本刊記者：東來(lái)

本刊記者：東來(lái)

?

謝青：干擾素的不良反應(yīng)

本刊記者：東來(lái)

人物檔案

謝青：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科主任、傳染病與流行病學(xué)教研室主任，巴斯德研究所客座教授、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師、二級(jí)教授。現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)感染科分會(huì)常委、上海醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)主任委員、上海市感染性疾病臨床質(zhì)量控制中心主任、上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)傳染病?？漆t(yī)院管理委員會(huì)副主任委員、上海醫(yī)師協(xié)會(huì)感染病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、以及《中華傳染病雜志》、《中華臨床感染病雜志》、《中華肝臟病雜志》等編委。

2000～2002年和2002年10月～2003年2月曾兩次在美國(guó)德州醫(yī)學(xué)中心貝勒醫(yī)學(xué)院內(nèi)科系進(jìn)行肝臟病學(xué)的博士后研究工作和病毒性肝炎的基礎(chǔ)研究。先后承擔(dān)了衛(wèi)生部、教育部、七項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金、上海市科委及教委重點(diǎn)基金、國(guó)家科技部十一五、十二五重大專項(xiàng)“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”課題、上海市“曙光學(xué)者”、上海市白玉蘭人才基金等31項(xiàng)課題。近10年來(lái)作為主要研究者參與60余項(xiàng)國(guó)際和國(guó)內(nèi)多中心臨床藥物研究。在SCI收錄的雜志 以及國(guó)內(nèi)核心刊物發(fā)表論文200余篇。參加編寫專著共20余部。研究成果獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、上海市五一巾幗創(chuàng)新獎(jiǎng)、華夏科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)等。曾榮獲全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者、全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)職業(yè)道德標(biāo)兵、上海市領(lǐng)軍人才和上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人。

乙型肝炎（乙肝）和丙型肝炎（丙肝）是我們國(guó)家目前主要的傳染病之一，也是很重要的國(guó)家公共衛(wèi)生健康問題。乙肝治療現(xiàn)有的方案比較多，如核苷類藥物治療可以很好的控制病毒，減少肝癌和肝硬化的發(fā)展，但是需要長(zhǎng)期使用；另外一種治療方案是很多國(guó)家的首選藥物，那就是長(zhǎng)效干擾素治療。對(duì)于一些應(yīng)答效果比較好的患者，通過長(zhǎng)效干擾素的固定療程治療，可以達(dá)到比較好的血清轉(zhuǎn)換，甚至有的患者能夠?qū)崿F(xiàn)停藥不復(fù)發(fā)，更有甚者能夠達(dá)到目前所能追求的最高目標(biāo)，即功能性治愈（臨床治愈）。雖然干擾素在治療上發(fā)揮了很大的作用，但是在治療過程中也會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，那么如何處理好干擾素在治療慢性乙型或丙型肝炎過程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)患者的依從性和療效的提高是非常重要的。

在臨床應(yīng)用干擾素過程中發(fā)現(xiàn)，很多患者在接受干擾素治療后，因?yàn)楦蓴_素的不良反應(yīng)而沒有得到及時(shí)有效的處理，放棄或中斷了治療，這對(duì)于原本治療很順利的患者來(lái)說是很可惜的。所以，我們要求醫(yī)生正確指導(dǎo)患者處理好治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到好的治療目標(biāo)，完成整個(gè)治療過程。干擾素在治療乙肝或丙肝過程中，產(chǎn)生不良反應(yīng)的概率能超過90%以上，但是實(shí)際上這些問題都是可控和處理的。

記者：使用干擾素治療慢性乙型、丙型肝炎過程中會(huì)有哪些不良反應(yīng)發(fā)生，以及如何處理？

謝青：1、血細(xì)胞減少：很多患者在使用普通或者長(zhǎng)效干擾素之后，會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板下降的情況，這是90%以上的干擾素治療患者都會(huì)發(fā)生的現(xiàn)象，但是這種癥狀在很多情況下都是可以控制的，因?yàn)檠“?、白?xì)胞的下降是有一個(gè)底線的，只要我們控制住這個(gè)底線，就能保證患者的安全。

2、有些患者會(huì)出現(xiàn)流感一樣的癥狀：比如在治療剛開始的第一個(gè)月內(nèi)，有發(fā)燒、頭痛、肌肉酸痛、乏力、消瘦，這些反應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的耐受性不同，會(huì)在一個(gè)月之后慢慢消退，很多患者也能正常的工作和學(xué)習(xí)。

