或行藍(lán)光治療的患兒佩戴棉質(zhì)小手套，防止無(wú)意識(shí)活動(dòng)或哭鬧時(shí)將自己抓傷，手套須雙面包邊防止線頭漏出將手指纏繞；透明敷貼粘貼于肘部、外踝等骨突處，減少摩擦損傷；粘貼胃管、鼻導(dǎo)管、眼罩、各種探頭時(shí)均可使用透明敷貼，引進(jìn)低敏易撕透氣紙膠帶以降低皮膚過敏和損傷的發(fā)生，膠帶使用長(zhǎng)度適宜，寬度為二分之一,盡量減少膠布接觸皮膚的面積；在輻射臺(tái)、溫箱、藍(lán)光床接受治療時(shí)膠帶受熱粘度增加難以揭除，規(guī)范揭除膠帶手法，雙手輕柔分離，必要時(shí)使用蘸有溫水的棉簽或液狀石蠟濕潤(rùn)局部皮膚后再揭除；極低出生體重兒、皮膚敏感患兒可在粘貼膠帶前用水膠體敷料覆蓋皮膚后再行粘貼，減少過敏及損傷的發(fā)生；NCPAP治療期間將水膠體敷料剪成帶雙孔的長(zhǎng)方型敷料，沿鼻尖、鼻中隔貼緊至上唇皮膚保護(hù)鼻部皮膚和黏模，保障NCPAP治療的連續(xù)性，減少鼻部皮膚損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.6.5靜脈治療與營(yíng)養(yǎng)支持積極治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。精心護(hù)理，耐心喂養(yǎng)，落實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保障熱卡攝入；病情危重需行腸外營(yíng)養(yǎng)者，保持靜脈治療通暢，使用留置針以絡(luò)合碘消毒穿刺點(diǎn)2次待干后進(jìn)行[7]，減少消毒劑過敏及針柄壓傷的發(fā)生；靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療選擇中心靜脈治療途徑，避免高滲透壓、非生理pH值藥物對(duì)血管的刺激及滲漏后對(duì)皮膚的損傷；中心靜脈置管留置時(shí)間較長(zhǎng)，以液體敷料進(jìn)行穿刺點(diǎn)周圍皮膚護(hù)理后再行常規(guī)固定，減少局部過敏等并發(fā)癥發(fā)生，保障中心靜脈營(yíng)養(yǎng)的有效供給。

1.2.6.6心理護(hù)理與人文關(guān)懷營(yíng)造如家般溫馨的住院環(huán)境，構(gòu)建充滿童趣空間；合理調(diào)節(jié)光線，播放舒緩音樂，安撫患兒情緒；推行在操作前喚醒寶，操作前通過輕觸患兒手心或腳心，待手腳有收縮動(dòng)作后將其握住隨即喚醒寶寶，減少因突然刺激而出現(xiàn)的驚跳與哭鬧；實(shí)施“鳥巢式護(hù)理”，將患兒置于形似母體子宮環(huán)形包繞的“鳥巢”中，減少哭鬧，減少四肢無(wú)意識(shí)活動(dòng)而出現(xiàn)的皮膚摩擦，增加安全舒適感，促進(jìn)康復(fù)，滿足患兒身心需要。

1.3評(píng)價(jià)方法(1)活動(dòng)改善前后皮膚受損率比較,受損率=(皮膚受損例數(shù)/查檢總例數(shù))×100%。(2)繪制活動(dòng)后皮膚受損發(fā)生原因柏拉圖,與活動(dòng)前柏拉圖進(jìn)行比較。(3)通過雷達(dá)圖對(duì)圈員活動(dòng)前后責(zé)任心、積極性、品管手法、團(tuán)隊(duì)合作、溝通協(xié)調(diào)等能力進(jìn)行比較。(4)品管圈目標(biāo)達(dá)成率及進(jìn)步率，目標(biāo)達(dá)成率=[(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)]×100%，進(jìn)步率=[(改善前一改善后)/改善前]×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t′檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1QCC活動(dòng)前后監(jiān)護(hù)病房新生兒皮膚受損情況比較(表1)

