王洪光++徐亮++蘇繼承等

【摘要】 目的 探討伸直型肱骨髁上骨折復(fù)位以及其固定方法與療效。方法 440例兒童伸直型肱骨髁上骨折患兒， 對其采用牽納旋屈復(fù)位法加微創(chuàng)克氏針固定方法進(jìn)行針對性治療， 并于術(shù)后10～36個月內(nèi)實(shí)施隨訪。分析療效。結(jié)果 平均隨訪15個月， 所有患兒均骨性愈合。患兒中有尺神經(jīng)一過性損傷3例， 未經(jīng)特殊治療經(jīng)觀察10周后均恢復(fù)。平均住院時間7 d。結(jié)論 使用牽納旋屈復(fù)位法對骨折進(jìn)行復(fù)位， 同時進(jìn)行單側(cè)或交叉克氏針固定， 能夠取得較為理想的臨床療效， 值得在臨床中推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 牽納旋屈復(fù)位法；經(jīng)皮穿針；伸直型肱骨髁上骨折

兒童肘部骨折中， 約有50%～70%屬于肱骨髁上骨折， 該類骨折大都發(fā)生在<10歲的兒童身上， 假如手術(shù)處理不當(dāng)， 極易引發(fā)肘內(nèi)翻畸形、關(guān)節(jié)屈伸功能障礙、缺血性攣縮等后遺癥。本研究選擇2008年1月～2012年12月在本所接受治療的440例兒童伸直型肱骨髁上骨折患兒為研究對象， 進(jìn)行了以下治療研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年1月～2012年12月在本所接受治療的440例兒童伸直型肱骨髁上骨折患兒為研究對象， 其中男228例， 女212例， 平均年齡（6.5±4.9）歲。骨折患兒中左側(cè)231例， 右側(cè)209例；尺偏型352例， 橈偏型88例。根據(jù)Gartland分類， GartlandⅡ型患兒257例， GartlandⅢ型患兒183例。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前處理 患兒在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或氯胺胴麻醉下處仰臥位， 保持傷肢和C型臂電視X光機(jī)處于同一側(cè)， 并使傷肢外展伸出到術(shù)床以外。對傷肢進(jìn)行常規(guī)消毒并鋪無菌巾。

1. 2. 2 術(shù)中處理 牽：由兩助手進(jìn)行對抗?fàn)恳?在保持傷肢輕度旋后位的情況下， 一助手握患兒上臂近端， 另一助手握持前臂遠(yuǎn)端（腕上）， 牽引時以持續(xù)緩慢輕柔牽引， 自覺有拉開的感覺即可， 無需強(qiáng)大用力。納：即矯正尺偏或橈偏畸形， 術(shù)者雙手握持近端， 拇指向側(cè)方推遠(yuǎn)端向尺側(cè)或橈側(cè)。旋：即矯正旋轉(zhuǎn)畸形， 若術(shù)前為尺偏畸形， 則前臂旋前；若為橈偏畸形， 則前臂旋后。屈：即矯正在矢狀面的前后位畸形， 術(shù)者將遠(yuǎn)折端向前（向后）推， 同時肘關(guān)節(jié)屈曲120～130°， 也可在肘關(guān)節(jié)屈曲的狀態(tài)下， 即可矯正前后移位畸形。

經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定。一法， 經(jīng)肱骨外髁雙克氏針內(nèi)固定， 兩枚針固定于肱骨內(nèi)外側(cè)柱， 兩枚針交叉或平行， 先放置哪針并不重要。因其復(fù)位后肱骨小頭相對于骨折面略偏前， 因此可略偏于骨折面的前側(cè)且向后呈10～15°進(jìn)針。第一枚克氏針于肱骨外髁稍下方偏后與肱骨干縱軸呈35°向內(nèi)， 指向近折端對側(cè)皮質(zhì)；第二枚克氏針于肱骨外髁稍上方偏前與肱骨干縱軸呈70°向內(nèi)， 指向近折端對側(cè)皮質(zhì)；兩枚針于入針點(diǎn)處呈交叉狀， 平行進(jìn)針則需兩針在冠狀面上呈平行狀穿過骨折線。二法， 交叉克氏針內(nèi)固定， 即內(nèi)、外側(cè)髁進(jìn)針呈交叉狀， 外側(cè)穿針：由肱骨外髁穿入第一枚克氏針， 穿針方向與肱骨干縱軸向內(nèi)40°， 指向近折端對側(cè)皮質(zhì)。內(nèi)側(cè)穿針：觸及肱骨內(nèi)上髁頂點(diǎn)， 用拇指沿內(nèi)上髁向下滑動至尺神經(jīng)溝處， 以拇指保護(hù)尺神經(jīng)后再由內(nèi)上髁頂點(diǎn)進(jìn)針， 以免傷及尺神經(jīng)。針尖過對側(cè)骨皮質(zhì)約2 mm左右， 固定后的雙針最佳為三分骨折線。針尾保留2～3 cm并折彎保留皮外， 包扎后外用后壁石膏托固定前臂中立、肘關(guān)節(jié)屈曲70～80°位即可。

