趙庭波，吉璐宏，唐歡

(湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 仙桃　433000)

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正三角和倒三角排列治療中青年股骨頸骨折療效比較

趙庭波，吉璐宏，唐歡

(湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 仙桃433000)

摘要：目的探討正三角構(gòu)型與倒三角構(gòu)型空心拉力螺釘治療中青年股骨頸骨折的臨床效果。方法對我院因股骨頸骨折行3 枚空心拉力螺釘內(nèi)固定治療的156 例中青年患者進(jìn)行隨訪，其中正三角構(gòu)型組82 例，男44 例，女38 例；平均年齡(52.0±9.22) 歲；Garden骨折分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型36 例，Ⅲ型29 例，Ⅳ型9 例。倒三角構(gòu)型組74 例，男45 例，女29 例；平均年齡(49.85±9.31) 歲；Garden骨折分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型25 例，Ⅲ型37 例，Ⅳ型8 例。通過收集兩組患者手術(shù)資料、隨訪術(shù)后關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥進(jìn)行組間對比分析。結(jié)果所有患者均獲得1～4.2年隨訪，平均隨訪(2.37±1.12)年。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、末次隨訪的Harris評分以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥均無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。結(jié)論正三角構(gòu)型或倒三角構(gòu)型均能使中青年股骨頸骨折患者術(shù)后獲得滿意的功能恢復(fù)，而倒三角構(gòu)型是否能降低術(shù)后并發(fā)癥仍有賴高質(zhì)量研究進(jìn)一步論證。

關(guān)鍵詞：空心拉力螺釘；正三角；倒三角；股骨頸骨折

相比老年股骨頸骨折患者在關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定上的爭議，內(nèi)固定仍是中青年股骨頸骨折患者的首選，以期保存原關(guān)節(jié)，滿足日常較高的活動需求和延遲行關(guān)節(jié)置換的時間。目前多枚空心拉力螺釘內(nèi)固定治療中青年股骨頸骨折依然是臨床上最常見的選擇。多枚空心拉力螺釘內(nèi)固定的優(yōu)勢包括：手術(shù)操作簡單創(chuàng)傷小，能提供有效力學(xué)支持抵抗關(guān)節(jié)應(yīng)力，可對骨折端進(jìn)行加壓增強愈合以及最大限度的保存髖關(guān)節(jié)骨量和血供。許多體內(nèi)外研究也對空心拉力螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折時所需的螺釘數(shù)量和排列構(gòu)型進(jìn)行了探討。本研究對2010年1月至2014年6月期間156 例因股骨頸骨折于我院行空心拉力螺釘內(nèi)固定治療的中青年患者進(jìn)行了回顧性分析，對螺釘?shù)恼菢?gòu)型和倒三角構(gòu)型的治療效果進(jìn)行了比較，結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：a)新鮮股骨頸骨折患者；b)予3 枚空心拉力螺釘行內(nèi)固定治療；c)年齡18～65 歲；d)受傷前雙下肢運動功能正常；e)隨訪時間大于等于12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)意識障礙或精神病患者不能配合治療；b)伴雙下肢其他部位嚴(yán)重骨折；c)病理性股骨頸骨折；d)無法獲得隨訪或資料不全。

1.2一般資料根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共156 例患者獲得隨訪并納入研究。其中倒三角構(gòu)型組74 例，男45 例，女29 例；平均年齡(49.85±9.31) 歲，平均身高(167.49±10.86) cm，平均體重(61.59±7.98) kg；Garden骨折分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型25 例，Ⅲ型37 例，Ⅳ型8 例。正三角構(gòu)型組82 例，男44 例，女38 例；平均年齡(52.0±9.22) 歲，平均身高(166.89±9.91) cm，平均體重(63.23±7.62) kg；Garden骨折分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型36 例，Ⅲ型29 例，Ⅳ型9 例。所有患者入院后均常規(guī)行患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，并完善相關(guān)檢查、控制基礎(chǔ)疾病，于受傷后1～7 d行內(nèi)固定手術(shù)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析兩組間性別(χ2=0.81，P=0.37)、年齡(P=0.15)、身高(P=0.10)、體重(P=0.19)、骨折分型(χ2=3.95，P=0.27)及受傷到手術(shù)的時間間隔(P=0.89)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3手術(shù)方法手術(shù)采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位于骨科牽引床上，牽引患肢行閉合復(fù)位并C型臂X線機確定骨折復(fù)位情況。復(fù)位良好者直接手術(shù)治療，閉合復(fù)位困難者予切開復(fù)位。復(fù)位滿意后，與股骨頸平行打入3 枚導(dǎo)針，導(dǎo)針相互平行呈倒或正等腰三角盡量緊貼外圍皮質(zhì)排列。倒三角構(gòu)型組，1 枚于大粗隆遠(yuǎn)端沿股骨矩植入，另外2 枚分別于大粗隆近端骨皮質(zhì)前后緣植入；正三角構(gòu)型組，1 枚于大粗隆近端植入，另外2 枚于大粗隆遠(yuǎn)端植入。選取長度及螺紋合適的半螺紋空心螺釘經(jīng)鉆孔、攻絲，依次固定螺釘，確保前部螺紋穿過骨折線，釘頭至軟骨下5～10 mm，釘尾緊貼骨皮質(zhì)，必要時可放置墊片。C型臂X線機確定骨折復(fù)位滿意，螺釘位置良好后逐層縫合切口。

