劉建軍　田真真

摘 要 目的：探討SP/OSCE中醫(yī)臨床技能考核對中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生下臨床之前的中醫(yī)臨床技能操作能力的評估，及該考核方法的應(yīng)用效果。方法：通過臨床中醫(yī)專家論證，設(shè)立六站考核站點(diǎn)，每站點(diǎn)考核內(nèi)容圍繞一個確定疾病設(shè)定考核項目，制定調(diào)查問卷，運(yùn)用SPSS15.0軟件統(tǒng)計分析江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2011級、2012級5年制中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共計100人，評價其對該考試系統(tǒng)的滿意度及考試結(jié)果分析。結(jié)果：中醫(yī)臨床六站式考核站點(diǎn)設(shè)置科學(xué)合理，學(xué)生對考試形式及考試細(xì)節(jié)指標(biāo)滿意度評價較高。結(jié)論：六站式中醫(yī)臨床技能考核對中醫(yī)本科生的臨床實(shí)踐能力考核較傳統(tǒng)考核方式更加符合中醫(yī)臨床診斷的特點(diǎn)，對學(xué)生綜合水平的考查更加全面和細(xì)致。學(xué)生滿意度評價結(jié)果理想。SP/OSCE中醫(yī)臨床技能考核符合中醫(yī)臨床教育趨勢，有推廣價值。

關(guān)鍵詞 SP/OSCE六站式中醫(yī)臨床技能考核 中醫(yī)本科生 臨床能力評估 考核效果研究

中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2016.04.022

Abstract Objective： To explore the evaluation of clinical skills assessment of traditional Chinese medicine clinical skills in Chinese medicine clinical medicine students by SP/OSCE Chinese medicine clinical skills assessment， and to evaluate the effectiveness of the method. Methods： through clinical Chinese medicine experts argumentation， the establishment of six stations assessment site， each site assessment content around a set of disease assessment items， the development of the questionnaire， and use the SPSS15.0 software statistical to analysis a total of 100 students from JiangXi University in grade 2011 and 2012 years of traditional Chinese medicine clinical medical students ， evaluation of the test system and the test results . Results： the six stations of Chinese medicine clinical examination site set up scientific and reasonable， the students have a higher satisfaction of the examination form and the examination of the details. Conclusion： the six station clinical skills assessment of traditional Chinese medicine for undergraduate clinical practice ability assessment is better than the traditional assessment methods， and is also more in line with the characteristics of traditional Chinese medicine clinical diagnosis， and the level of students' comprehensive examination more comprehensive and meticulous. Student satisfaction evaluation results are ideal. SP/OSCE clinical skills assessment of traditional Chinese medicine conform to the trend of clinical education in traditional Chinese medicine， and have popularization value.

Key words SP/OSCE Six-station Clinical Skills Assessment of Traditional Chinese Medicine； undergraduate students of traditional Chinese medicine； clinical ability assessment； study on assessment results

標(biāo)準(zhǔn)化病人/客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（SP/OSCE），是通過模擬臨床真實(shí)病人情景來測試醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐操作及技能的一種有計劃、有組織、客觀、真實(shí)的考核方式，是評價臨床學(xué)生能力比較系統(tǒng)全面的評估體系。1975年由英國鄧迪大學(xué)的哈迪教授等人率先提出，該方法以技能操作為主要測試項目，通過對標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，簡稱SP），又稱為模擬病人（Simulate Patients）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，使其具備可以準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問題及臨床表面癥狀的能力，從而達(dá)到測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力的目的。SP本身不是一種獨(dú)立的考試方法，它通常是許多臨床能力評估方法中的一部分。SP/OSCE相對傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)技能操作測試方法來說，具有更準(zhǔn)確、更全面、更真實(shí)、更有效等優(yōu)勢，同時，該評估體系還通過降低考官評分的主觀性，強(qiáng)化評分統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以及縮小SP的差異性等措施，來達(dá)到考試的公平公正以及真實(shí)有效，該考試體系逐漸發(fā)展成為目前國內(nèi)國外公認(rèn)的最為有效的臨床醫(yī)學(xué)綜合能力評估考核體系。2014年，我院采用SP/OSCE考核體系，對中醫(yī)臨床專業(yè)本科生進(jìn)行部分實(shí)驗(yàn)性考核，采取問卷調(diào)查的形式對該考核體系進(jìn)行測評和分析，課題中采用多側(cè)面Rasch模型與概化理論聯(lián)合應(yīng)用對具有一定醫(yī)學(xué)背景的老師培訓(xùn)成為SP，具有培訓(xùn)時間短、標(biāo)準(zhǔn)化程度高等優(yōu)勢。