1. 2. 3 術(shù)后處理 麻醉復(fù)蘇后即可進(jìn)行握伸拳功能鍛煉， 定期針道護(hù)理， 預(yù)防針道感染。3周后去除外固定石膏托， 自主進(jìn)行肘關(guān)節(jié)輕度的屈伸功能鍛煉， 第4周據(jù)X線片情況， 拔除固定克氏針。

2 結(jié)果

經(jīng)以上手術(shù)治療后對本組病例進(jìn)行10～36個月隨訪， 平均隨訪15個月， 所有患兒均骨性愈合， 未發(fā)現(xiàn)針道感染、前臂骨筋膜室綜合征以及肘內(nèi)翻?；純褐杏谐呱窠?jīng)一過性損傷3例， 未經(jīng)特殊治療經(jīng)觀察10周后均恢復(fù)。住院時間5～14 d， 平均住院時間7 d。

3 討論

伸直型肱骨髁上骨折， 其遠(yuǎn)骨折端的移位病理改變主要體現(xiàn)在三個平面上， 在冠狀面上有尺偏或橈偏移位， 水平面上有旋轉(zhuǎn)移位， 在矢狀面上有前后移位。因此， 要想將骨折端復(fù)位到理想的解剖對位， 就必須矯正這三維平面上的畸形。在矯正的過程中也要按一定的順序進(jìn)行， 在冠狀面矯正尺偏或橈偏， 在水平面上矯正旋轉(zhuǎn)， 在矢狀面上矯正前后移位。此外， 伸直型肱骨髁上骨折中骨折復(fù)位同樣關(guān)鍵， 矯正的程度一般在術(shù)前患兒有橈偏的矯正至解剖對位即可， 術(shù)前尺偏畸形的輕度矯枉過正， 稍有橈偏， 則可預(yù)防肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。整復(fù)后以健側(cè)攜帶角為參考， 盡可能達(dá)到與健側(cè)肢體的外形相同。根據(jù)文獻(xiàn)記載[1]， 屈肘120～130°對復(fù)位后的骨折端是最穩(wěn)定的， 但其發(fā)生Volkmanns攣縮癥的風(fēng)險也在增加， 在此手術(shù)中暫屈肘120～130°前臂旋前或旋后， 則是將復(fù)位后的骨折端牢固在復(fù)位后的位置， 便于術(shù)者進(jìn)行穿針固定。

發(fā)生伸直尺偏畸形過多的病理基礎(chǔ)則為上臂肌肉多位于上臂內(nèi)側(cè)， 加之傷后患兒出于自我保護(hù)狀態(tài)， 習(xí)慣于將傷肢前臂抱于胸前， 并屈肘。即肌肉走行加上傷后患兒的自我保護(hù)導(dǎo)致了伸直尺偏型居多的原因。

對于固定針的位置穩(wěn)定因素， 有文獻(xiàn)記載[2， 3]穿針固定后的克氏針在正位X線片上三分骨折線為佳， 即固定后的雙克氏針在骨折線的間距占骨干的1/3， 無論是內(nèi)外側(cè)交叉、外側(cè)雙針交叉、外側(cè)平行雙針經(jīng)皮固定， 固定后的雙針間距為骨折線的1/3， 在對側(cè)骨皮質(zhì)的間距越大越穩(wěn)定。若于肱骨內(nèi)髁處穿針， 如果傷肢腫脹嚴(yán)重， 可于內(nèi)髁處做一小切口， 鈍性分離皮下， 小心解剖并游離分開保護(hù)尺神經(jīng)后， 再于內(nèi)側(cè)穿針固定[4]。

綜上所述， 伸直型肱骨髁上骨折治療不當(dāng)極易引起肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生， 有時甚至?xí)l(fā)生災(zāi)難性Volkmanns攣縮。早期準(zhǔn)確復(fù)位及固定， 同時預(yù)防再移位是預(yù)防和杜絕并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。在本組病例中， 由于學(xué)習(xí)應(yīng)用了海城蘇氏正骨“超鎖肘穩(wěn)前臂七塊小夾板固定治療兒童肱骨髁上骨折” 以及“交叉克氏針固定術(shù)”方法中的復(fù)位步驟和要領(lǐng)， 也使在復(fù)位過程中得以順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

[1]謝子龍.閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折35例.中國醫(yī)藥指南， 2013， 11（16）：521-523.

[2]莫賢躍， 吳東敏， 蔣榮玉.閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折.臨床骨科雜志， 2014， 17（6）： 715-717.

[3]吳臣忠. C形臂透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2013， 32（8）：99.

[4]許益文， 鄭勇， 白祥軍， 等.閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折的研究.生物骨科材料與臨床研究， 2015， 12（4）： 37-39.

[收稿日期：2016-01-26]