表1　品管圈活動(dòng)改善前后監(jiān)護(hù)病房新生兒皮膚受損情況比較(例)

2.2QCC活動(dòng)前后NSCS評(píng)分比較(表2)

表2　QCC活動(dòng)前后NSCS評(píng)分比較(分，

2.3品管圈活動(dòng)后監(jiān)護(hù)病房新生兒皮膚受損原因(圖3)

圖3　品管圈活動(dòng)后監(jiān)護(hù)病房新生兒皮膚受損原因變化柏拉圖

2.4品管圈活動(dòng)改善前后圈員能力變化(圖4)

圖4　品管圈活動(dòng)前后圈員能力變化雷達(dá)圖2.5　品管圈活動(dòng)的進(jìn)步率及目標(biāo)達(dá)成率　目標(biāo)達(dá)成率=[(15.05%-32.98%)/(17.59%-32.98%)]×100%=116.50%，進(jìn)步率=[(32.98%-15.05%)/32.98%]×100%=54.37%。

3討論

3.1品管圈活動(dòng)降低了監(jiān)護(hù)病房新生兒皮膚受損率，提高了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及家長(zhǎng)滿意度新生兒皮膚薄嫩,其屏障功能較弱,當(dāng)受外界不良刺激作用后易致皮膚受損，特別是危重癥新生兒其原發(fā)病嚴(yán)重、體質(zhì)虛弱或體重輕、生長(zhǎng)發(fā)育差，在救治過程中由于侵襲性操作的增加更易發(fā)生皮膚損傷。通過開展品管圈活動(dòng)，全員參與對(duì)監(jiān)護(hù)病房患兒皮膚受損的現(xiàn)象進(jìn)行魚骨圖要因分析，針對(duì)原因制定了合理有效的對(duì)策并規(guī)范實(shí)施，使監(jiān)護(hù)病房患兒皮膚受損率由32.98%降至15.05%，目標(biāo)達(dá)成率116.50%，進(jìn)步率為54.37%，提高了監(jiān)護(hù)病房患兒皮膚完整性，降低感染概率，減輕疼痛，增加舒適感，提升家長(zhǎng)信任感及滿意度；促進(jìn)患兒生理心理健康及性格發(fā)展，提高危重患兒今后的生命質(zhì)量。

3.2品管圈激發(fā)個(gè)人潛能，體現(xiàn)自身價(jià)值，提高了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力品管圈是指工作性質(zhì)相近或相關(guān)的基層人員共同組成一個(gè)圈，結(jié)合群體智慧針對(duì)所選定的部門內(nèi)部問題,啟發(fā)個(gè)人潛能，運(yùn)用各種手法，通過團(tuán)隊(duì)力量，持續(xù)從事問題的改善。品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)的是讓護(hù)士自動(dòng)、自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)，提高了圈員的創(chuàng)新性、科研性和團(tuán)隊(duì)的凝聚力、合作力[8]。開展品管圈活動(dòng)后，制定了完善的操作流程、規(guī)范了護(hù)理行為；護(hù)士自覺學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論、護(hù)理常規(guī)、規(guī)章制度和操作規(guī)范；品管圈活動(dòng)需要活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管圈手法[9]，從而激發(fā)了護(hù)士學(xué)習(xí)科學(xué)管理的積極性，在細(xì)節(jié)上不斷改進(jìn)，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[10]。通過品管圈活動(dòng)，護(hù)士學(xué)會(huì)運(yùn)用科學(xué)的方法找出并確定護(hù)理工作中存在的主要問題，并有針對(duì)性地解決這些問題，同時(shí)也為今后的護(hù)理科研工作奠定了基礎(chǔ)和思維框架。

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-06-14)

吳莉華：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

※兒科護(hù)理