1 對象和方法

1.1 研究對象

江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2011級、2012級5年制中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共計100人。其中，2011級50人，2012級50人。采用隨機(jī)抽取樣本的方法選擇學(xué)生。

1.2 研究方法

（1）考站設(shè)置。①根據(jù)中醫(yī)診治的特點(diǎn)，設(shè)置六個站點(diǎn)，分別是：接診、四診合參、辨證、辨病、診斷、處方。每一站滿分100分，取六站平均分作為SP/OSCE考試的最終成績?？颊镜木唧w設(shè)置如下：站點(diǎn)一：接診。接診包括自我介紹、著裝符合要求、能主動和病人進(jìn)行有效溝通、體現(xiàn)關(guān)心尊重病人幾項內(nèi)容。分值等級分為A已實(shí)施100%、B部分實(shí)施80%、C不明確（詞不達(dá)意）50%、D未實(shí)施0%；站點(diǎn)二：四診合參。包括望診、聞診、問診、切診。每一診各占25%分值；站點(diǎn)三：辨證。根據(jù)每次抽考的疾病種類的不同，對該病進(jìn)行詳細(xì)的辨證。要求學(xué)生將辨證思路答出，分值65%，并給出辨證的證型，分值30%。同時，要根據(jù)學(xué)生的整體素質(zhì)，給出整體評價，分值5%。站點(diǎn)四：同站點(diǎn)三。站點(diǎn)五：診斷。要求考生給出診斷結(jié)果30%、診斷依據(jù)35%、鑒別診斷30%及整體評價5%。站點(diǎn)六：處方。要求考生寫出方名及藥物加減、藥量95%及整體評價5%。

（2）多側(cè)面Rasch模型②與概化理論聯(lián)合應(yīng)用對SP進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)以及有效性檢測：③④由多側(cè)面Rasch模型的FACETS軟件包對所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。多側(cè)面Rasch 模型基于現(xiàn)代項目反應(yīng)理論，以考生的心理特質(zhì)為依據(jù)進(jìn)行建模，運(yùn)用項目反應(yīng)函數(shù)預(yù)測考生在考試中的表現(xiàn)，有別于經(jīng)典真分?jǐn)?shù)理論框架下的對原始分進(jìn)行觀測分析而得出結(jié)論的方法。本課題研究首先用多側(cè)面 Rasch 模型對單個SP的評分嚴(yán)厲度以及光環(huán)效應(yīng)進(jìn)行分析，然后運(yùn)用多側(cè)面Rasch 模型的偏差分析來探討SP在不同的站點(diǎn)任務(wù)上和不同的評分維度上的評分是否保持了穩(wěn)定性。最后通過假設(shè)各個SP有獨(dú)立的評分量表，由此建立模型以分析SP的集中趨勢。分析結(jié)果用來指導(dǎo)SP選拔及培訓(xùn)。

