蒲瑞榮

摘要：隨著社會的進步和經(jīng)濟的發(fā)展，經(jīng)濟體制的不斷完善，我國政府加大了關(guān)注與支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的力度。醫(yī)療保險制度的實施不僅保障了城鄉(xiāng)居民的身體健康，還促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及醫(yī)療設施的完善，但目前的醫(yī)療保險制度在實際運行過程中仍存在一定的不足。文章將從職工與居民的醫(yī)療保險現(xiàn)狀出發(fā)，論述兩者存在的問題以及相應的解決措施，促進二者協(xié)調(diào)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)療保險；居民醫(yī)療保險；協(xié)調(diào)發(fā)展

醫(yī)療保險制度作為一項基礎(chǔ)性的保障制度，對我國社會主義和諧社會的構(gòu)建具有重要意義。該制度不僅保障了居民的身體健康，而且還緩解了居民的經(jīng)濟壓力和生活負擔。但各項醫(yī)保制度之間獨立運行，不利于整體統(tǒng)籌規(guī)劃與醫(yī)療保障體系的完善，職工與居民醫(yī)療保險的協(xié)調(diào)發(fā)展對待遇水平的平衡以及門診保障方面具有重要意義。

一、職工與居民醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

職工醫(yī)療保險制度建立時間是上個世紀50年代初，它包括國營企業(yè)的勞保醫(yī)療和機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療。為了不斷完善職工醫(yī)療保險制度，適應經(jīng)濟結(jié)構(gòu)和就業(yè)形勢發(fā)展，我國積極擴大醫(yī)保范圍，將混合所有制企業(yè)從業(yè)人員納入了醫(yī)保政策之中。它的制度框架主要包括：（1）共同繳費機制。醫(yī)保費用由單位和個人共同交付，體現(xiàn)了國家權(quán)利與義務相統(tǒng)一的原則；（2）統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。醫(yī)保基金組成為社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金，個人賬戶可以結(jié)轉(zhuǎn)繼承和使用。（3）統(tǒng)賬分離，明確支付機制。統(tǒng)籌基金用于大額醫(yī)療費用，個人賬戶用于支付小額醫(yī)療費用。

居民醫(yī)療保險制度主要作用于非就業(yè)城鄉(xiāng)居民，其中包括中小學階段的學生、托幼機構(gòu)的在冊兒童及其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。具有低起步水平的特點，堅持低費率、廣覆蓋、保大病的原則。其繳費主要是以個人和政府補助相結(jié)合、其中城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象和重度殘疾人，個人不繳費，由政府按規(guī)定予以代繳，遵循權(quán)利與義務相對應、待遇與繳費相掛鉤原則，這一政策的推行對于提高居民的醫(yī)療保障水平以及減輕居民經(jīng)濟壓力具有重要意義。2007年起國務院決定進行試點，通過探索完善居民醫(yī)保政策，從而形成合理的籌資機制以及規(guī)范的運行機制。該要求規(guī)定：（1）建立合理的籌資水平以及保障標準；（2）堅持群眾自愿原則，加大政府引導力度；（3）醫(yī)?；鸸芾眢w制加強，保障基金安全問題；（4）政府加大財政投入，穩(wěn)定籌資機制。管理工作的加強，有助于達到為人民服務的宗旨，促進和諧社會的發(fā)展。

二、職工與居民醫(yī)療保險制度存在的問題

職工醫(yī)療保險制度和居民醫(yī)療保險制度作為我國社會保障政策，取得了明顯的成效，不但切實減輕了居民醫(yī)藥費用的負擔，而且還有助于居民生活質(zhì)量的進一步提高。但在實際運行過程中仍存在一定的問題，職工醫(yī)療保險制度和居民醫(yī)療保險制度之間在籌資機制和待遇水平方面存在著一定的差別。

