【醫(yī)學(xué)臨床的各個(gè)學(xué)科都會(huì)面臨病人的各種軀體癥狀，按照常規(guī)的思維模式，癥狀背后存在相應(yīng)的病理基礎(chǔ)，因此，它們就變成提示各種軀體病理改變的線索，也成為診斷及治療的基本依據(jù)。】

癥狀與系統(tǒng)并非一一對(duì)應(yīng)

醫(yī)學(xué)將軀體癥狀按系統(tǒng)進(jìn)行了分類，比如消化系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，這樣便于醫(yī)生循著癥狀的線索進(jìn)行分診，對(duì)相應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)行檢查并規(guī)劃治療方案。然而，這種傳統(tǒng)的思維方式存在幾個(gè)問題：

1出現(xiàn)在某個(gè)系統(tǒng)的癥狀，那個(gè)系統(tǒng)不一定真的存在問題，當(dāng)循著癥狀在相應(yīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)不了問題的時(shí)候，診療活動(dòng)沒辦法進(jìn)行下去，而將病人轉(zhuǎn)診到其他科室則意味著診療活動(dòng)要重新開始，浪費(fèi)診斷資源及時(shí)間。

2有的癥狀的歸類存在重疊，很難將它定位在某一個(gè)系統(tǒng)，比如可以將嘔吐歸為消化系統(tǒng)癥狀，也可將其歸為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。當(dāng)按照一個(gè)系統(tǒng)的疾病治療無效，就只能改變治療方向，這意味著對(duì)病人的治療要重新開始。

3“一個(gè)原因必然導(dǎo)致一個(gè)結(jié)果”—一元化的思維模式導(dǎo)致醫(yī)生的思維絕對(duì)化、固定化和“標(biāo)準(zhǔn)化”，事實(shí)上，一個(gè)原因不止導(dǎo)致一種結(jié)果；反之，一個(gè)結(jié)果也可以由多個(gè)原因引起。缺乏多元化的思維模式、沒有從多個(gè)角度去考慮一個(gè)問題的習(xí)慣，容易導(dǎo)致臨床及科研思路的僵化，從而影響對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療。比如一位女病人下腹疼痛，月經(jīng)失調(diào)，檢查發(fā)現(xiàn)了子宮肌瘤，立刻行肌瘤切除手術(shù)。術(shù)后，病人的疼痛不但沒有減輕，反而加劇，甚至無法起床。隨后，經(jīng)過抗焦慮治療2-4周，病人的疼痛消失，順利出院并恢復(fù)了正常的生活工作。這個(gè)案例說明，雖然癥狀出現(xiàn)在下腹部，但問題出在病人的精神方面，至少說明多方面原因共同導(dǎo)致病人的疼痛，而僅按一個(gè)系統(tǒng)的問題進(jìn)行治療，必然得不到預(yù)期的效果，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。

任何分類、診斷的目的都是為了更有針對(duì)性地治療，同時(shí)也是為臨床診療提供正確的思路，而以上幾點(diǎn)說明，按系統(tǒng)來認(rèn)識(shí)軀體癥狀的傳統(tǒng)方式存在一定的缺陷和誤區(qū)。

重新理解軀體癥狀

“軀體癥狀是與組織損傷和潛在損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺”，這是目前臨床上對(duì)軀體癥狀較為公認(rèn)的定義。由此推測(cè)，軀體癥狀實(shí)質(zhì)上是一種“感受”，而這種“感受”的產(chǎn)生既與“損傷”或“潛在損傷”有關(guān)，又與病人的體驗(yàn)有關(guān)，換句話說，任何軀體癥狀的產(chǎn)生都不是純粹“生物源性”的，而總與病人的認(rèn)知、情感、個(gè)性等心理因素相關(guān)。按照這個(gè)思路，軀體癥狀還可以理解為：

1它是身體或某個(gè)器官對(duì)外界環(huán)境的訴求

通過器官功能改變來表達(dá)訴求（appeals），這是生物界普遍存在的一種現(xiàn)象，比如小動(dòng)物因?yàn)榭謶殖霈F(xiàn)的小便失禁、肌肉震顫，日常生活中常提到的“我一看見你就惡心”等都是例證。

由于神經(jīng)系統(tǒng)的不斷進(jìn)化和發(fā)育，人們表達(dá)訴求的主要方式是言語或情感，如果某些人仍然將器官功能變化作為表達(dá)訴求的主要途徑，這種情況則稱為“訴情障礙”了。

一位18歲的女性，因?yàn)閲?yán)重的嘔吐在1年之內(nèi)先后住院7次，每次住院后癥狀都會(huì)迅速緩解，但出院后病情反復(fù)發(fā)作，常規(guī)檢查一直沒有發(fā)現(xiàn)她嘔吐的病理基礎(chǔ)。通過了解病人的成長過程和目前的心態(tài)后醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，她暗戀上了自己的親哥哥，嘔吐應(yīng)該是對(duì)自己這種情感的厭惡。基于這樣的分析，醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行了心理疏導(dǎo)并輔以抗焦慮治療，病人的嘔吐消失了，追蹤觀察了兩年，嘔吐也沒有再出現(xiàn)。這個(gè)案例便是軀體癥狀作為心理訴求出現(xiàn)的一個(gè)案例。

2它是緩解內(nèi)心沖突的途徑

合理化是一種常見的心理防御機(jī)制，它是指人們存在無意識(shí)地將遇到的挫折作出有利于自身的解釋，從而獲得心理上的再平衡。

一只狐貍走到葡萄架下想吃葡萄，但費(fèi)了九牛二虎之力也沒法爬上葡萄架。狐貍面臨兩種選擇，一是拼命爬上去，這意味著要強(qiáng)迫自己繼續(xù)做力所不能及的事情；二是放棄，這意味著要痛苦地承認(rèn)自己能力不夠。而狐貍采取了自己所能接受的第三種方式：“葡萄是酸的，別吃了?！边@就是合理化的最好說明。