3、甲狀腺功能的異常：包括甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）、甲狀腺功能減退（甲減），尤其是女性更為多見，或者以前已有的亞臨床型甲狀腺異常的患者在使用干擾素治療后更容易出現(xiàn)甲亢或者甲減。針對(duì)這類患者，我們?cè)谶M(jìn)行干擾素治療之前，應(yīng)該先檢查患者的甲狀腺功能，檢查指標(biāo)不僅是T3、T4、TSH，還應(yīng)該包括甲狀腺過氧化酶、甲狀腺球蛋白、甲狀腺抗體，這些數(shù)據(jù)對(duì)于以后發(fā)生甲亢或者甲減有一個(gè)基礎(chǔ)的資料。并不是所有的在治療之前出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶異常的患者就不能使用干擾素治療，即使在治療過程中出現(xiàn)甲亢、甲減甚至亞臨床型的甲狀腺功能異常，醫(yī)生可以和內(nèi)分泌的專家進(jìn)行多學(xué)科的合作，共同處理患者在使用干擾素過程中出現(xiàn)的這些甲狀腺功能異常問題。在甲狀腺問題得到控制之后，還是可以繼續(xù)進(jìn)行完整的治療的?，F(xiàn)在很多醫(yī)院所做的MDT多學(xué)科聯(lián)合診治，就是能解決在干擾素治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)通過多學(xué)科的聯(lián)合診療，解決這些不良反應(yīng)從而讓患者可以繼續(xù)堅(jiān)持治療，最終達(dá)到治療效果。

4、精神上的問題。有的患者在使用干擾素之后可能會(huì)出現(xiàn)抑郁癥或者精神分裂癥，這在治療之前我們也要做一些篩查，是否患者有精神病史，或者之前是否有嚴(yán)重的抑郁或者焦慮，精神病家族史，在排除這些高風(fēng)險(xiǎn)人群之后，我們還是可以使用干擾素治療的，但是建議在治療之前進(jìn)行心理輔導(dǎo)和心理抑郁癥評(píng)分，防止用藥后出現(xiàn)問題。

5、血糖升高、失眠消瘦，通過檢測(cè)，也是可以很好的處理的。

記者：治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)后除了進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的診療處理，還需要注意哪些方面？

謝青：1、面對(duì)干擾素的不良反應(yīng)，除了進(jìn)行治療和處理，醫(yī)生也要跟患者之間緊密的溝通，然后告知患者在治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的哪些不良反應(yīng)，讓患者能有心理準(zhǔn)備，加強(qiáng)治療的依從性。

2、鼓勵(lì)患者在治療期間，包括家里人對(duì)他的關(guān)照，讓他消除一些干擾素的不良反應(yīng)之后，提高治療依從性，從而完成整個(gè)治療療程，進(jìn)而得到比較高的治療成效。

3、正確面對(duì)干擾素治療過程中的不良反應(yīng)，即便出現(xiàn)不良反應(yīng)也不要恐慌，我們通過?？漆t(yī)生或者綜合醫(yī)院多學(xué)科的聯(lián)合診治是可以很好的處理這些不良反應(yīng)，讓患者能順利完成整個(gè)治療療程。

記者：如何減少或者防止這種不良反應(yīng)的發(fā)生？

謝青：1、甲狀腺功能異常的肝炎患者，在接受干擾素治療之前要進(jìn)行基線的檢查和評(píng)估，有的患者患有甲亢或者甲減，這類患者目前是不合適接受干擾素治療的，我們應(yīng)該先控制甲狀腺功能，在甲狀腺指標(biāo)穩(wěn)定之后再行干擾素治療，治療過程中也需要隨時(shí)監(jiān)測(cè)。

2、干擾素在丙肝的治療過程中，有很多中醫(yī)藥學(xué)家建議使用中藥來(lái)減少和緩解不良反應(yīng)的發(fā)生。

本刊記者：東來(lái)