1.4術(shù)后管理及隨訪術(shù)后常規(guī)使用二代頭孢24h預(yù)防感染，低分子肝素或利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓4周，對骨質(zhì)疏松患者予補充鈣劑和活性維生素D。術(shù)后24 h即開始股四頭肌和臀大肌的收縮訓(xùn)練，術(shù)后3～10 d逐步開始髖部非負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后12周復(fù)查X線片確定骨折愈合之后開始下地負(fù)重訓(xùn)練，由雙拐或助行器輔助下行腳尖負(fù)重逐漸過渡到全負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后定期隨訪了解骨質(zhì)愈合和并發(fā)癥情況，末次隨訪時根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評分來評價患髖功能。術(shù)后1.5～2年，根據(jù)患者意愿決定是否行內(nèi)固定取出術(shù)。

1.5觀察指標(biāo)研究者詳細(xì)記錄兩組病例手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折復(fù)位情況、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率(包括骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死、內(nèi)固定松動脫出、內(nèi)固定斷裂、轉(zhuǎn)子下骨折、深部感染)以及末次隨訪時患側(cè)髖關(guān)節(jié)的Harris評分。

表1　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2結(jié)果

兩組在手術(shù)時間(P=0.54)和術(shù)中出血量(P=0.16)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)術(shù)后股骨正側(cè)位X線片示，倒三角構(gòu)型組63 例獲得骨折解剖復(fù)位，11 例復(fù)位滿意；正三角構(gòu)型組68 例獲得骨折解剖復(fù)位，14 例復(fù)位滿意，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.14，P=0.71)。所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。

患者均獲得1～4.2年隨訪，平均隨訪(2.37±1.12)年。倒三角構(gòu)型組2 例骨折不愈合，均為Garden Ⅲ型；7 例于術(shù)后1.8～4.1年間出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死或塌陷，其中Garden Ⅱ型2 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型3 例。正三角構(gòu)型組5 例骨折不愈合，其中Ⅲ型3 例，Ⅳ型2 例；10 例于術(shù)后1.6～4.4年間出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死或塌陷，其中GardenⅡ型3 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型1 例；1 例于術(shù)后1年左右出現(xiàn)深部感染。隨訪期間兩組患者均未見內(nèi)固定松動脫出、內(nèi)固定斷裂和轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)生，在骨折不愈合(χ2=1.05，P=0.45)、骨頭缺血性壞死或塌陷(χ2=1.42，P=0.23)以及深部感染(χ2=0.91，P=1.00)方面的差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

上述出現(xiàn)并發(fā)癥的患者未納入兩組末次隨訪Harris評分的比較。倒三角構(gòu)型組65 例未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，末次隨訪Harris評分的平均值為(87.95±4.86)分，正三角構(gòu)型組66 例未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，末次隨訪Harris評分的平均值為(88.74±5.22)分，兩組評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.33)。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

3討論

目前，中青年患者股骨頸骨折的治療仍是骨科臨床醫(yī)生面臨的一項挑戰(zhàn)。這類患者大多源于高能量損傷，內(nèi)固定術(shù)后易出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合，并且一旦發(fā)生大多需接受關(guān)節(jié)置換。骨折良好的復(fù)位和堅強的固定從很大程度上決定了骨折的預(yù)后，但是臨床上對內(nèi)固定物的選擇仍存在爭議。即使是目前應(yīng)用最為廣泛的3 枚空心拉力螺釘治療中，螺釘?shù)呐帕蟹绞?，正三角形?gòu)型或倒三角構(gòu)型，依然是爭論的焦點。

