丁錦希 周 琳 李 偉 薛云霞 潘 越

（中國藥科大學(xué) 南京 211198）

三醫(yī)聯(lián)動下的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算模式及其社會效應(yīng)探討

丁錦希 周 琳 李 偉 薛云霞 潘 越

（中國藥科大學(xué) 南京 211198）

藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度的實施將對藥品供應(yīng)、流通和使用產(chǎn)生重大影響。本文在我國醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展路徑的基礎(chǔ)上，探討我國藥品零售價低于和高出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的結(jié)算處理方案，并充分剖析各方案所產(chǎn)生的社會效應(yīng)，以期為我國設(shè)計醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算模式提供科學(xué)合理的參考依據(jù)。

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)算模式；社會效應(yīng)

2016年3月5日，李克強(qiáng)總理《2016年政府工作報告》提出要整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度和改革醫(yī)保支付方式。4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》，要求各?。▍^(qū)、市）在2016年6月底前，完成統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的總體部署，并強(qiáng)調(diào)開展基本醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作。

在全民醫(yī)保制度已初步建立的情況下，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的推進(jìn)及“兩險合一”的逐步實現(xiàn)，藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將覆蓋整個基本醫(yī)保用藥，對醫(yī)院的藥品采購、使用和成本控制模式將產(chǎn)生重大影響。如何設(shè)計與執(zhí)行藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度，成為制度改革成功的關(guān)鍵。

本文根據(jù)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制度路徑，運(yùn)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的利益相關(guān)方分析法，探討各階段不同形成機(jī)制的支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算模式及其社會效應(yīng)，以期更好促進(jìn)建立科學(xué)市場競爭機(jī)制，引導(dǎo)藥品價格合理形成。

1 域外藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算模式的內(nèi)涵與政策目標(biāo)

藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并非“醫(yī)保定價”，作為醫(yī)保基金和患者共同就某一藥品向提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店）結(jié)算費用基準(zhǔn)，其本質(zhì)是為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品消費設(shè)定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，通過與藥品采購等相關(guān)政策的銜接配合，對藥品價格發(fā)揮市場調(diào)控引導(dǎo)作用，達(dá)到“發(fā)現(xiàn)市場真實價格、引導(dǎo)價格合理形成”的制度目標(biāo)。其核心要義是依托來自真實市場中的可靠數(shù)據(jù)“發(fā)現(xiàn)市場真實價格”，而并非“制定價格”，最終通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算模式的設(shè)計引導(dǎo)價格合理形成。

域外國家大多按通用名制定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，即“一通用名，一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”[1]。與之相對應(yīng)，其結(jié)算模式按“支付標(biāo)準(zhǔn)”統(tǒng)一結(jié)算。即就同一通用名藥品，不同廠牌可能有不同市場零售價格，但醫(yī)?；饍H支付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，藥品零售價格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分需由患者自付[2]。

以德國為例，病人從藥房購藥時，醫(yī)?；鸢础搬t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”與藥房結(jié)算藥品費用，病人自行承擔(dān)支付標(biāo)準(zhǔn)以上費用，從而達(dá)到“醫(yī)?；鹂刭M”“防止藥價虛高”和“引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”三大政策目標(biāo)。

2 我國藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算階段式發(fā)展模式

我國藥品一致性評價制度尚在起步階段，同通用名藥品多家企業(yè)生產(chǎn)的情況在我國較為普遍。截至2014年，我國CFDA共頒發(fā)17.2萬個藥品批準(zhǔn)文號，藥品市場流通藥品品種共1.5萬種，這些生產(chǎn)企業(yè)通常在研發(fā)能力、生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)設(shè)備等方面差異較大，導(dǎo)致我國同通用名藥品質(zhì)量和療效呈梯度化分布。以上海為例，上海對2007~2009年進(jìn)口藥品和同期地方抽驗藥品的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)口藥品檢驗總體不合格率均維持在0.1%以下，國產(chǎn)制劑抽檢不合格率為3%左右，相差近30倍[3]。因此，現(xiàn)階段我國尚不具備域外國家“按通用名設(shè)定統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”的條件。

圖1 我國藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度分階段形成與結(jié)算模式示意圖

針對上述現(xiàn)狀，結(jié)合我國仿制藥一致性評價工作進(jìn)展情況，筆者提出我國醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)制“三階段”發(fā)展路徑，以體現(xiàn)對不同質(zhì)量藥品的價格控制和市場引導(dǎo)作用。

