李長春，朱玉林，王亞亭，熊玉玲，鄧遠杰

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科,安徽 合肥　230022)

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509例兒童社區(qū)獲得性肺炎病原體及臨床特征分析

李長春，朱玉林，王亞亭，熊玉玲，鄧遠杰

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科,安徽 合肥230022)

摘要：目的了解兒童社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)病原分布狀況及其臨床特征。方法回顧性分析509例CAP住院患兒的病例資料，分析各種病原的檢測結(jié)果及不同病原CAP的臨床特點。結(jié)果509例CAP患兒中，299例病原學(xué)檢測陽性，陽性率58.74%。其中，肺炎支原體128例(25.15%)、乙型流感病毒90例(17.68%)、副流感病毒49例(9.63%)、呼吸道合包病毒18例(3.54%)、腺病毒18例(3.54%)、甲型流感病毒2例(0.39%)。352例患兒細菌學(xué)檢查中，43例細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，其中流感嗜血桿菌22例(6.25%)，肺炎鏈球菌17例(4.83%)，金黃色葡萄球菌2例(0.57%)，肺炎克雷伯桿菌1例(0.28%)，大腸埃希菌1例(0.28%)；2種以上病原混合感染50例(9.82%)。肺炎支原體、病毒在≤3歲和>3歲組的檢出率有差異(P<0.05)。肺炎支原體肺炎患兒在患病年齡、發(fā)熱、喘息癥狀、中性粒比值、C反應(yīng)蛋白(CRP)上與乙型流感病毒肺炎有差異(P<0.05)。>5歲與≤5歲的肺炎支原體肺炎患兒的喘息比例、入院體溫、白細胞數(shù)、中性粒比及CRP值有差異(P<0.05)。結(jié)論該地區(qū)兒童CAP 常見的病原有肺炎支原體、乙型流感病毒、流感嗜血桿菌等。病毒是3 歲以下兒童CAP 的主要病原，以乙型流感病毒常見；肺炎支原體感染多見于3歲以上患兒，5歲以上患兒炎癥反應(yīng)更重。不同病原CAP臨床特點不同，肺炎支原體肺炎患兒的患病年齡、發(fā)熱癥狀比例、中性粒比值、CRP值高于乙型流感毒性肺炎患兒；喘息癥狀比例較后者低。

關(guān)鍵詞：社區(qū)獲得性肺炎；病原體；臨床特征；兒童

由于特殊的呼吸道解剖生理特點以及免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，兒童社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)發(fā)病率較高。為了解兒童CAP病原分布情況及不同病原體感染的臨床特征，我們分析了我院509例CAP住院患兒的病例資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1病例資料收集2014年12月—2015年5月我院CAP住院患兒509例，其中男309例(60.71%)，女200例(39.29%)，年齡在1月～13歲之間，平均年齡(2.31±2.4)歲。其中，>1個月～≤1歲198例，>1歲～≤3歲206例，>3歲～≤6歲70例，>6歲～≤13歲35例。所有病例診斷均符合《諸福堂實用兒科學(xué)》社區(qū)獲得性肺炎診斷標準[1]。

1.2方法

1.2.1病原學(xué)檢測509例CAP患兒均在入院后24 h內(nèi)行呼吸道病原體IgM抗體檢測，采用的是西班牙VIR CELL 公司生產(chǎn)的PENUMOSLIDE -IgM呼吸道聯(lián)合檢測試劑盒。應(yīng)用間接熒光免疫法，同時檢測患兒血清中的多種病原體IgM 特異性抗體，包括: 嗜肺軍團菌I 型(LP1)、呼吸道合胞病毒(RSV)、肺炎衣原體(CP)、肺炎支原體(MP)、Q 熱立克次體(QFR)、腺病毒(ADV)、流感病毒甲型(IFVA)、流感病毒乙型(IFVB)、副流感(PIV) 。并對其中352例發(fā)熱(體溫>38.1℃)或咳嗽病程較長的CAP患兒進行細菌學(xué)檢查，包括171例痰培養(yǎng)、34例肺泡灌洗液培養(yǎng)和147例血培養(yǎng)。

