徐娟，朱華清，臧德華，王學紅，劉穎，陳星

(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院骨關節(jié)科，江蘇 宿遷　223800)

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改良膀胱容量-壓力監(jiān)測在脊髓損傷神經源膀胱分期護理中的應用

徐娟，朱華清，臧德華，王學紅，劉穎，陳星

(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院骨關節(jié)科，江蘇 宿遷223800)

摘要：目的探討改良膀胱容量-壓力監(jiān)測在脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)患者不同時期神經源性膀胱功能康復中的臨床應用效果。方法選取2009年1月至2013年12月在我院脊柱外科住院治療的80 例SCI患者，按隨機數字表法分為兩組，在SCI的不同時期(脊髓休克期、脊髓恢復期、脊髓恢復后期)采用膀胱容量-壓力監(jiān)測裝置，實時監(jiān)測膀胱容量-壓力變化，有針對性的指導護理人員在SCI不同時期進行膀胱功能訓練，減少護士工作的盲目性。結果本組均獲隨訪，隨訪時間3～48個月，平均2.5年。隨訪期間兩組患者在膀胱容量、殘余尿量、拔尿管時機、泌尿系統(tǒng)感染等方面進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論改良膀胱容量-壓力監(jiān)測可實時、持續(xù)監(jiān)測膀胱容量-壓力的變化，使膀胱在生理安全壓力范圍內充盈和排空，避免了膀胱內壓力增高造成上尿路感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞：脊髓損傷；神經源膀胱；膀胱容量壓力；分期護理

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)患者無法感知膀胱容量和壓力的變化，出現尿意缺失[1]，易發(fā)生膀胱的貯尿和排尿功能的異常。膀胱過度充盈及不恰當的膀胱功能鍛煉，使膀胱內壓力增高導致膀胱-輸尿管反流，引起尿路感染、結石、腎積水甚至腎功能衰竭，是患者后期死亡的第一位原因[2]。神經源性膀胱的治療要盡量以恢復和接近生理性排尿為目標[3]。指導護士科學護理神經源性膀胱，維持膀胱正常容量，最大限度恢復膀胱的可控性排尿，避免尿路并發(fā)癥的發(fā)生，是護理工作的難點。我科采用改良膀胱容量-壓力監(jiān)測儀，指導護士正確實施康復護理措施，并監(jiān)測膀胱功能康復進展，臨床應用效果報道如下。

1資料與方法

1.1病例資料自2009年1月至2013年12月在我院脊柱外科住院治療80 例SCI患者，受傷部位：均為頸髓、胸髓、腰骶髓損傷患者。

患者入選標準：a)符合美國脊柱損傷學會(Amenican spinal injury association)2000[4]診斷標準的脊髓損傷患者；b)膀胱出現下列情況之一者：尿潴留、尿失禁、有自主排尿，但殘余尿大于100 mL；c)神志清楚、病情穩(wěn)定，能予以配合；d)愿意簽署知情同意書。排除標準：a)伴有嚴重心、腦、肺等重要臟器疾病患者；b)合并水、電解質酸堿平衡紊亂者；c)既往有嚴重的腎臟疾患、膀胱及尿道手術者；d)有泌尿系感染及依從性差，不能配合治療者。采用隨機數字表法將上述患者分為觀察組(膀胱容量-壓力監(jiān)測組)和對照組，每組40 例，兩組患者性別、年齡、受傷原因及膀胱類型、其他膀胱功能康復措施比較差異均無統(tǒng)計學意義(見表1)。

1.2研究過程及方法兩組患者依據中國康復醫(yī)學會康復護理專業(yè)委員會制定的神經源性膀胱護理指南[5]，在SCI后立即嚴格按照留置導尿的操作標準給予常規(guī)導尿術。

對照組：入院后按照中國康復醫(yī)學會康復護理專業(yè)委員會制定的神經源性膀胱護理指南操作，由于SCI早期膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、手術等原因，早期留置導尿，不必定期夾閉尿管，此期主要為了預防膀胱過度充盈及感染。注意保持整個引流通路密閉，以免帶入外界細菌。進入恢復期后，盡早拔除尿管，制定針對性的康復護理方案，及早采取膀胱再訓練、間歇性導尿等方法，促進患者達到預期的康復目標。

表1　兩組患者一般情況及病情比較

觀察組：改良膀胱容量-壓力測定法，我們的測量方法在文獻報道的基礎上進行改良[6-7]。患者取平臥位.將留置導尿管末端連接三通管。(三通管一端連接測壓管，另一通路連接引流袋用于引流尿液)，三通管的零點對準恥骨聯合部。在不進行測壓和放尿情況下，三通管兩個連接開口關閉。在每次放尿前及膀胱功能訓練時，將連接測壓管的一端三通開放，觀察測壓管內水柱的上升高度。囑患者模擬排尿及膀胱功能訓練監(jiān)測測壓管內水柱的高度并記錄；測壓管均采用一次性的。所有測量均由1名護士負責測量，1名護士負責記錄數據。