人物檔案

王宇明：西南醫(yī)院感染病?？漆t(yī)院教授、主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士后，博士生導(dǎo)師，2007年晉升為三級(jí)教授。從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。先后承擔(dān)國(guó)家重大專項(xiàng)課題3項(xiàng)、國(guó)家自然科學(xué)基金課題14項(xiàng)（含重點(diǎn)項(xiàng)目2項(xiàng)）、“863”項(xiàng)目2項(xiàng)、“973”項(xiàng)目1項(xiàng)、國(guó)家科技部“九五”重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目1項(xiàng)、全軍高技術(shù)推廣項(xiàng)目1項(xiàng)、全軍“十五”項(xiàng)目1項(xiàng)。其研究成果獲國(guó)家專利12項(xiàng)，國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，重慶市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，重慶市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)7項(xiàng)，軍隊(duì)科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)3項(xiàng)，軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)各1項(xiàng)。主編專著16部，參編專著31余部，以第一作者/通訊作者在國(guó)內(nèi)外期刊上發(fā)表論文400余篇。任期內(nèi)發(fā)表SCI論文共49篇，總影響因子（IF）211.668分；其中，以第一作者/通訊作者發(fā)表SCI論文38篇，總影響因子122.151分。現(xiàn)擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)感染病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝組副組長(zhǎng)、國(guó)家藥典委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)預(yù)防接種異常反應(yīng)專家鑒定指導(dǎo)委員會(huì)成員、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)專業(yè)組委員、《軍隊(duì)后勤科技裝備評(píng)價(jià)專家?guī)臁返谝粚蛹?jí)技術(shù)專家、中國(guó)肝炎防治基金會(huì)第四屆理事會(huì)專家委員會(huì)委員，為二十余家國(guó)內(nèi)外著名雜志編委、常委編委或副主編。

記者：聚乙二醇干擾素（PEG IFN-α）和利巴韋林（RBV）聯(lián)合治療丙型肝炎是我國(guó)指南首先推薦的方法（即PR方案），但有部分丙型肝炎患者療效不滿意，不良反應(yīng)較大。近年來(lái)抗丙型肝炎病毒藥物研發(fā)取得較快發(fā)展，以直接抗病毒藥物（DAA）的研發(fā)最為活躍，DAA應(yīng)用的現(xiàn)狀及前景如何？

王宇明：丙型肝炎病毒（HCV）是單鏈RNA病毒，其生活周期大致可分為4個(gè)階段：進(jìn)入宿主細(xì)胞，HCV基因翻譯、多肽鏈合成，HCV RNA的復(fù)制，病毒顆粒裝配和釋放；其各個(gè)階段均可作為抗病毒藥物作用的環(huán)節(jié)。HCV的開放讀碼框可編碼長(zhǎng)為3300氨基酸殘基的前體多聚蛋白，該前體蛋白被加工處理為病毒的結(jié)構(gòu)蛋白（核心蛋白、被膜蛋白1、2及P7蛋白）以及非結(jié)構(gòu)蛋白（NS3/4A蛋白酶、NS5A蛋白、NS5B RNA依賴的RNA聚合酶）。病毒結(jié)構(gòu)蛋白參與組成完整病毒，而非結(jié)構(gòu)蛋白則主要是病毒復(fù)制所需要的酶類。非結(jié)構(gòu)蛋白里的蛋白酶、螺旋酶、RNA聚合酶等都是新的抗HCV治療藥物的靶點(diǎn)。目前抗HCV的直接抗病毒藥物（DAA）主要分為蛋白酶抑制劑和RNA聚合酶抑制劑。

蛋白酶抑制劑研究最多的位點(diǎn)是NS3蛋白酶，NS3蛋白酶抑制劑可分為擬肽類和非肽類抑制劑，作用機(jī)制主要包括阻斷NS3與NS4A相互作用、阻斷底物與酶活性位點(diǎn)的結(jié)合以及干擾鋅與酶的結(jié)合。蛋白酶抑制劑有線性和大環(huán)形2種，均結(jié)合于酶的活性位點(diǎn)。臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，使用telaprevir和boeeprevir單藥治療均能觀察到伴隨HCV RNA水平增加的選擇性耐藥株，而加用PEG-IFN-α的聯(lián)合治療的患者中仍有24%很快出現(xiàn)了耐藥性。此外，這種聯(lián)合治療有很高的復(fù)發(fā)率（48%）。鑒于上述的單用和聯(lián)用所存在的問題，蛋白酶抑制劑＋PEG-IFN-α＋利巴韋林（RBV）的三聯(lián)療法成為提高CHC治療效果最好的治療方法。蛋白酶抑制劑＋PEG-IFN-α＋RBV聯(lián)合治療的患者獲得較高持續(xù)性應(yīng)答（SVR），高于PEG-IFN-α＋RBV聯(lián)合治療者，說明加用蛋白酶具有更大的抗HCV潛力。此外，蛋白酶抑制劑＋PEG-IFN-α＋RBV聯(lián)合治療對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)應(yīng)答的患者也有較好療效。然而，三聯(lián)療法的具體療效、耐藥及不良反應(yīng)等尚待進(jìn)一步的臨床研究驗(yàn)證。