一直以來3 枚空心拉力螺釘?shù)呐帕芯哉切螛?gòu)型為主，但近年越來越多的術(shù)者傾向采用倒三角構(gòu)型。倒三角構(gòu)型與正三角構(gòu)型主要區(qū)別在于在大粗隆遠(yuǎn)端皮質(zhì)緊貼股骨矩置釘處和大粗隆近端沿張力骨小梁置釘處分別使用1 枚或2 枚空心拉力螺釘。有學(xué)者認(rèn)為股骨矩骨質(zhì)緊密，正三角構(gòu)型中2 枚螺釘通過此處可獲得更牢固的骨折固定。另有學(xué)者提出股骨頸偏心受力，增強對張應(yīng)力的對抗更有利于內(nèi)固定的穩(wěn)定。邵林等[1]采用7對尸體股骨對兩種構(gòu)型的空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行了模擬，發(fā)現(xiàn)倒三角構(gòu)型有著更強的抗張應(yīng)變和抗壓應(yīng)變能力并能耐受更高的極限垂直負(fù)荷，但兩者在抗扭轉(zhuǎn)方面無明顯差別。史威和王世坤等[2-3]的體外研究也證實倒三角構(gòu)型中2 枚螺釘置入張力骨小梁能為骨折斷端提供更好的穩(wěn)定性。Oakey等[4]通過生物力學(xué)試驗還發(fā)現(xiàn)正三角構(gòu)型較倒三角構(gòu)型并發(fā)轉(zhuǎn)子下骨折的概率更高，并認(rèn)為與正三角構(gòu)型增加粗隆遠(yuǎn)端釘孔，從而引起外側(cè)壁抗張應(yīng)力強度下降有關(guān)。但Oakey等的研究結(jié)果僅在完整的股骨標(biāo)本上得出，而且未在股骨頸骨折的模擬標(biāo)本上成功復(fù)制。而在我們對156 例患者在術(shù)后平均2.37年的觀察中并未出現(xiàn)轉(zhuǎn)子下骨折的病例。我們認(rèn)為相比螺釘?shù)呐帕蟹绞?，不合適的螺釘放置，如過于緊密或入釘?shù)陀谛∞D(zhuǎn)子，以及術(shù)中反復(fù)多次導(dǎo)針穿刺和患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等可能是引起該轉(zhuǎn)子下骨折更重要的因素。

圖1　術(shù)前骨盆正位X線片示右股骨頸Garden Ⅱ型骨折

圖2　術(shù)后股骨正側(cè)位X線片示3枚空心釘呈正三角排列

圖3　術(shù)前骨盆正位X線片示左股骨頸Garden Ⅱ型骨折

圖4　術(shù)后股骨正側(cè)位X線片示3枚空心釘呈倒三角排列

目前對正三角構(gòu)型和倒三角構(gòu)型治療股骨頸骨折的臨床隨訪較少。Yang等[5]對202 例平均年齡64.53 歲股骨頸骨折行3 枚空心拉力螺釘治療的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)其中44 例(21.8%)出現(xiàn)骨折不愈合，并且正三角構(gòu)型組的發(fā)生率是倒三角構(gòu)型組的1.83倍。但在我們隨訪中骨折不愈合的發(fā)生率僅4.5%，在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與本研究中患者年紀(jì)輕、骨質(zhì)好以及術(shù)中均進(jìn)行X線復(fù)查確保獲得良好復(fù)位有關(guān)。劉鵠等[6]對89 例中青年患者平均1.5年的隨訪中，也未見術(shù)后并發(fā)癥在兩種三角構(gòu)型間有統(tǒng)計學(xué)差異。但其提出倒三角構(gòu)型治療有降低手術(shù)時間、減少術(shù)中出血的優(yōu)點，但在本研究中并未體現(xiàn)，這可能與本研究中兩種術(shù)式在不同術(shù)者間分布不均勻，以及不同術(shù)者的手術(shù)速度和手術(shù)習(xí)慣有關(guān)。

臨床上影響股骨頸骨折術(shù)后療效和安全的因素很多。本研究通過對以往病例進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為良好的復(fù)位和固定，無論對正三角構(gòu)型或倒三角構(gòu)型，均能使患者術(shù)后獲得滿意的功能恢復(fù)。雖然體外研究認(rèn)為倒三角構(gòu)型更有生物力學(xué)優(yōu)勢，但其是否能降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性仍有賴高質(zhì)量前瞻性研究，如大量隊列試驗或隨機對照試驗進(jìn)行論證。

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作者簡介：趙庭波(1963- )，男，副主任醫(yī)師，湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院骨科，433000。

收稿日期：2015-08-19

中圖分類號：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0372-04