具體方法：在脊髓康復的不同階段[8]，采用改良膀胱容量-壓力監(jiān)測來指導護士進行放尿及膀胱功能訓練。

a)在脊髓恢復期(傷后1周內)為弛緩性膀胱，行留置導尿，夾閉尿管，個體化放尿，根據膀胱充盈情況來決定膀胱潮式引流的時機[8]，此期護士主要觀察：(a)患者出現尿意先兆如：臉紅、雞皮疙瘩或出冷汗等自主神經癥狀說明患者膀胱內壓力高需要排尿。(b)叩診膀胱濁音區(qū)在恥骨聯合上方2橫指(提示膀胱內尿液300 mL左右)[9-10]。當患者出現以上癥狀，開放測壓管端三通，觀察水柱上升情況，測量水柱內壓力，即為膀胱內壓，記錄。當患者平臥位時壓力達到10～13 cm H2O、半臥位時13～18 cm H2O作為潮式引流的放尿壓[7]。b)在脊髓恢復期(1周后)下肢跖反射和肛門反射恢復，提示進入脊髓恢復期，可以進行膀胱功能訓練[8]，訓練的方法有：行為技巧、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練(Valsalva屏氣法和Crede手法)、肛門牽張反射及盆底肌訓練等[9]。在訓練過程中，開通測壓管，觀察膀胱壓力變化的過程，當壓力突然升高達到40 cm H2O時，并持續(xù)不降，尿道口無漏尿，則停止訓練[6]，訓練時壓力在(28～40 cm H2O)范圍內進行[7]。c)脊髓恢復后期(3周左右)確定拔除尿管的時機。實驗組具體方法是：當患者膀胱充盈時，幫助患者采取排尿體位，囑患者模擬排尿，用力逼尿，截癱患者由于患者感覺差，指導患者用意念進行，開通測壓管，記錄逼尿時測壓管液面上升的高度及尿管旁有否滲尿。此時測壓管內液面上升的高度為尿管內的壓力，當測得尿管內的壓力達到40 cm H2O[11]時，膀胱容量大于150 mL，予以拔除尿管[12-13]。讓患者練習自主排尿或間歇性導尿。測定患者自主排尿量與殘余尿量。

2結果

所有患者隨訪3～48個月，平均2.5年。兩組患者在膀胱容量、殘余尿量、感染、自主排尿等方面比較差異有統(tǒng)計學意義。部分患者出院后自主排尿功能仍未恢復，我們上門隨訪教會患者及家屬學會簡易膀胱容量-壓力監(jiān)測的方法、自我間歇性清潔導尿的方法、膀胱功能訓練方法等，目的是讓所有患者均拔除尿管。兩組患者臨床評價指標見表2。

表2　隨訪3個月兩組患者各項觀察指標比較±s)

3討論

膀胱功能康復的進程是與脊髓功能康復的進程相一致的。本研究針對SCI導致神經源性膀胱的患者，利用改良的膀胱容量-壓力監(jiān)測，在脊髓休克期，指導護士對留置導尿患者在適宜的壓力下進行潮式引流并放尿，利于恢復膀胱正常容量，防止膀胱過度充盈及攣縮，避免尿液逆流感染。

在脊髓恢復期，指導護士正確實施膀胱功能訓練，但膀胱功能訓練必須在膀胱安全的容量壓力范圍內進行[17]，訓練過程中壓力低于40 cm H2O是安全的，如持續(xù)大于40 cm H2O會引起膀胱-輸尿管-腎臟返流[6]。對于痙攣性膀胱實施康復訓練有重要的指導意義。這樣可以為護士提供膀胱功能訓練的量化監(jiān)測指標、減少護士工作的盲目性，避免膀胱功能訓煉過程中存在的風險，確保膀胱功能訓練更安全。

在脊髓恢復后期，指導護士適時把握拔尿管時機。如果拔尿管時膀胱內壓力能在40 cm H2O[11]時，膀胱容量大于150 mL，這時拔除尿管說明逼尿肌和腹壓等綜合逼尿能力很好，配合膀胱有充分的容量，這時拔除尿管，若括約肌異常，配合使用藥物，拔管的成功率大。減少護士工作的盲目性，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，維持膀胱正常容量，減少殘余尿量，最大限度恢復膀胱的可控性排尿。

畢霞等[15]研究顯示膀胱容量-壓力監(jiān)測代替尿流動力學監(jiān)測儀用于SCI神經源性膀胱的康復中，兩者對比無顯著性差異。但常規(guī)膀胱容量-壓力測量需要排空膀胱，滴入生理鹽水或呋喃西林液體，容易導致外源性感染，并且液體流速及溫度會影響膀胱舒縮功能，沙彬秀等[16]發(fā)現應用常規(guī)膀胱容量-壓力監(jiān)測導致感染的現象，原因與測壓管的材質消毒不便有關。本研究采用一次性測壓管，直接測量膀胱內儲存尿液的壓力，不額外灌入液體。指導潮式引流及膀胱功能訓練。

對于SCI神經源性膀胱拔尿管時機，具體措施實施的時機及方法說法不一，沒有統(tǒng)一的循證醫(yī)學指導，最新的《神經源性膀胱護理指南》建議早期給予留置導尿、盡早拔除尿管。顯然，這些方法具有一些不足之處，有時還會導致嚴重的并發(fā)癥，我們根據改良膀胱的容量-壓力測定來決定拔除尿管的時機。當測得尿管內壓力達到40 cm H2O時，膀胱容量大于150 mL，予以拔除尿管。說明逼尿肌和腹壓等綜合逼尿能力很好，配合膀胱有充分的容量，這時拔除尿管，若括約肌異常，配合使用舒緩括約肌的藥物，拔管的成功率大。

膀胱容量-壓力監(jiān)測簡便易行，護士及經過培訓的家屬均可完成，對實時、持續(xù)監(jiān)測SCI患者的膀胱功能具有現實意義。由于SCI患者膀胱功能康復時間漫長，許多患者需要從在院康復轉為家庭康復[18]。有研究表明：有22.9%患者離院1～2周后拔除尿管[18]，而社區(qū)及家庭的膀胱功能康復需要借助改良膀胱容量-壓力監(jiān)測，避免膀胱功能康復訓練中存在的風險，增加膀胱功能訓練的成功率，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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作者簡介：徐娟(1970- )，女，副主任護師，南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院骨關節(jié)科，223800。

收稿日期：2015-07-13

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0381-03