參見圖1，為準(zhǔn)確地體現(xiàn)質(zhì)量差異，反映藥品質(zhì)價情況，現(xiàn)階段“按廠牌”制定支付標(biāo)準(zhǔn)較為合理，即“一廠牌，一支付標(biāo)準(zhǔn)”；未來階段，藥品質(zhì)量一致性評價工作全部完成以后，我國與國際接軌，“按通用名”制定支付標(biāo)準(zhǔn)，即“一通用名，一支付標(biāo)準(zhǔn)”。我國同通用名下藥品數(shù)量眾多，不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品質(zhì)量參差不齊。有的高品質(zhì)仿制藥能夠一次性通過一致性評價，但有的仿制藥品為達(dá)到一致性評價要求，需要企業(yè)變更配方、優(yōu)化工藝，仿制藥工藝技術(shù)改造和補(bǔ)充申請都需要消耗較長時間。因此，我國較長一段時間會存在“部分通用名藥品全部通過一致性評價”“部分通用名藥品正在進(jìn)行一致性評價”“部分通用名藥品尚未實施一致性評價”等多種形態(tài)并存的狀態(tài)，可分別使用“按廠牌”與“按通用名”兩種不同的制定方法[4]。

根據(jù)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分階段形成機(jī)制，其結(jié)算模式也應(yīng)作出配套化設(shè)計，筆者認(rèn)為可分為“按廠牌”支付和“按通用名”支付兩種結(jié)算模式。

3 “按廠牌”支付階段的結(jié)算模式及其社會效應(yīng)分析

現(xiàn)階段，我國藥品質(zhì)量層次不齊、一致性評價制度還不夠完善，無法實現(xiàn)同通用名統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)。因此，下文將探討在“按廠牌”支付階段結(jié)算方式及社會效應(yīng)。

3.1 零售價低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 結(jié)算模式

藥品零售價低于支付標(biāo)準(zhǔn)時，國際通行結(jié)算模式是將藥品差價收益直接或間接全部歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店所有。該處理模式允許零售價與支付標(biāo)準(zhǔn)之間的價格差作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理利潤，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動與企業(yè)議價。同時，由于價格公示、藥價調(diào)查與調(diào)整制度的存在，醫(yī)院努力議價的成果將反映在支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整上，使得這一差價利潤公開透明。

具體結(jié)算方式如圖2所示，醫(yī)保機(jī)構(gòu)以支付標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費用，參保患者則按零售價格結(jié)算費用。

3.1.2 社會效應(yīng)分析

低出部分歸醫(yī)院所有的處理模式對醫(yī)保基金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、藥品生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)生了不同的社會效應(yīng)：

①醫(yī)?；鹫?yīng)：充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購議價積極性，實現(xiàn)有效控費目標(biāo)

只有承認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取低于支付標(biāo)準(zhǔn)部分的合理利潤，才能調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價能力，解決目前藥品集中采購過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價動力不足的問題。

反之，若不給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利潤，表面上看似乎可以節(jié)約醫(yī)保費用，但長期則會對醫(yī)?；甬a(chǎn)生負(fù)面影響。以韓國為例，韓國于1999年11月后徹底取消差額利潤。改革前（1996-1999年）的藥費平均增長為1.4%，低于醫(yī)療費用8.2%的增長率；改革后（2000-2004年）的藥費平均增長為13.5%，高于醫(yī)療費用11.6%的增長率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購價平均約為支付標(biāo)準(zhǔn)的99.56%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏議價動力[5]。

負(fù)效應(yīng)：醫(yī)改政策區(qū)域差異化導(dǎo)致政策效應(yīng)偏差?，F(xiàn)階段，我國僅在試點地區(qū)推行公立醫(yī)院零加成政策。在未實行零差率區(qū)域內(nèi)，醫(yī)院為使利益最大化，可能會在降低采購價的同時在加成政策規(guī)定下盡可能地提高藥品零售價，從患者端獲取零售價與采購價之間的部分差額利潤，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)變成了藥品的“最高零售價”，使得醫(yī)保基金控費力度不夠。因此，建立定期支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制，加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，全面實施零差率，能夠在一定程度上平抑藥品實際售價，提高基金的使用效率。

