徐華瑩

摘 要：新醫(yī)改目標為合理分配醫(yī)療資源和促進患者形成合理就醫(yī)行為，因此，如何通過政策影響患者的就醫(yī)行為就顯得至關重要。本文通過文獻研究，結合國內(nèi)外相關就醫(yī)行為影響路徑分析的模型建立出本文的就醫(yī)行為影響路徑分析模型，并與全科醫(yī)生制度相關內(nèi)容的結合，聯(lián)系現(xiàn)實，從正反向兩個層面分析了全科醫(yī)生制度對我國社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響。并對其影響結果和不足進行探究，提出相應的發(fā)展建議。

關鍵詞：全科醫(yī)生制度；社區(qū)居民；就醫(yī)行為

一、導論

（一）研究背景。隨著經(jīng)濟水平的提高，城市社區(qū)居民對健康水平的要求也逐步提高。但目前醫(yī)療服務資源不均勻，社區(qū)服務水平遠不及需求。社區(qū)居民存在著就醫(yī)不及時、就醫(yī)機構趨高、不合理用藥以及遵醫(yī)行為不足、健康意識保健意識缺乏等不合理的就醫(yī)行為。為提高衛(wèi)生服務的可及性與公平性，我國2011年出臺《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，實行社區(qū)全科醫(yī)生負責制，合理規(guī)范全科醫(yī)生行為，引導社區(qū)居民形成良好的就醫(yī)行為。目前，國內(nèi)外對全科醫(yī)生制度的研究集中在對該制度設計的描述上，對其政策影響研究較少，政策的反饋不足。因此，分析政策的影響結果對其調(diào)整和完善有著現(xiàn)實的必要性。

（二）研究目的與意義。本文通過文獻研究，建立在全科醫(yī)生制度相關理論、就醫(yī)行為相關理論、政策與行為的互動理論基礎上，建立本文的影響路徑分析邏輯框架，結合相關現(xiàn)實狀況對全科醫(yī)生制度對社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響做出探討。對政策的有效性和完善性進行相關評價，指出當前全科醫(yī)生中存在的問題及解決建議。

二、文獻綜述

（一）國內(nèi)外就醫(yī)行為理論及分析路徑。國外學者建立了較為豐富的就醫(yī)行為理論模型。戴維·麥肯尼克將就醫(yī)行為區(qū)分為衛(wèi)生資源利用行為和就醫(yī)促進行為，后者包含了預防行為、衛(wèi)生服務利用行為、保健行為。在就醫(yī)行為分析路徑的分析上，首先，從研究主體來區(qū)分，姜麗（2010）指出，國外對于就醫(yī)行為的研究分為關注結果和關注過程的研究；國內(nèi)學者張容瑜（2012）將衛(wèi)生服務利用行為的分析路徑分為兩類，一種分析影響因素，另一種分析就醫(yī)路線。目前，國內(nèi)大多數(shù)學者建立在Andersen模型上選取部分影響因素直接進行結果檢驗，并將就醫(yī)行為僅僅局限于衛(wèi)生服務行為。本文就醫(yī)行為定義為就醫(yī)促進行為，并結合Andersen模型影響因素與健康理念模型中建立新的分析路徑。

（二）社區(qū)居民就醫(yī)行為及其影響因素。蔣敏，李曉松（2007）利用關聯(lián)規(guī)則中的Apriori算法，探討影響患者就醫(yī)行為各種因素間潛在的、有價值的關系，指出社區(qū)居民就醫(yī)行為影響因素是復雜而多變的。黃歡（2010）通過問卷調(diào)查對日照市社區(qū)居民就醫(yī)行為研究發(fā)現(xiàn)，以往就醫(yī)經(jīng)歷、媒體信息情況、他人推薦對社區(qū)居民就醫(yī)行為有影響。任曉（2010）運用spss軟件統(tǒng)計分析，對社區(qū)居民就醫(yī)行為影響因素及其影響力大小進行了研究，對就醫(yī)選擇影響的前八名因素為疾病程度、居民類別、婚姻狀況、醫(yī)療服務價格、家庭規(guī)模、是否參保。但是國內(nèi)大多數(shù)對于影響因素的分析具有分散性的特征，本文對影響因素分析進行了分類，并為政策的引入建立了影響路徑模型。