1.2.2一般臨床資料及其他檢查統(tǒng)計分析患兒的年齡、性別、入院時體溫、住院時間、發(fā)熱時長、臨床癥狀等一般臨床資料。所有患兒入院后查血常規(guī)、血生化、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清降鈣素原(PCT)等，必要時行胸片或肺部CT檢查。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料的組間比較為兩樣本t檢驗，計數(shù)資料則為卡方檢驗。以P<0 .05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1CAP病原檢出情況509例CAP患兒中，299例病原學(xué)檢測結(jié)果陽性，總陽性率58.74%，其中2種以上病原混合感染50例(9.82%)。509例患兒呼吸道病原IgM抗體檢測陽性260例，總體陽性率為51.1%，其中MP 25.15 %(128/509)、IFVB 17.68%(90/509)、PIV 9.63%(49/509)、RSV 3.54%(18/509)、ADV 3.54%(18/509)、IFVA 0.39%(2/509)。單一病原體感染214例(42.04%)，以MP最多107例(21.02%)，其次為IFVB 64例(12.57%)，PIV 25例(4.91%)；2種非典型肺炎病原體混合感染 34例(6.68%)，主要為MP+IFVB 12例(2.36%)；ADV+IFVB 8例(1.57%)、IFVB+PIV4例(0.79%)；3種非典型肺炎病原體混合感染4例。352例患兒細菌學(xué)檢查中，43例細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性(171例痰培養(yǎng)中34例陽性，34例肺泡灌洗液培養(yǎng)中6例陽性，147例血培養(yǎng)3例陽性)，總陽性率12.22%。其中，流感嗜血桿菌22例(6.25%)，肺炎鏈球菌17例(4.83%)，金黃色葡萄球菌2例(0.57%)，肺炎克雷伯1例(0.28%)，大腸埃希菌1例(0.28%)。2種細菌混合感染4例，細菌合并非典型病原感染8例。MP與IFVB陽性檢出率比較差異有顯著性(χ2=8.429，P=0.005<0.05)。病毒在≤3歲組患兒檢出135例(33.42%)，>3歲組檢出18例(17.14%)，病毒在≤3歲檢出率高于>3歲組(χ2=10.5,P=0.01<0.05)。MP在≤3歲組患兒檢出48例(11.88%)，>3歲組檢出80例(76.19%)，MP在>3歲組檢出率高于≤3歲組(χ2=18.3，P<0.01)。

2.2不同年齡組肺炎支原體肺炎患兒的臨床資料比較107例單一MP感染所致的肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MMP)患兒中，年齡>5歲51例，年齡≤5歲56例。年齡>5歲組MMP患兒在入院體溫、白細胞總數(shù)及中性粒比值、CRP值、胸片大片性實變比例上高于≤5歲組(P<0.005)；年齡>5歲組MMP患兒在喘息病例比例低于≤5歲組(P<0.005)。兩組在住院時間、PCT、白蛋白、ALT、AST等實驗室指標上無統(tǒng)計學(xué)差異，結(jié)果見表1。

2.3肺炎支原體肺炎與乙型流感病毒肺炎的臨床資料比較本組資料中單一感染MP或IFVB的CAP患兒171例，其中MMP患兒107例(62.57%)，IFVB感染所致CAP患兒64例(37.43%)。MMP患兒在年齡、發(fā)熱比例、中性粒比、CRP值上高于IFVB感染所致CAP患兒(P<0.05)，IFVB感染所致CAP患兒喘息癥狀比例高于MMP患兒。兩組在院前病程，發(fā)熱日程、住院時間、入院體溫、白細胞、白蛋白、PCT、ALT、AST、CKMB等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，結(jié)果見表2。

注：定量資料數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用t檢驗；定性資料，采用χ2檢驗。

表2　肺炎支原體肺炎與乙型流感病毒肺炎的臨床資料比較

注：定量資料數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用t檢驗；定性資料，采用χ2檢驗。

3討論

世界范圍內(nèi)每年死于急性呼吸道感染的兒童近350 萬例，絕大多數(shù)為社區(qū)獲得性肺炎[2]。兒童CAP病原分布在不同地域、不同季節(jié)和年齡間存在差異，及時、準確的病原學(xué)檢測，對疾病的診治有很大幫助。

本組資料通過多種檢查方法聯(lián)合檢測，509例中299例結(jié)果陽性，病原檢出陽性率58.74%，其中病毒、支原體、細菌檢出率分別為34.77%、25.15%、12.22%，與孫秋風等[3]報道較一致。本組資料中病毒病原依次為乙型流感病毒、副流感病毒、合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒，與以往報道基本一致[4]。本組資料顯示，病毒感染多見于≤3歲兒童(135/404)，尤其是<1歲兒童(72/198)，與相關(guān)報道相一致[5]，可能與嬰幼兒對病毒的免疫低或缺乏有關(guān)[6]。

肺炎支原體已成為兒童CAP的重要病原體，MP感染在學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童CAP中尤為常見。本組資料中MP陽性128例(25.15%)，單純MP陽性者107例(21.02%)，提示MP感染在本地區(qū)較為常見。MP在各年齡兒童組均有檢出，但以>3歲組兒童陽性率更高76.19%(80/105)，與柯莉芹等[7]報道一致，可能與學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童室外活動增多、集體生活增多，交叉感染幾率增高有關(guān)。此外，本組資料顯示>5歲MMP患兒入院體溫較高；≤5歲MPP患兒喘息癥狀多見。各種臨床檢查中,>5歲的MPP患兒白細胞計數(shù)、中性粒比例及CRP、胸片大片性實變比例明顯高于≤5歲患兒，提示>5歲的MMP患兒炎癥反應(yīng)更重一些，可能與免疫反應(yīng)較強有關(guān)。目前研究認為, MP致病機制包括直接侵犯和免疫損傷,嚴重的炎性反應(yīng)甚至可以引起多系統(tǒng)損傷[8]。有臨床研究表明對炎癥反應(yīng)重的MMP患兒，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可減輕炎癥反應(yīng)，縮短熱程[9]，減輕多系統(tǒng)損傷程度；降低氣道高反應(yīng)性，緩解喘息癥狀。