圖2 零售價低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的結(jié)算模式（“按廠牌支付”階段）示意圖

②醫(yī)療機(jī)構(gòu)正效應(yīng)：差額利潤可部分彌補(bǔ)公立醫(yī)院實行“騰籠換鳥”政策過程中的收入缺口

在“取消15%藥品加成”和“控制藥占比降至30%以下”等公立醫(yī)院剛性政策下，藥品收入不再成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)收入及政府補(bǔ)償成為填補(bǔ)藥品收入缺失的資金來源。但實際上，醫(yī)療服務(wù)收入增長緩慢、政府補(bǔ)貼有限，較多公立醫(yī)院存在較大資金缺口，甚至處于虧損運(yùn)行狀態(tài)。

因此，絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將成為采購議價主體，依據(jù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行議價，其差價利潤用以補(bǔ)充公立醫(yī)院實施藥品零差率和提高醫(yī)療服務(wù)費等“騰籠換鳥”政策過程中的收入來源，用于薪酬體制改革、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展等用途，調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，有助于公立醫(yī)院改革的順利推進(jìn)。

負(fù)效應(yīng)：誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇采購和使用價格差較大藥品。醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨向于采購與支付標(biāo)準(zhǔn)之間價格差大的藥品，或利用買方市場優(yōu)勢通過議價、促使差額部分逐漸增大，影響藥品合理使用。因此，應(yīng)動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，使得不同藥品之間的差額逐漸均等化，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇性購買的誘因；同時還應(yīng)強(qiáng)化合理用藥監(jiān)管，采取醫(yī)保智能監(jiān)管、陽光用藥等措施，引入醫(yī)保、社會公眾等監(jiān)督主體，促進(jìn)合理用藥。

③患者正效應(yīng)：藥品可支付性增加

對患者來說，因按零售價結(jié)算，故制度實施前后患者負(fù)擔(dān)并沒有加重，其剛性福利不受損害。長期來看，由于藥品零售價將通過藥價調(diào)查和支付標(biāo)準(zhǔn)的定期調(diào)整機(jī)制而“螺旋式下降”，患者能夠享受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)議價所獲得的較低的藥品價格，藥品可支付性增加。

負(fù)效應(yīng)：購藥選擇受限，用藥安全問題嚴(yán)峻。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏向于采購議價空間大的藥品，患者的購藥選擇范圍將一定程度受到限制；加之部分議價空間大的藥品，由于成本壓力，可能難以保證藥品質(zhì)量，患者用藥安全會受一定影響。有效控制負(fù)效應(yīng)就要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇性采購行為，上部分已作闡述。

④生產(chǎn)企業(yè)正效應(yīng)：議價行為合法化，保證采購供應(yīng)行為可預(yù)期，促進(jìn)“招采合一”

推出藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算制度后，一方面，醫(yī)院與企業(yè)議價行為系在支付標(biāo)準(zhǔn)之下的一次議價，并非政策明令禁止的“二次議價”，使得議價行為逐步合法化、規(guī)范化和透明化，從而有效防止現(xiàn)階段因采購實踐中二次議價黑箱運(yùn)作而導(dǎo)致的不確定性。另一方面，由于醫(yī)院議價動力增加，促使醫(yī)院采購和使用其主動議價的藥品，從而促進(jìn)“招采合一”。

負(fù)效應(yīng)：藥品“螺旋式”降價效應(yīng)壓縮了利潤空間。如圖3所示，根據(jù)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度設(shè)計，下一年度支付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)上一年度實際采購中標(biāo)價測算形成，總體來說略低于中標(biāo)價。而來年醫(yī)療機(jī)構(gòu)會根據(jù)該醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行議價采購，使實際采購價略低于支付標(biāo)準(zhǔn)，如此采購與醫(yī)保年年聯(lián)動，將產(chǎn)生藥品市場價格“螺旋式下降”效應(yīng)。

雖然上述“螺旋式下降”效應(yīng)對提高藥品可及性和醫(yī)?；鹂刭M有利，但長此以往，將持續(xù)壓縮藥品利潤空間，從而抑制企業(yè)的發(fā)展和創(chuàng)新能力，甚至?xí)绊懰幤返挠行Ч?yīng)。