（一）職工醫(yī)療保險制度存在的問題

職工醫(yī)療保險制度存在的問題體現(xiàn)：第一，醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)行體制與醫(yī)保制度不相適應。突出表現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)體制的利益化，如由于布局以及資源的安排不合理造成浪費現(xiàn)象，藥物費用與檢查費用過高與醫(yī)療技術(shù)費用，費用計算的不透明化。第二，職工異地就醫(yī)報銷難度大。由于各個政府政策實施的不統(tǒng)一，各個地方的報銷比例以及藥品目錄均不同；醫(yī)?；鸬幕A(chǔ)是由各地醫(yī)療水平?jīng)Q定的，各地的消費水平以及收入水平的差異都會造成報銷細則的不同。第三，由于醫(yī)保實施的初期各地方醫(yī)保信息系統(tǒng)沒有統(tǒng)一要求，造成各地的醫(yī)?？ㄔ谙到y(tǒng)上存在差異性，從而導致各地區(qū)醫(yī)保銜接存在一定的難度。

（二）居民醫(yī)療保險制度存在的問題

通過不斷的發(fā)展完善，居民醫(yī)療保險制度開始走向成熟和規(guī)范，但就目前而言仍存在一些問題。第一，參保人員的積極性不高。導致參保人員積極性不高的原因之一就是居民缺乏憂患意識，認為醫(yī)保資金投入是一種資源浪費，造成關(guān)注度不高；原因之二就是因為政府宣傳力度不夠，居民對于該醫(yī)保政策不夠了解。第二，居民醫(yī)療保險制度中社區(qū)服務模式不夠完善。社區(qū)服務站由于定位系統(tǒng)較龐大，導致部門劃分缺乏細致和全面性，影響服務水平；其次因為硬件設施的落后，難以滿足現(xiàn)代居民的要求；另外，工作人員的專業(yè)知識技能缺乏，致使民眾的信任度降低。第三，醫(yī)保平臺具有滯后性。首先，存在平臺硬件設施落后現(xiàn)象以及工作人員職業(yè)素養(yǎng)不夠高的現(xiàn)象；其次，醫(yī)保平臺形式化。缺乏相關(guān)的醫(yī)保政策規(guī)范以及醫(yī)保法規(guī)，造成登記存在混亂；另外，缺乏相關(guān)監(jiān)督機構(gòu)，導致監(jiān)管及處罰不到位，參與醫(yī)保居民得不到有效的權(quán)益保護。

（三）職工與居民醫(yī)療保險制度的差異性

職工與居民醫(yī)療保險制度的差異首先體現(xiàn)在籌資機制上。職工的醫(yī)保費用是由用人單位和職工共同交付的，而居民醫(yī)保費用則是個人繳納和政府補貼相配合。二者進行比較，職工醫(yī)保籌資水平遠大于居民醫(yī)?；I資水平。第二，職工與居民待遇水平存在差距。職工所選的就醫(yī)機構(gòu)三級和二級及以下各占約50%，而居民多選在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)，職工的待遇水平較高，但次平均費用較居民高。第三，居民醫(yī)?；饓毫^大。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度進行整合，實行全民參保，居民可以進行自主選擇繳費檔次。這一標準的實施，促進了醫(yī)療保障水平的提高，也保障了城鄉(xiāng)居民待遇的公平性。但因為經(jīng)濟水平的增長，居民對醫(yī)療水平的要求不斷提高，加大了醫(yī)療費用的支出，使得醫(yī)保基金產(chǎn)生較大的壓力。職工和居民醫(yī)保制度的差異性，影響了醫(yī)保制度的公平性，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

三、促進職工與居民醫(yī)療保險協(xié)調(diào)發(fā)展措施

目前，由于各個醫(yī)療保險制度之間相互獨立，不利于我國財政的可持續(xù)發(fā)展以及醫(yī)保和醫(yī)療之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，全民參保實施困難。促進職工和居民醫(yī)保的協(xié)調(diào)發(fā)展有助于加強城鄉(xiāng)就業(yè)與非就業(yè)居民的優(yōu)惠保障，實現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