（3）各考站SP設(shè)置及考試流程安排。從第一站開始，由主考官在病例庫中隨機(jī)抽取一個病例，隨后的五站，都將是同一個病例對同一批次考生進(jìn)行考試。每站設(shè)置一位SP，一位SP評分員。每個站點(diǎn)用時10分鐘，統(tǒng)一計時吹哨，在考區(qū)中，每個站點(diǎn)門外安排一個叫號員，以確保考生統(tǒng)一進(jìn)出。

（4）學(xué)生滿意度調(diào)查：學(xué)生經(jīng)過六站式客觀結(jié)構(gòu)化考試之后，在最后一站離開考場之前，發(fā)給每一位考生一份關(guān)于SP/OSCE考核的關(guān)于滿意度的問卷調(diào)查表，要求學(xué)生當(dāng)場填寫并上交后離開考場，以保證問卷的真實(shí)有效。滿意度調(diào)查問卷共計發(fā)放100份，有效回收100份。

（5）學(xué)生對六站式SP/OSCE考試的評價：考試結(jié)束后，為每個學(xué)生準(zhǔn)備了一份關(guān)于六站式SP/OSCE考試的調(diào)查問卷，學(xué)生可匿名填寫問卷，回收后對問卷中各維度進(jìn)行SPSS15.0軟件統(tǒng)計分析。發(fā)放調(diào)查問卷100份，有效回收100份。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

將調(diào)查問卷數(shù)據(jù)結(jié)果輸入SPSS15.0軟件，進(jìn)行統(tǒng)計分析。分析的結(jié)果P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果及分析

2.1 學(xué)生滿意度調(diào)查結(jié)果

2011-2012級5年制中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對SP/OSCE六站式中醫(yī)臨床技能考核方式較滿意，滿意度分析結(jié)果見表1。

由該組數(shù)據(jù)可以看出，兩個年級學(xué)生，對SP/OSCE形式的考核，整體來說比較滿意，2011級學(xué)生相比2012級學(xué)生，因?yàn)閷W(xué)習(xí)的臨床課程較多，相比較2012級而言，對該考核方式可能會覺得比較有壓力，下來咨詢考試意見，大部分2011級學(xué)生都認(rèn)為該考試需要臨床水平較高。⑤

2.2學(xué)生對六站式

SP/OSCE考試的評價：2011-2012級5年制中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對SP/OSCE六站式中醫(yī)臨床技能考核方式評價結(jié)果分析如下（圖1～圖4）。

由圖1可看出，我校考試，對SP/OSCE考核方式熟悉度一般，大部分學(xué)生僅僅從名稱上，對該考核方式進(jìn)行理解，對該考核的核心思想，一知半解。說明我校中醫(yī)臨床學(xué)生，接觸此種考試形式教少，中醫(yī)臨床教學(xué)中，對該知識的傳授稍欠缺，臨床老師應(yīng)相應(yīng)增加目前較為前沿的中醫(yī)臨床考核內(nèi)容穿插在教學(xué)過程中。圖2數(shù)據(jù)分析表明，97%的考生對SP/OSCE考核中站點(diǎn)的設(shè)置較為滿意，說明考生是認(rèn)可SP/OSCE考核的站點(diǎn)安排，因?yàn)檫@種安排，基本符合一個病人到醫(yī)院找中醫(yī)醫(yī)師看病的一個自然看病問診過程，貼合實(shí)際、聯(lián)系臨床，學(xué)生滿意度較高。圖3，提示考生在考核過程中對SP表現(xiàn)比較認(rèn)可。從數(shù)據(jù)分析可以看出，絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為SP在考試中表現(xiàn)較逼真，可以通過SP判斷主證，考試中的舌診、脈診儀等相關(guān)儀器也都比較接近真實(shí)病人。這充分說明多側(cè)面Rasch模型與概化理論聯(lián)合應(yīng)用對SP進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)效果非常理想，為以后的大范圍應(yīng)用，奠定基礎(chǔ)。從圖4可以看出，考生對六站式SP/OSCE考核方式普遍較滿意，相比傳統(tǒng)考核方式，具有壓倒性優(yōu)勢。