故應(yīng)設(shè)計支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的“平衡機(jī)制”，即在一定時期內(nèi)，當(dāng)藥品市場加權(quán)平均價格與支付標(biāo)準(zhǔn)之間的差異符合市場合理邊際利潤（或價格差異不超過規(guī)定的價差區(qū)間），則對于該種藥品不進(jìn)行支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，以保證支付標(biāo)準(zhǔn)的相對穩(wěn)定性，給予藥品生產(chǎn)企業(yè)一定利潤空間，保障醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)可持續(xù)性發(fā)展。

3.2 零售價高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 結(jié)算模式

“按廠牌支付”階段，每個廠牌藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實際購銷的量價數(shù)據(jù)，采用量價加權(quán)平均法并結(jié)合分位數(shù)法、中標(biāo)數(shù)據(jù)等因素制定，從而保證同通用名項下的高質(zhì)量藥品相應(yīng)獲得較高支付標(biāo)準(zhǔn)（即其品牌溢價部分也包含在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)中），在該情況下，筆者認(rèn)為原則上藥品的零售價格不得高于支付標(biāo)準(zhǔn)。

若出現(xiàn)零售價高于支付標(biāo)準(zhǔn)，則高出部分應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部承擔(dān)，醫(yī)?；鸷突颊甙粗Ц稑?biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院結(jié)算。對于由市場供應(yīng)等特殊因素使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購時不能議價成功，同時藥品臨床必需且無替代的特殊情況，患者可以實際售價向醫(yī)院結(jié)算，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)高出部分。

3.2.2 社會效應(yīng)分析

①醫(yī)保基金正效應(yīng)：保證醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展

根據(jù)“一廠牌，一支付標(biāo)準(zhǔn)”制度設(shè)計，當(dāng)醫(yī)?；鸢粗Ц稑?biāo)準(zhǔn)結(jié)算時，已充分考慮高質(zhì)量藥品品牌溢價部分價值，在藥品一致性評價尚未完成情況下，起到引導(dǎo)高質(zhì)高價的作用。若再承擔(dān)高出支付標(biāo)準(zhǔn)部分，則違背我國基本醫(yī)療保險體系“保基本、廣覆蓋”的基本原則，易引發(fā)基金費用失控風(fēng)險。

②醫(yī)療機(jī)構(gòu)正效應(yīng)：促進(jìn)醫(yī)院建立成本控制機(jī)制，推動門診藥房社會化改革進(jìn)程

在醫(yī)藥尚未分開的背景下，高出部分由醫(yī)院承擔(dān)，能發(fā)揮支付標(biāo)準(zhǔn)制度對醫(yī)藥產(chǎn)品使用環(huán)節(jié)“約束性”與“引導(dǎo)性”的直接控制作用，使藥品費用變?yōu)槌杀?，促進(jìn)醫(yī)院建立成本控制機(jī)制，發(fā)揮“自發(fā)控費”效應(yīng)；為減少藥品采購和使用成本，尤其是議價能力較弱的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會減少庫存、縮短采購周期，最終將使醫(yī)院藥房剝離，促進(jìn)門診藥房社會化。

圖3 藥品采購與支付標(biāo)準(zhǔn)政策聯(lián)動作用下的 “螺旋式”降價機(jī)制示意圖

負(fù)效應(yīng)：議價能力弱的中小型醫(yī)院，可能出現(xiàn)藥品短缺現(xiàn)象。藥品真正變?yōu)槌杀卷椖?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少甚至放棄采購價格在支付標(biāo)準(zhǔn)以上、且難以議價的品種，低價藥的采購積極性相應(yīng)提升，加之降低藥品儲存物流成本的需求，可能會造成藥品短缺現(xiàn)象。

故應(yīng)一方面通過集團(tuán)采購措施，提高中小型醫(yī)院議價能力；另一方面通過價格監(jiān)測體系，完善支付標(biāo)準(zhǔn)的季度調(diào)整機(jī)制，上調(diào)相應(yīng)部分藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，并通過增加國家財政補(bǔ)貼等措施，共同保障藥品供應(yīng)。

③患者正效應(yīng)：控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)性消費，保障患者剛性福利

在信息不對稱的醫(yī)藥市場，醫(yī)療服務(wù)提供者憑借其技術(shù)壟斷處于信息優(yōu)勢地位，比患者擁有更多相關(guān)疾病治療方法、預(yù)期效果的知識和經(jīng)驗，因其收入和利潤與醫(yī)療費用的增長有正相關(guān)關(guān)系，為使利益最大化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有誘導(dǎo)患者需求的動機(jī)[6]。而高出部分由醫(yī)院承擔(dān)，促使醫(yī)院自發(fā)對藥品合理使用進(jìn)行規(guī)范和成本控制，從而控制過度供給和誘導(dǎo)性消費現(xiàn)象，保障患者剛性健康福利。