HCV聚合酶抑制劑主要集中在NS5B聚合酶抑制劑的研發(fā)上，作用機(jī)制主要包括阻斷病毒RNA合成和抑制RNA聚合酶活性。此外，由于NS5B和HCV的5非編碼區(qū)的內(nèi)部核糖體進(jìn)入位點(diǎn)對(duì)病毒蛋白翻譯和核酸復(fù)制至關(guān)重要，也是一些試驗(yàn)藥物的靶位。NS5B聚合酶抑制劑有兩類：一類為活性位點(diǎn)抑制劑如核苷或核苷酸抑制劑，主要為模擬聚合酶的自然底物，為核苷（酸）類似物，如R 1 6 2 6 / R 1 4 7 9、valopicitabine（曾用名NM283）及Sovaldi（通用名：索非布韋）等；另一類為變構(gòu)抑制劑，主要結(jié)合活性位點(diǎn)外圍較不保守的位點(diǎn)，并通過一定距離抑制酶活性位點(diǎn)的催化活性，為非核苷類似物，如HCV-796、A-782759。

值得注意的是，在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，DAA包括蛋白酶抑制劑和非核苷類似物聚合酶抑制劑的單藥治療中，可快速篩選出耐藥變異株，即使加用PEG-IFN-α及RBV在內(nèi)的三聯(lián)治療，仍有相當(dāng)數(shù)量的患者會(huì)出現(xiàn)選擇性耐藥變異株的增加（3%～11%）。此外，在療程已經(jīng)結(jié)束的復(fù)發(fā)患者中檢測(cè)到耐藥變異株。為了避免選擇性耐藥病毒株出現(xiàn)后發(fā)生病毒學(xué)突破，另一個(gè)可能的選擇就是聯(lián)合使用DAA。

目前國(guó)外已有大批DAA上市，包括單藥及聯(lián)合復(fù)方制劑等，然而，HCV本身比較復(fù)雜，分為6種基因型，每種基因型還有亞型，每種藥物適應(yīng)證不同，基因型不同采用的治療方案也不同，因此，要根據(jù)基因型、患者的自身情況等因素選擇最適合的藥物并制定最佳治療方案。

記者：目前我國(guó)使用DAA治療CHC的適應(yīng)證有哪些？當(dāng)前國(guó)際上已上市的DAA療程及價(jià)格等如何？DAA抗HCV治療有何方案？

王宇明：當(dāng)前歐美已上市的HCV相關(guān)DAA在抗HCV均可取得良好療效，且不良反應(yīng)少。按常規(guī)程序，DAA在國(guó)內(nèi)上市還需要至少三年左右的時(shí)間。然而，許多患者已在肝纖維化甚至肝硬化的基礎(chǔ)上迅速發(fā)展，特別是PR方案治療應(yīng)答不佳或因不良反應(yīng)無(wú)法堅(jiān)持治療者很可能難以再等待三年以上。

DAA藥費(fèi)很高，在美國(guó)12周治療費(fèi)用需要26-57萬(wàn)美元，我國(guó)一般患者難以承受。最近有報(bào)道，DAA藥物索非布韋的原研廠家吉列德公司已與印度7家仿制藥商達(dá)成合作協(xié)議，生產(chǎn)索非布韋并將其銷往91個(gè)發(fā)展中國(guó)家，但遺憾的是中國(guó)不在其列。印度版的索非布韋（28片/瓶）僅為美國(guó)的1%，即900美元/療程。索非布韋可用于治療HCV感染及HCV合并HIV-1感染患者，需與RBV聯(lián)用，而是否與PEG IFN-α聯(lián)用及療程應(yīng)根據(jù)基因分型決定。而2015年在孟加拉上市的索非布韋二代（二聯(lián)復(fù)方Harvoni）（即復(fù)方索非布韋和雷迪帕韋）不需與RBV和（或）PEG IFN-α聯(lián)用，其市場(chǎng)價(jià)亦僅為美國(guó)的1%左右。世界衛(wèi)生組織（WHO）表示，全世界有1.5億人感染HCV，大多數(shù)分布在中低收入國(guó)家，已將索非布韋加入基本藥物清單，并且要求其更低的價(jià)格出 售 ，特別是在中等收入國(guó)家。

