吳秀玲　潘玉芹

230032　合肥市　安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

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超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)對(duì)化療患者不同深度血管PICC置管的影響

吳秀玲潘玉芹

230032合肥市安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

摘要目的：探討在超聲引導(dǎo)下運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)對(duì)化療患者進(jìn)行PICC置管時(shí)的置管深度與一次置管成功率及并發(fā)癥的關(guān)系。方法:選取2011年6月～2013年1月在我科住院的166例運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC穿刺的化療患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照穿刺血管在B超上顯示的深度分為A組(0.5 cm)、B組(1.0 cm)和C組(1.5 cm)。比較3組一次置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果:A組和C組一次置管成功率均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；A組和C組間一次置管成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組患者的穿刺點(diǎn)出血和滲液發(fā)生率均高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，A組和B組間穿刺點(diǎn)出血和滲液發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者的導(dǎo)管異位發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：置管血管深度為1.0 cm的患者一次置管成功率較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，置管血管深度為1.5 cm的患者置管后出血和滲液發(fā)生率較高。置管深度可能是一次置管成功率的影響因素。

關(guān)鍵詞經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；超聲；塞丁格；化療；并發(fā)癥

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.002

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺插管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法[1]。癌癥患者的治療以化療為主，因此需要長(zhǎng)期靜脈輸液[2]，在PICC技術(shù)沒(méi)有出現(xiàn)之前，反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來(lái)了身體及心理上的痛苦。經(jīng)外周淺表靜脈穿刺注射化療藥物時(shí)，易發(fā)生藥液外滲、局部硬腫，甚至皮膚壞死等并發(fā)癥[3]，進(jìn)一步增加患者的痛苦。20世紀(jì)80年代，美國(guó)將PICC引入臨床，90年代開(kāi)始引入我國(guó)，目前在我國(guó)臨床上已廣泛應(yīng)用。PICC置管技術(shù)給需要中長(zhǎng)期靜脈治療的患者提供了極為便利的藥物注射途徑，避免了常規(guī)靜脈穿刺治療時(shí)穿刺點(diǎn)的出血或血腫，其導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥發(fā)生率較低[4]。在超聲導(dǎo)引下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管較傳統(tǒng)盲穿能有效減少穿刺點(diǎn)滲血、手指腫脹、機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。在超聲引導(dǎo)下，臨床常見(jiàn)的穿刺血管深度一般可分為0.5，1.0，1.5 cm，目前國(guó)內(nèi)缺少關(guān)于PICC置管深度與一次置管成功率及并發(fā)癥的分析，本研究旨在比較3種不同深度血管置管時(shí)的一次置管成功率及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2011年6月～2013年1月在我科住院的166例運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC穿刺的化療患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。166例PICC置管患者均需要多療程化療，其中男102例，女64例。年齡23～81歲，平均(51.10±9.71)歲。胃癌29例，喉癌5例，食管癌14例，結(jié)腸癌17例，直腸癌15例，胰腺癌14例，淋巴癌17例，乳腺癌26例，肺癌20例，多發(fā)性骨髓瘤9例。按照穿刺深度分為3組，A組血管深度0.5 cm，51例；B組血管深度1.0 cm，74例；C組血管深度1.5 cm，41例。所有患者均簽署知情同意書(shū)。3組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2插管材料與方法選用PICC導(dǎo)管，規(guī)格4Fr，型號(hào)7717405。導(dǎo)管固定敷料選用3 M透明貼膜，接頭選用CLC2000可來(lái)福接頭。置管前詳細(xì)了解患者的病情，檢查各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)有無(wú)異常，有無(wú)禁忌證，并向患者及家屬講解置管過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，取得患者及家屬的同意，并在置管同意書(shū)上簽字。由2名取得PICC置管資格證書(shū)的專(zhuān)業(yè)護(hù)士輪流置管，操作方法參照美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)有關(guān)PICC操作規(guī)則[6]?；颊呷∑脚P位，手臂與軀體處于同一平面并呈90°角，在預(yù)穿刺處皮膚上抹上耦合劑，耦合劑上方約6 cm處扎止血帶，囑患者握拳，穿刺側(cè)手臂略外旋，B超探頭垂直放置于預(yù)穿刺處皮膚上，掃描穿刺側(cè)上臂靜脈。我科使用的導(dǎo)針器架有3種規(guī)格，分別對(duì)應(yīng)于0.5，1.0，1.5 cm 3種穿刺深度。由于患者血管深度的個(gè)體差異，專(zhuān)科護(hù)士在使用B超測(cè)量血管深度時(shí)，依據(jù)個(gè)體實(shí)際情況，選擇0.5，1.0，1.5 cm深的血管，并在體表做好標(biāo)記。測(cè)量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3肋間的長(zhǎng)度。消毒上臂穿刺部位并建立無(wú)菌操作區(qū)域。預(yù)沖洗導(dǎo)管，根據(jù)血管深度選擇匹配的導(dǎo)針器架，安裝穿刺針，針頭斜面向前，針尖不能露出溝槽。B超探頭用無(wú)菌薄膜保護(hù)，左手固定B超探頭與穿刺部位皮膚垂直接觸，尋找預(yù)穿刺靜脈橫斷面，右手持穿刺針沿溝槽方向向下穿刺，按照B超探頭引導(dǎo)的方向和預(yù)定深度緩慢進(jìn)針，見(jiàn)回血后送入導(dǎo)引導(dǎo)絲，并保證導(dǎo)絲在視線范圍內(nèi)，放平穿刺針，在穿刺點(diǎn)處行局部麻醉，持手術(shù)刀片與導(dǎo)絲平行擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，沿導(dǎo)絲方向送入穿刺鞘，撤導(dǎo)絲、鞘芯，置入PICC導(dǎo)管至所需長(zhǎng)度，撤導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲，注射器抽回血沖洗管腔，肝素鹽水封管后安裝可來(lái)福頭。穿刺點(diǎn)處消毒后貼3 M透明敷貼固定。胸透確定導(dǎo)管尖端處于上腔靜脈中下段。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)一次置管成功評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[7]：一針見(jiàn)血或3次以下皮下探測(cè)血管動(dòng)作。并發(fā)癥評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：(1)出血。以穿刺點(diǎn)覆蓋的無(wú)菌紗布滲血情況判斷穿刺是否出血，紗布浸濕2 cm×2 cm即為出血。(2)滲液。穿刺點(diǎn)局部出現(xiàn)非血性的液體流出。(3)導(dǎo)管異位。胸透示導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈，尖端進(jìn)入頸內(nèi)靜脈或其他血管。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用多樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.13組患者一次置管成功率的比較(表1)