一個(gè)不是優(yōu)等生的學(xué)生希望能夠取得優(yōu)異的成績，該學(xué)生也存在兩種選擇，一是努力達(dá)成第一名，這意味著他必須付出力所不能及的努力；二是放棄成為優(yōu)等生的目標(biāo)，這意味著他必須承認(rèn)自己不是優(yōu)等生，而解決這種內(nèi)心沖突的途徑可能就轉(zhuǎn)變?yōu)椋骸拔疑×?，所以成為不了?yōu)等生。”此時(shí)，軀體癥狀就成為緩解內(nèi)心沖突的途徑。

3它就是情緒本身

如果軀體癥狀是指人們“不愉快的主觀體驗(yàn)”，那么，焦慮和抑郁這兩種情緒最合適了。以焦慮為例，醫(yī)學(xué)上對(duì)焦慮的解讀是：內(nèi)心體驗(yàn)的不安或恐懼，伴隨自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的混亂及運(yùn)動(dòng)不安，因此，焦慮涉及軀體層面、體驗(yàn)層面和認(rèn)知層面。焦慮是人類的基本情緒，焦慮的基本意義是讓我們保持必要的警覺性，這和生物的自我防衛(wèi)直接相關(guān)。

與焦慮密切聯(lián)系的軀體癥狀是疼痛，特別是慢性疼痛，此外還有證據(jù)表明，腸激惹綜合征（持續(xù)或間歇發(fā)作的以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣或大便性狀改變?yōu)榘Y狀）也是焦慮的軀體表現(xiàn)。

4它是人對(duì)軀體感受的負(fù)性解讀

感受是隨時(shí)存在的，會(huì)受到認(rèn)知的影響。如果對(duì)某種感受進(jìn)行正性解讀，就成為當(dāng)事人此時(shí)需要的東西；如果進(jìn)行負(fù)性解讀，就成為當(dāng)事人需要排斥的東西，進(jìn)而變成軀體癥狀。

再以疼痛為例，當(dāng)將其作為負(fù)性解讀的時(shí)候，疼痛成為最常見的臨床癥狀之一，但被忽略的是，人們有時(shí)候也在追求疼痛的感覺，甚至覺得“爽”，比如在接受推拿、按摩的時(shí)候。

這里的“認(rèn)知”有兩層含義，一是指對(duì)軀體感知的“解讀”。軀體的各種感受總是存在的，只有當(dāng)人們?cè)谡J(rèn)知層面將它作負(fù)性解讀的時(shí)候，這種“感受”才能成為“軀體癥狀”。某個(gè)人在疲勞后接受按摩的時(shí)候，會(huì)要求服務(wù)員用力一些，從而獲得舒服及放松的感覺，在這種情況下，疼痛是被需要的，在認(rèn)知層面是作為“正性”解讀的。另一方面，精神病學(xué)對(duì)幻覺所下的定義是，“在沒有客觀刺激作用于感覺器官的情況下，相應(yīng)的感覺器官出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)”。對(duì)照它可以發(fā)現(xiàn)，有的軀體癥狀甚至符合幻覺的定義，比如雙側(cè)具有知覺性質(zhì)的耳鳴可以作為幻覺理解，并按照幻覺治療。

5它是學(xué)習(xí)或模仿的結(jié)果

在暗示或自我暗示的情況下，人們可以再現(xiàn)以往的癥狀或復(fù)制別人的癥狀。所謂暗示是指在一定的環(huán)境下、一定的情感氛圍中，人們對(duì)來自外界的影響無條件接受的情況。而無條件接受來自自身的影響則稱為自我暗示。暗示和自我暗示是人的心理特性，早期研究表明，5-7歲的孩子受暗示性最高，女性的受暗示性高于男性，隨著年齡增長，受暗示性逐漸減弱，而軀體癥狀所提示的問題不是軀體臟器的病理損害，而是異常的暗示性。

如果以上定義是成立的，軀體癥狀的意義就不僅是提示軀體疾病，同時(shí)也可作為提示精神疾病、心理異常、個(gè)性特質(zhì)的依據(jù)。

根據(jù)上面的解讀，軀體癥狀應(yīng)該存在兩種成分，一種是“生物學(xué)成分”，比如腫瘤病變所導(dǎo)致的軀體癥狀，而另一種成分在此暫時(shí)稱為“心理成分”。

同樣的損傷，有的病人疼痛僅持續(xù)幾天，有的病人則可存在數(shù)年。落實(shí)到具體病例上，一元化的慣性思維模式，導(dǎo)致某些醫(yī)生僅從病理損害的角度去查找原因并作相應(yīng)的處理，而忽略了“心理成分”的存在，從而使病人的軀體癥狀得不到滿意的解決。

“是否存在軀體癥狀對(duì)病人的心態(tài)、生活質(zhì)量、治療依從性以及預(yù)后都是至關(guān)重要的，以心身統(tǒng)一的觀點(diǎn)重新理解軀體癥狀，不僅需要醫(yī)生群體的重視，也需要大眾對(duì)此有一定的了解。”

孫學(xué)禮：四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，《中華精神科雜志》副主編，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)副主任委員。在國內(nèi)外發(fā)表論文100余篇，主編或參編教材及專著30余部。從事精神病學(xué)及精神衛(wèi)生學(xué)課程教學(xué)20余年，擅長各類情緒、思維、行為、睡眠、記憶、智能等方面障礙的治療。