（一）促進醫(yī)保資源整合

為了促進職工和居民醫(yī)保的協(xié)調(diào)發(fā)展，首先我們要理清現(xiàn)今的管理和經(jīng)辦體制。努力改善醫(yī)保工作分部門管理和工作分塊的狀態(tài)，建立由省進行直管的醫(yī)保管理中心，改變多部門管理的現(xiàn)狀。然后要突破城鄉(xiāng)界限，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度管理體系，打破城鄉(xiāng)差別，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保公平性。另外，創(chuàng)新大病保險制度也有助于建立公平、效率的醫(yī)保制度，打破身份與地域的限制。其一可以將職工包括進城鄉(xiāng)居民的大病保險，緩解因人口老齡化和醫(yī)療費用不斷增長帶來的醫(yī)?；鸾Y(jié)余減少現(xiàn)象。其二，可將大病醫(yī)保融入基本醫(yī)保中，改變我國醫(yī)保體系矛盾的根源，解決基本醫(yī)保的“碎片化”現(xiàn)象。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保管理統(tǒng)一，有利于政策和科學相統(tǒng)一；而多部門管理的整合則有助于政府的集中管理，實現(xiàn)資源的有效利用，達到高度的信息共享。

（二）優(yōu)化醫(yī)保籌資機制

政府從可持續(xù)發(fā)展的角度出發(fā)，實施以收入決定支出，使得收支達到平衡狀態(tài)的政策，優(yōu)化籌資機制從而達到職工與居民籌資水平的平衡。政府應該適當調(diào)整醫(yī)保的報銷方案，加大對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬难a貼，提高居民的醫(yī)療待遇水平。另外，對城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保制度進行優(yōu)化，將職工醫(yī)保中的遺漏人員納入其中。完善醫(yī)療支付方式，推動支付方式的改革，能夠有效控制醫(yī)療費用的不合理支出，實現(xiàn)公平與效率的共同提升。通過政府的干預，減少職工和居民因收支問題而產(chǎn)生的待遇水平差異，減輕居民的醫(yī)?；饓毫?。職工與居民籌資機制的調(diào)整，居民待遇水平的提高，有助于醫(yī)保制度的協(xié)調(diào)發(fā)展。

（三）強化醫(yī)療服務管理

強化醫(yī)療服務，首先需要加強醫(yī)療保障監(jiān)督體系，完善的醫(yī)保監(jiān)督體系能夠有效保證保險工作的運行效率。為了加強對醫(yī)療費用的監(jiān)控力度，應進行付費方式的深入改革，加強對醫(yī)保基金及醫(yī)療費用增長的約束。此外，加強監(jiān)督管理人員的監(jiān)督與責任意識，采取相關(guān)的獎懲制度，提升員工的工作積極性和熱情。對個人賬戶制度進行完善，增強大病救治對居民的保障功能。其次，政府應加大基層衛(wèi)生醫(yī)療水平建設的投入力度，不斷提高基層醫(yī)療水平，增加城鄉(xiāng)居民的報銷力度。另外，實施基層機構(gòu)就醫(yī)支付比例提高，將基層醫(yī)療資源進行最大化的利用，從而推動基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

四、結(jié)束語

醫(yī)療保險制度的存在有效的提高了居民的生活質(zhì)量，緩解著醫(yī)療經(jīng)濟壓力，促進了居民生活質(zhì)量和幸福指數(shù)的提高，對于和諧社會的發(fā)展具有十分重要的意義。而醫(yī)保制度中，職工與居民醫(yī)療保險制度的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效緩解了居民經(jīng)濟壓力，從而提高居民的生活質(zhì)量并且有助于促進社會資源的有效利用。醫(yī)療保險制度的協(xié)調(diào)發(fā)展，對于提高居民幸福指數(shù)，促進全民參保以及醫(yī)保事業(yè)持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展具有重要意義。

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（作者單位：淄博市張店區(qū)醫(yī)療保險管理處）