3 討論

要想成為一名合格的臨床中醫(yī)醫(yī)師，熟練掌握并靈活運(yùn)用中醫(yī)臨床基本操作技能是必不可少的。在傳統(tǒng)的中醫(yī)臨床課臨床技能考核中，將每一項臨床技能操作分割開來，對學(xué)生進(jìn)行專項技能考核，這樣的考核方式，往往忽略了中醫(yī)臨床教學(xué)中，最重要的思想：整體思想。中醫(yī)整體辨證論治，是中醫(yī)學(xué)習(xí)的核心。如果在考核過程中，忽略了這個核心，將會對中醫(yī)臨床學(xué)生的整個中醫(yī)課程學(xué)習(xí)過程，帶來很大的誤導(dǎo)。因?yàn)?，大部分大學(xué)生往往會為了考試過關(guān)而學(xué)習(xí)，考試考什么，他們就會注重學(xué)什么。如此下來，學(xué)生將中醫(yī)技能練得很嫻熟，卻忽略了中醫(yī)整體辨證論治的核心思想，造成本末倒置，學(xué)生到了臨床實(shí)習(xí)后，發(fā)現(xiàn)很難去給病人看病，不是不會辨證、就是辨證不清晰，或是病證不分。有的學(xué)生甚至因此認(rèn)為，臨床中醫(yī)不如臨床西醫(yī)有效和實(shí)用。這樣，對中醫(yī)臨床學(xué)生的培養(yǎng)及未來中醫(yī)臨床的發(fā)展，非常不利。

六站式SP/OSCE考核方式，是我校首次在2011-2012級中醫(yī)臨床專業(yè)進(jìn)行試點(diǎn)的考核。有研究報道，SP/OSCE考核中站點(diǎn)的設(shè)置至關(guān)重要，它直接影響著OSCE考核的可靠性系數(shù)。⑥⑦⑧站點(diǎn)的內(nèi)容設(shè)置，直接影響OSCE考核的有效性系數(shù)。六站式SP/OSCE考核，將站點(diǎn)及內(nèi)容設(shè)置盡量合理、標(biāo)準(zhǔn)且有效。目的是模擬臨床中醫(yī)診治看病真實(shí)場景，同時，又要考慮到具體考核的可行性及時間安排。如果站點(diǎn)設(shè)置過多，人員上負(fù)荷過重，對大規(guī)?？己藖碚f，很難操作及把握質(zhì)量。站點(diǎn)過少，OSCE考核的可靠性及有效性又會受到制約。通過綜合數(shù)據(jù)分析及預(yù)實(shí)驗(yàn)?zāi)M演練，確定站點(diǎn)為六站。

通過此次考核，總結(jié)出六站式SP/OSCE考核的優(yōu)點(diǎn)：⑨⑩ （1）突出了中醫(yī)臨床教學(xué)的核心，整體辨證論治的思想。檢測學(xué)生中醫(yī)思辨能力。提高測試的有效性。（2）同一批次考生，抽考的病例統(tǒng)一，即每位考生，在同一批次考試中，考試內(nèi)容是一致的，這就提高了考核結(jié)果的可靠性，減少了考生之間由于內(nèi)容不同而產(chǎn)生的差異性，確?？己说慕y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。（3）由于對SP采取了統(tǒng)一的多側(cè)面Rasch模型與概化理論相結(jié)合的測評方式，保證了SP的質(zhì)量以及對評分過程中容易出現(xiàn)的各種誤差進(jìn)行控制。保證了六站式SP/OSCE考核的標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一性。（4）六站式SP/OSCE考核方式，更接近臨床實(shí)踐，對學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)起到極大的促進(jìn)作用。