（三）全科醫(yī)生制度下社區(qū)居民就醫(yī)行為研究。王敏，張開金（2010）提出，只有不斷改善就診環(huán)境，完善社區(qū)衛(wèi)生服務模式，才能引導居民合理就醫(yī)；靳婕，周穎清（2011）指出，全科醫(yī)生制度縮短了人們看病治病的路徑，提高了就醫(yī)的及時性與可及性，就醫(yī)意愿加強；陳憲澤，詹小清（2014）指出，全科醫(yī)生制度中簽約服務存在著供方誘導需求的現(xiàn)象，會影響社區(qū)居民合理就醫(yī)；高其法（2006）從醫(yī)患關系層面指出，全科醫(yī)生的年齡、性別、學歷、醫(yī)療質(zhì)量及水平對社區(qū)居民的就醫(yī)行為有著一定程度的影響?？偟脕碚f，國內(nèi)基于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務改善對居民就醫(yī)行為的研究較多，而全科醫(yī)生制度對居民就醫(yī)行為的影響很少。本文將從正負兩個方向進行分析，并對全科醫(yī)生制度的完善提出一定的建議。

三、理論模型

本模型建立在健康理念模型和衛(wèi)生服務利用模型上。通過內(nèi)在的知覺、態(tài)度和信念進行心理決策以及外在即輸入變量共同影響就醫(yī)行為。

四、現(xiàn)實分析

（一）全科醫(yī)生的服務模式與內(nèi)容。首先，我國全科醫(yī)生的服務模式與先進發(fā)達國家一樣為簽約服務模式，即醫(yī)生責任制度。二者之間的關系是通過建立契約關系而進行的委托代理關系。其次，在服務內(nèi)容上，我國與其他國家也大致相似，但是包含了基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務兩大項。集健康教育、預防、醫(yī)療、保健、康復、計劃生育等為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務，并且與二、三級醫(yī)院進行競爭與合作，雙向轉診。

（二）全科醫(yī)生制度對社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響路徑及結

果分析。（1）準入機制。在準入機制層面，政策主要通過改變外在醫(yī)生水平與態(tài)度這個因素，內(nèi)在患者在心理層面對基層社區(qū)衛(wèi)生服務建立信任度，從而改變患者的就醫(yī)機構選擇、醫(yī)生選擇及遵醫(yī)行為。從正向來看，高學歷要求及“5+3”培養(yǎng)模式提高了基層醫(yī)療服務水平，加強了患者就醫(yī)的信心，就醫(yī)機構選擇回流社區(qū)，醫(yī)療費用一定程度降低，社區(qū)的遵醫(yī)行為有所提高。但是，目前我國準入機制也存在著軟約束力的現(xiàn)象，社區(qū)全科醫(yī)生供不應求，高質(zhì)量人才趨高就業(yè)，導致正向引導不足。（2）服務內(nèi)容及模式上。在服務內(nèi)容和模式上，政策主要通過改變醫(yī)生建議與經(jīng)濟費用兩個因素，來影響社區(qū)居民預防及保健行為、就醫(yī)機構醫(yī)生選擇及用藥行為。首先，全科診療提高了服務資源的可及性與及時性，降低了醫(yī)療費用，因此社區(qū)居民趨向社區(qū)就診取藥。其次，在委托—代理模式下，代理人與消費者建立長期關系，供方誘導需求行為會減少。再者，健康檔案管理提高了居民進行健康管理的意識，但也存在著流于形式的現(xiàn)象，作用發(fā)揮受限制。（3）分級診療。在分級診療層面，主要是通過影響衛(wèi)生服務的可及性、醫(yī)療技術水平與態(tài)度、醫(yī)療技術設備三個因素來影響社區(qū)居民就醫(yī)行為。在社區(qū)首診、雙向轉診制度下，醫(yī)療服務資源可及性增強，由于政策支持，社區(qū)醫(yī)療技術設備，醫(yī)生水平和態(tài)度在一定程度上提高，對社區(qū)居民就醫(yī)機構選擇的影響是會向社區(qū)醫(yī)療機構流向。但實際實施過程中，社區(qū)首診的比例增加并不明顯，其次，由于患者及其家人心里因素的影響，單向轉診嚴重，回轉不暢問題層出不窮。（4）監(jiān)管付費補償激勵機制。對于監(jiān)管付費及補償激勵機制，兩個層面進行了整合，主要是通過影響醫(yī)生的水平和態(tài)度來影響社區(qū)居民對社區(qū)全科醫(yī)生的信任度，從而就醫(yī)機構、遵醫(yī)行為、及用藥行為進行引導。實際狀況中，我國的監(jiān)管、付費補償激勵機制并不完善，社區(qū)全科醫(yī)生認為自己沒有得到應有的報酬，從而對社區(qū)居民就醫(yī)行為并沒有形成好的正向的引導。大多數(shù)社區(qū)居民還是選擇趨向大醫(yī)院及專家診療。