表1　3組患者一次置管成功率的比較　例(%)

注：B組和A組比較χ2=4.655，P=0.031；B組和C組比較，χ2=4.559，P=0.033；A組和C組比較，χ2=0.005，P=0.944

2.23組患者置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(表2)

表2　3組患者置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較　例(%)

注：3組穿刺點(diǎn)出血、滲液比較，A組、B組與C組比較，均P<0.05，A組與B組比較，P>0.05；導(dǎo)管異位3組比較，均P>0.05

3討論

3.1血管深度對(duì)一次置管成功率的影響在對(duì)2名置管操作者進(jìn)行單獨(dú)分析時(shí)，3組患者的一次置管成功率均無(wú)明顯差異。盡管如此，相同分組患者的合并分析結(jié)果還是顯示了不同深度血管的一次置管成功率存在差異。3組患者中，1.0 cm深度血管置管的一次置管成功率高于其他兩組。從理論上講，3種不同深度血管的一次置管成功率應(yīng)無(wú)明顯差異，但本研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)1.0 cm深度血管行PICC置管的一次置管成功率高于其他兩種深度的血管。我們認(rèn)為，這可能由于血管表淺的患者大部分體型偏瘦，B超探頭不易放置或者血管較易滑動(dòng)難以固定，給定位和置管帶來(lái)困難[10]。在對(duì)血管過(guò)深者進(jìn)行置管時(shí)，操作者進(jìn)針時(shí)手部力量不易把握，或者送入穿刺鞘時(shí)角度偏大，所遇阻力大，導(dǎo)管不易送入。許輝瓊等[7]的回顧性分析指出，無(wú)化療史的患者行PICC置管時(shí)的一次置管成功率高于有化療史的患者，患者的性別、穿刺部位、血管選擇、有無(wú)PICC置管史則對(duì)一次置管成功率無(wú)影響。然而，本研究中的樣本量有限，亦或操作者的穿刺技術(shù)存在不完美的地方，加之分組合并后計(jì)算所得的P值接近0.05，因而置管深度可能是影響一次置管成功率的因素。為提高置管成功率，PICC置管護(hù)士放置B超探頭時(shí)，左手手臂必須有一個(gè)穩(wěn)固的支撐點(diǎn)，穿刺時(shí)手腕部力量務(wù)必掌握得當(dāng)，開(kāi)始送入穿刺鞘時(shí)角度盡量放大，待穿刺鞘尖端破皮進(jìn)入血管后邊旋轉(zhuǎn)邊緩慢送入導(dǎo)管。