劣勢：（1）考核過程中，時間節(jié)點(diǎn)分配有誤差。由于每個站點(diǎn)安排的內(nèi)容不一樣，每位考生所用的時間也有很大差別，導(dǎo)致有的站點(diǎn)時間不夠用，有的站點(diǎn)時間又過分充裕。但是，如果時間不統(tǒng)一，整個考核的節(jié)奏就會打亂，因?yàn)槊總€站點(diǎn)都是依次相接下一個站點(diǎn)，中間不停頓，學(xué)生進(jìn)入考場也是一個一個依次進(jìn)入。就如同接龍一樣，中間不能斷點(diǎn)。所以，就存在上述問題。如何有效解決這個問題，還有待進(jìn)一步模擬測試。（2）考試過程中的考試安全問題函待解決?，F(xiàn)在是數(shù)據(jù)信息大時代，手機(jī)通訊工具人手一個。有的學(xué)生甚至有2個以上手機(jī)。雖然，在考前，我們沒收了每一位考生的手機(jī)，等到所有考生都考核完畢返還給考生。但是，有的考生有兩個手機(jī)，藏匿一個手機(jī)在候考區(qū)，因?yàn)榭荚噧?nèi)容都是一樣的，這樣難免會出現(xiàn)泄題等情況。要有效解決這個問題，可以效仿四六級英語考試。

4 總結(jié)

通過六站式SP/OSCE考核，可以解決我校中醫(yī)臨床技能考核面臨的種種問題，改革迫在眉睫。而目前，國內(nèi)很多一類醫(yī)學(xué)院校均已采用OSCE考核方式，對于我校目前在中醫(yī)認(rèn)證的大環(huán)境下，此項改革勢在必行。六站式中醫(yī)臨床技能考核對中醫(yī)本科生的臨床實(shí)踐能力考核較傳統(tǒng)考核方式更加符合中醫(yī)臨床診斷的特點(diǎn)，對學(xué)生綜合水平的考查更加全面和細(xì)致。學(xué)生滿意度評價結(jié)果理想。SP/OSCE中醫(yī)臨床技能考核符合中醫(yī)臨床教育趨勢，有推廣價值。

注釋

① 呂利明.OSCE模式在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》實(shí)驗(yàn)考試中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2013.19（12）：118-119.

② Scullen S E，Mount M K，MGoff.Understanding the latent structure of job performance ratings.Journal of Applied Psychology，2000，85；956-970.

③ Cherdsak I ，Rachel Y，C arol M M，etal.Quality control of an OSCE using generalizability theory and many-faceted Rasch measurement.Adv in Health Sci Educ，2008（13）：479-493.

④ 唐先玲，劉平，孫俊峰.基于概化理論和多側(cè)面 Rasch 測量的以SP為基礎(chǔ)的OSCE質(zhì)量控制[J].哈爾濱師范大學(xué)自然科學(xué)學(xué)報，2014（1）：76-78.

⑤ 鄭慧寧，楊桂君，鄭桂銀.OSCE對臨床醫(yī)學(xué)生考試心理狀況影響的情況分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014（12）：131-132.

⑥ 趙高峰，吳建魏，徐少群，等.OSCE 在中醫(yī)專業(yè)學(xué)生麻醉科出科考核中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013.15（8）：793-796.

⑦ 易雪，古賽，陳鴻雁，等.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者應(yīng)用于 OSCE 的客觀準(zhǔn)確性研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013.6（7）：723-725.

⑧ 馬肖容，劉原，徐孝軍，等.創(chuàng)新型臨床技能SP/OSCE考核體系的改革和探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（11）：4-6.

⑨ 杜紅陽，張瑩.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在實(shí)習(xí)學(xué)生出科考試中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012（2）：306-308.

⑩ 馬秀娟.本科護(hù)生在OSCE中存在的溝通問題及處理對策[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014（2）：122-123.

Carraccio C，Enqlander R.The objective structured clinical examination：a step in the direction of competence-based evaluation[J].Arch Pediatr Adolese Med，2000.154（7）：736-741.