（三）全科醫(yī)生制度的不足及完善建議分析。（1）當前我國全科醫(yī)生制度存在的問題。1）供需失衡。由于收入的差異性和制度的不完善，大多數(shù)醫(yī)護人才就業(yè)趨高，供不應求。從質(zhì)量上來看，準入機制軟約束，社區(qū)全科醫(yī)生的整體質(zhì)量水平較低，大多數(shù)醫(yī)生仍然是老社區(qū)的傳統(tǒng)醫(yī)生。其次，服務范圍有限，局限于基層首診與轉診，誘導需求存在。社區(qū)居民對全科醫(yī)生滿意度與信任度較低。2）激勵機制不足。國外對于全科醫(yī)生的獎勵機制類似于績效獎勵，按照全科醫(yī)生完成的服務數(shù)量與質(zhì)量進行綜合考核，一方面，提高了整體的服務質(zhì)量，另一方面，對全科醫(yī)生進行了獎勵激勵。我國在激勵機制層面非常薄弱，缺乏考核，處于政府發(fā)放固定工資的狀況。3）政府補貼不足。政府補貼即，增加社區(qū)居民報銷比例及為全科醫(yī)生提供培訓學習機會、獎金福利。但目前我國對于全科醫(yī)生制度下的社區(qū)主體只有制度層面的規(guī)定，補貼較少，導致制度的推廣和運行緩慢，對整個社區(qū)居民就醫(yī)行為的合理化作用較小。

（2）國外先進經(jīng)驗借鑒。1）完善準入機制與服務內(nèi)容。在當前供不應求的情況下，通過高校醫(yī)藥專業(yè)、高級醫(yī)院調(diào)用的專業(yè)人才任用及新人才的招聘來實現(xiàn)全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量的保障。其次，完善服務內(nèi)容，學習國外強制性轉診手續(xù)，并且通過費用給付過程對?？漆t(yī)生進行約束，從而使社區(qū)居民形成從社區(qū)先就診的就醫(yī)行為。2）逐步建立起自愿簽約服務。社區(qū)居民可以自由更換全科醫(yī)生，促進全科醫(yī)生之間的競爭，從而提高服務質(zhì)量。促進醫(yī)生合理的規(guī)范自身的行為，從而對社區(qū)居民進行正向的就醫(yī)引導。3）政府要進行相應的補貼。在社保的基礎上，通過相應的中介購買全科醫(yī)療服務，按照服務任務完成情況和人頭數(shù)多少付費，對其業(yè)績進行一個考核和獎勵，即付費與個人業(yè)績和服務質(zhì)量掛鉤，從而實現(xiàn)保障服務質(zhì)量和控制醫(yī)療費用；4）建立完善的質(zhì)量監(jiān)督、考核、培訓、激勵機制。通過設置指標，如荷蘭的患病率、按年齡的處方次數(shù)、服務利用年增長率、年轉診率等進行考核。并通過進一步的培訓，從而提高社區(qū)全科醫(yī)生的服務素養(yǎng)與專業(yè)技能。建立和形成好的激勵機制，如與任務掛鉤，通過績效進行獎勵，形成其合理的行為，為社區(qū)居民負責。

五、小結

我國全科醫(yī)生制度建立之后，通過提高服醫(yī)療服務資源可及性、衛(wèi)生服務質(zhì)量等，對社區(qū)居民就醫(yī)行為進行了一定程度的正向引導，但由于制度本身的不足，如準入機制、監(jiān)管獎勵機制的不完善，醫(yī)生對患者也進行了一定程度的不合理導向。因此，結合現(xiàn)狀及國外先進經(jīng)驗對全科醫(yī)生制度進行完善有著重要的現(xiàn)實意義。

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