3.2不同深度血管對(duì)出血和滲液的影響患者術(shù)后穿刺點(diǎn)出血主要與患者身體狀況及操作有關(guān)，患者血小板偏低、肝功能異常、白血病等易引起出血[11]。置管血管深度為1.5 cm的患者，其出血和滲液的發(fā)生率高于深度為1.0 cm和1.5 cm的患者。血管過(guò)深者穿刺時(shí)穿刺針在皮下移行距離較長(zhǎng)，容易損傷淺部血管和淋巴管，造成出血和滲液[12]。一旦發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有出血癥狀，可在穿刺點(diǎn)上方加壓包扎，若患者存在血小板較低或凝血功能異常的情況，可持續(xù)加壓包扎。穿刺時(shí)避免直刺血管，避免導(dǎo)管頻繁進(jìn)出穿刺點(diǎn)，術(shù)后加壓包扎等措施均可減少出血的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有滲液癥狀，可采用無(wú)菌紗布敷料進(jìn)行換藥，每日1次，密切觀察，發(fā)現(xiàn)紗布有潮濕，及時(shí)更換，直至滲液消失。

3.3不同深度血管對(duì)導(dǎo)管異位發(fā)生率的影響本研究對(duì)3種不同深度血管PICC置管后導(dǎo)管異位的發(fā)生率進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，3組患者的導(dǎo)管異位發(fā)生率無(wú)明顯差異。導(dǎo)管異位與患者血管狀況、靜脈選擇、體外測(cè)量準(zhǔn)確度、穿刺時(shí)患者體位等因素有關(guān)[13]。本研究3組共發(fā)生導(dǎo)管異位11例，發(fā)生率6.62%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的10%～60%[11]的發(fā)生率。從這些數(shù)據(jù)可以看出，我科專(zhuān)業(yè)PICC置管護(hù)士在對(duì)不同深度血管置管時(shí)測(cè)量長(zhǎng)度和送管技巧掌握熟練，而置管后X線明確導(dǎo)管尖端位置，可有效預(yù)防導(dǎo)管異位。

本文總結(jié)了166例化療患者在超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)置入不同深度血管PICC時(shí)一次置管成功率及主要的并發(fā)癥及其護(hù)理。結(jié)果表明，0.5 cm血管深度或1.5 cm血管深度的置管患者，其一次置管成功率均低于置管血管深度為1.0 cm的患者。置管血管深度為1.5 cm的患者在置管后感染和出血的發(fā)生率高于深度為0.5 cm和1.0 cm的患者，3組患者在導(dǎo)管異位發(fā)生率上則沒(méi)有明顯差異。綜上所述，穿刺深度為1.0 cm的血管，有助于提高一次置管成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥。因此我們?cè)谌粘４┐踢^(guò)程中盡量選擇1.0 cm的血管，動(dòng)作輕柔，避免暴力送穿刺鞘和導(dǎo)管，這對(duì)減少護(hù)理工作量，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有積極意義。

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(本文編輯陳景景)

The influence of ultrasonic guidance in combination of the modified Seldinger technique on the PICC catheterization into the blood vessel of different depths for patients undergoing chemotherapy

WU Xiu-ling,PAN Yu-qin

(The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei230032)

AbstractObjective:To explore the relation between the depth of the PICC catheterization,which is applied to patients undergoing chemotherapy under the ultrasonic guidance in combination of the modified Seldinger technique,and one-time catheterization success rate and the complications.Methods:Selected 166 cases of patients undergoing chemotherapy who had received PICC puncture under the modified Seldinger technique in our department from June 2011to January 2013,made retrospective analysis of their clinic documents and divided them into A group (0.5 cm),B group (1.0 cm) and C group (1.5 cm) according to the depths of the puncture blood vessels displayed on B-scan ultrasonography.Results:The one-time catheterization success rates of A group and C group were lower than that of B group and the difference had statistic significance (average P<0.05);the difference of one-time catheterization success rates between A group and C group had no significance (P>0.05).The puncture points bleeding and seepage occurrence rate of C group was higher than the corresponds of the A group and C group,and the difference had statistic significance (average P<0.05); while the difference between A group and C group of the puncture points bleeding and seepage occurrence rate had no statistic significance (P>0.05).And the difference of catheter malposition occurrence rate among the three groups had no statistic significance (P>0.05).Conclusion:The 1.0 cm blood vessel depth catheterization leads to relatively higher one-time catheterization success rate and lesser postoperative complications.The catheterization depth is an intrinsic factor influencing the one-time catheterization success rate; when the catheterization depth reaches 1.5 cm, the post-catheterization bleeding and seepage occurrence rate is relatively higher.

Key wordsPeripherally inserted central catheter;Ultrasound;Seldinger;Chemotherapy;Complication

(收稿日期：2015-07-11)

通信作者：潘玉芹，女，本科，副主任護(hù)師

吳秀玲：女，本科，主管護(hù)師