在臨床上，以DAA為基礎(chǔ)的抗病毒方案包括1個(gè)DAA聯(lián)合PR、DAA聯(lián)合利巴韋林以及不同DAA聯(lián)合或復(fù)合制劑。目前暫未有關(guān)于DAA藥物絕對(duì)禁忌證的報(bào)道。上述DAA的三種方案可以涵蓋幾乎所有類型的HCV現(xiàn)癥感染者的治療。這些含DAAs的方案尤其適用于PR治療后復(fù)發(fā)或是對(duì)PR應(yīng)答不佳的患者。初治患者也可考慮使用含DAAs的方案，以縮短療程，增加耐受性，提高SVR率。當(dāng)患者有干擾素治療禁忌證時(shí)，可考慮使用無(wú)干擾素方案；當(dāng)患者有利巴韋林禁忌證時(shí)，可考慮使用不同DAA聯(lián)合或復(fù)合制劑。不同類型DAA有不同的聯(lián)合方案，某一DAA與不同藥物聯(lián)合后適用的感染者人群受病毒基因型的影響。有的DAA聯(lián)合方案適用于所有基因型HCV感染的人群，有的僅適用于某些基因型。DAA的適應(yīng)證同時(shí)受疾病狀態(tài)與藥物相對(duì)禁忌證的影響。部分DAA的代謝產(chǎn)物對(duì)腎功能的影響暫未確定，嚴(yán)重腎功能受損患者的使用需慎重。而對(duì)于兒童患者，DAA藥物尚無(wú)臨床數(shù)據(jù)，故尚需要進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)以確定其有效性和安全性。

記者：DAA藥物的不良反應(yīng)有哪些？不能與哪些藥物合用？

王宇明：目前已上市的DAA藥物包括索非布韋、達(dá)卡他韋等。索非布韋聯(lián)合PEG IFN-α+RBV，或單獨(dú)聯(lián)合RBV使用時(shí)，亦應(yīng)遵循PEG IFN-α和/或RBV的禁忌證。由于RBV有可能導(dǎo)致胎兒先天畸形或死胎，因此索非布韋聯(lián)合PEG IFN-α+RBV，或索非布韋單獨(dú)聯(lián)合RBV應(yīng)在孕婦和伴侶正在備孕的男性中禁用。對(duì)于無(wú)法使用IFN-α的1型HCV患者可考慮使用索非布韋聯(lián)合RBV治療24周，對(duì)于等待肝移植的肝細(xì)胞癌患者應(yīng)使用索非布韋聯(lián)合RBV治療慢性丙型肝炎，持續(xù)48周或直至接受肝移植。索非布韋聯(lián)合RBV引起的已知最常見不良反應(yīng)（發(fā)生率等于或大于20%）是頭痛與乏力；索非布韋聯(lián)合PEG IFN-α及RBV引起的已知最常見不良反應(yīng)包括乏力、頭痛、惡心、失眠和貧血。也可見無(wú)任何臨床癥狀的肌酸激酶、淀粉酶和脂酶輕度的升高。索非布韋在臨床應(yīng)用中其療效較好，不良反應(yīng)較少。80%的索非布韋由腎臟排出，15%由糞便排出，對(duì)于嚴(yán)重腎損傷患者或終末期腎病患者，因索非布韋代謝物增高20倍以上，目前尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)推薦索非布韋劑量。索非布韋不通過細(xì)胞色素P450代謝，但通過P-糖蛋白（P-gp）轉(zhuǎn)運(yùn)，P-gp誘導(dǎo)劑類藥物會(huì)顯著降低索非布韋血藥濃度，可能影響索非布韋療效。因此，索非布韋不宜與已知的P-gp誘導(dǎo)劑類藥物共用，如利福平、卡馬西平、苯妥英、麥芽汁等。其他潛在的相互作用藥物還有利福布丁、利福噴丁、莫達(dá)非尼等。而心血管藥物胺碘酮與索非布韋共用有發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)（曾有1例致死病例報(bào)道），故目前禁忌胺碘酮與索非布韋共用。