本組資料中352例進行細菌學(xué)檢查，43例結(jié)果陽性，總陽性率12.22%，低于曾利等[10]報道，可能與檢驗方法不同有關(guān)。主要病原菌為流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌，與趙呈元等[11]報道基本一致，與王亞亭等[12]2004年報道不完全一致，可能與環(huán)境變遷、衛(wèi)生條件改善、抗生素的廣泛使用有關(guān)。

不同病原體感染的社區(qū)獲得性肺炎，臨床表現(xiàn)不盡相同，部分臨床特征對預(yù)判病原有一定作用，對病原尚不明確的CAP患兒的經(jīng)驗性抗感染藥物選擇有一定幫助。本資料中，MP感染組肺炎在發(fā)熱癥狀比例、中性粒比值、CRP值高于IFVB感染組，可能與MP致病機制有關(guān)。MP主要經(jīng)飛沫傳播,病原侵入機體后，附著在呼吸道黏膜上皮細胞上，從而造成黏膜上皮的損傷。同時，MP作為一種外源性抗原刺可激發(fā)機體免疫系統(tǒng)，促使炎癥細胞、上皮細胞等產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)、中性粒細胞趨化因子，導(dǎo)致中性粒細胞升高、CRP水平升高[13]，而病毒性肺炎升高不明顯[14]。IFVB感染組CAP患兒喘息癥狀比例明顯高于MP感染組，與王群等[15]報道的喘息病例以MP感染多見不同，可能與不同地區(qū)CAP病原譜不同及所納入研究對象差異有關(guān)。

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Analysis of pathogens and clinical characteristics of 509 children with community acquired pneumonia

LI Chang-chun，ZHU Yu-lin，WANG Ya-ting，et al

(DepartmentofPaediatrics，TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei,Anhui230022,China)

Abstract:Objective To understand the pathogens distribution and clinical characteristics of community-acquired pneumonia (CAP) in children．Methods The data of 509 cases of hospitalized children with CAP were retrospectively analysed． Detection results of various pathogens and clinical characteristics of CAP with different pathogens were also analysed．Results Overall，299 cases had been detected with at least one pathogen，and the positive rate was 58.74%．Among them，128 cases were MP positive (25.15%)，90 cases influenza B virus positive (17.68%)，49 cases parainfluenza virus positive (9.63%)，18 cases respiratory syncytial virus positive (3.54%)，18 cases adenovirus positive (3.54%)，2 cases influenza A virus positive (0.39%)，22 cases haemophilus influenzae positive (6.25%)，17 cases streptococcus pneumoniae positive (4.83%)，2 cases staphylococcus aureus positive (0.57%)，1 case Klebsiella pneumoniae positive (0.28%)，and 1 case Escherichiacoli positive (0.28%)．Two or more pathogens infections were present in 50 out of 509 cases (9.63%)．The detection rates of mycoplasma pneumoniae or virus have significant differences between the less than 3 years old group and the more than 3 years old group (P<0.05)，The age，ratio of fever and breathing，neutrophil percentage and C reactive protein of the cases with mycoplasma pneumoniae pneumonia have differences as compared to the cases infected by influenza B virus．The ratio of breathing，admission body temperature，white blood cell count，neutrophil percentage and C reactive protein of the cases with mycoplasma pneumoniae pneumonia have differences between the less than 5 years old group and the more than 5 years old group．Conclusions Mycoplasma pneumoniae pneumonia,influenza B virus and haemophilus influenzae were common pathogens of CAP in children in this region．Virus was the main pathogen of CAP children under 3 years old，especially the influenza B virus．Mycoplasma pneumoniae was more prevalent in more than 3 years old children．Children more than 5 years old with mycoplasma pneumoniae pneumonia have a heavier inflammatory reaction．Community-acquired pneumonia in children has different clinical characteristics with different pathogens．The ratio of fever, neutrophil percentage and C reactive protein of the cases with mycoplasma pneumoniae pneumonia were higher than CAP children infected by influenza B virus，while the ratio of breathing was lower than CAP infected by influenza B virus．

Key words:community-acquired pneumonia；pathogen;clinical characteristics；child

(收稿日期：2016-01-15，修回日期：2016-02-10)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.022

通信作者：王亞亭，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向:小兒呼吸方向,E-mail:wangyating1348@126.com

基金項目：安徽省自然科學(xué)基金(No 1408085QH157)