達(dá)卡他韋最常見的不良反應(yīng)是乏力、頭痛和惡心。達(dá)卡他韋是CYP34A 和P-gp的底物，同時(shí)還是OATP1B1和BCRP的抑制劑。因此，CYP3A4和P-gp誘導(dǎo)劑藥物禁忌和P-gp 配伍，例如抗驚厥藥物、抗結(jié)核藥物、地塞米松等。而達(dá)卡他韋與依法韋侖（CYP3A4誘導(dǎo)劑）配伍時(shí)，達(dá)卡他韋可增加至90 mg/日。同時(shí)，強(qiáng)效CYP3A4抑制劑會(huì)升高達(dá)卡他韋血藥濃度，配伍時(shí)需要調(diào)整達(dá)卡他韋劑量，故達(dá)卡他韋與阿扎那韋、利托那韋、考比泰特抗逆轉(zhuǎn)錄藥物配伍時(shí)達(dá)卡他韋可減為30 mg/日。目前亦尚未發(fā)現(xiàn)達(dá)卡他韋與恩曲他濱、替諾福韋酯、阿巴卡韋、拉米夫定、齊多夫定、司他夫定、利匹韋林、雷特格韋、多替拉韋鈉、馬拉韋羅有相互作用。達(dá)卡他韋與抗菌藥物（克拉霉素、泰利霉素、紅霉素）、抗真菌藥物配伍時(shí)，達(dá)卡他韋劑量應(yīng)減為30 mg/日。由于達(dá)卡他韋抑制一些轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，因此，配伍達(dá)比加群、地高辛和其他P-糖蛋白底物類藥物時(shí)應(yīng)做好監(jiān)測(cè)。

記者：對(duì)于腎功能不全特別是嚴(yán)重腎臟損傷患者如何選擇DAA藥物？

王宇明：干擾素及利巴韋林用于腎功能不全者均可加重?fù)p傷，故對(duì)于腎功能不全特別是嚴(yán)重腎臟損傷患者應(yīng)避免聯(lián)合使用干擾素及利巴韋林。索非布韋對(duì)于腎小球?yàn)V過率<30 ml/min/1.73 m2的患者或者終末期腎病患者，禁忌使用。2015年歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)推薦的”索菲尼和達(dá)卡汀納（即索非布韋+達(dá)卡他韋），治療HCV的總體治愈率達(dá)到了95%，針對(duì)中國(guó)人數(shù)眾多的1b型CHC，治愈率顯示達(dá)到99%。研究顯示，90%的達(dá)卡他韋通過糞便排出，不到10%可通過尿液排出，不管什么程度腎損傷的患者，無(wú)需調(diào)整達(dá)卡他韋劑量。然而，因激素可降低DAA的吸收，故對(duì)于使用腎上腺皮質(zhì)激素的腎移植患者來(lái)說，DAA組合期間應(yīng)停用腎上腺皮質(zhì)激素。同時(shí)，研究顯示，西甲匹韋、翁比他韋、帕利瑞韋、薩布韋由肝臟代謝清除，可用于嚴(yán)重腎病患者。由此說明，對(duì)于腎功能不全特別是嚴(yán)重腎病的患者來(lái)說，達(dá)卡他韋、西甲匹韋、翁比他韋、帕利瑞韋、薩布韋是其目前不錯(cuò)的選擇。

記者：若我國(guó)丙肝患者必須用DAA藥物應(yīng)如何安排？

王宇明：既然中國(guó)不屬于協(xié)議的91個(gè)發(fā)展中國(guó)家，那么對(duì)于那些不能等待必須使用DAA的CHC患者怎樣才能通過合理合法的渠道獲得價(jià)格低、療效有保證的印度版索非布韋及“歐盟組合”索菲尼和達(dá)卡汀納呢？目前通過合理合法的渠道獲得價(jià)格低、療效有保證的印度版索非布韋及“歐盟組合”索菲尼和達(dá)卡汀納最好的和最合法的辦法就是通過中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行“醫(yī)療旅游”前往印度或老撾購(gòu)買的途徑。

實(shí)施步驟大致為：①患者提供具有資質(zhì)醫(yī)院的診斷報(bào)告及病歷；②將診斷報(bào)告及病歷翻譯成英文發(fā)給印度或老撾愿意接受患者治療的醫(yī)院；③對(duì)方醫(yī)院接到相關(guān)資料并審核確認(rèn)，如符合治療條件發(fā)出臨床驗(yàn)證邀請(qǐng)函；④患者接收邀請(qǐng)函后憑邀請(qǐng)函辦理簽證。

據(jù)我們了解，當(dāng)前已有不少病人并未采用上述辦法，直接通過熟人或某些代購(gòu)機(jī)構(gòu)買藥，作為專家不可能贊成支持及參與此過程，但出于人道主義及醫(yī)師的職責(zé)，治療過程予以適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)是義不容辭的。