負(fù)效應(yīng)：藥品可獲得性降低。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過減少庫存、縮短采購周期降低藥品存儲成本；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少或放棄購買采購價在支付標(biāo)準(zhǔn)以上藥品，誘發(fā)藥品短缺。相關(guān)負(fù)效應(yīng)控制措施，上文已作闡述。

④生產(chǎn)企業(yè)：支付標(biāo)準(zhǔn)成為企業(yè)市場份額和利潤的風(fēng)向標(biāo)

按此結(jié)算模式，在推行零差率的公立醫(yī)院，藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將成為醫(yī)院的最高零售價（采購價）。若出于利潤或成本的考慮，企業(yè)設(shè)定的市場采購價高于支付標(biāo)準(zhǔn)，且沒有可以議價的彈性空間。那么，醫(yī)院只有選擇放棄采購該品種。

4 “按通用名支付”階段的結(jié)算模式及其社會效應(yīng)分析

未來，隨著國家全面施行藥品質(zhì)量一致性評價，仿制藥間質(zhì)量差異將縮小甚至達(dá)到質(zhì)量一致，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度將由“按廠牌支付”階段過渡到“按通用名支付”階段，即“一通用名，一支付標(biāo)準(zhǔn)”。

4.1 零售價低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

“按通用名支付”階段，藥品實際售價低于支付標(biāo)準(zhǔn)的處理模式與“按廠牌支付”階段一致，上文已做詳細(xì)分析，此處不再贅述。

4.2 零售價高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

4.2.1 結(jié)算模式

目前，在“按通用名支付階段”，零售價高出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分由誰來承擔(dān)，各方尚未達(dá)成共識。這一制度設(shè)計目前爭議最大問題是：若高出部分由患者承擔(dān)，是否損害患者剛性福利？為此，有部分專家和學(xué)者主張，“按通用名支付階段，高出支付標(biāo)準(zhǔn)部分應(yīng)由醫(yī)院與患者共同承擔(dān)”。

筆者認(rèn)為，上述制度設(shè)計不符合我國基本醫(yī)療保險體系“?；?、廣覆蓋”基本原則。在藥品已全部通過一致性評價的前提下，理論上說，品牌原研藥與仿制藥質(zhì)量接近一致，因此對其品牌溢價部分理應(yīng)由患者自行承擔(dān)。

更重要的是，上述制度設(shè)計不僅不能產(chǎn)生“醫(yī)?？刭M”“防止藥價虛高”和“引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”等預(yù)期政策目標(biāo)，還將產(chǎn)生如下負(fù)效應(yīng)：

①醫(yī)療機(jī)構(gòu)：抑制高品質(zhì)藥物的采購需求。

國外實踐表明，實施一致性評價制度后，原研藥和高仿藥等高品質(zhì)藥物的采購價格仍然普遍高于普通仿制藥，甚至可能高于支付標(biāo)準(zhǔn)。若高出部分由醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)院必然虧損經(jīng)營，除非有國家財政補(bǔ)貼，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)對原研藥和高仿藥采購需求必然大幅下降，甚至出現(xiàn)不采購、不進(jìn)藥（斷貨）的情況。

② 患者：用藥選擇權(quán)利受限。

對消費者而言，由于市場和醫(yī)院不出售高品質(zhì)藥物，患者自費選擇高品質(zhì)藥品權(quán)利被剝奪，多元的醫(yī)療需求得不到滿足，藥品可及性受到影響，當(dāng)然也無法發(fā)揮藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的引導(dǎo)作用。

③生產(chǎn)企業(yè)：消極生產(chǎn)，轉(zhuǎn)移目標(biāo)市場。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)將大力與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行殺價，部分企業(yè)會通過使用低價劣質(zhì)的生產(chǎn)原料、忽視藥品儲存的嚴(yán)苛條件甚至減少藥品主要活性成分含量等方式來降低生產(chǎn)成本；而部分為維持品牌和質(zhì)量的企業(yè)將放棄公立醫(yī)院市場，轉(zhuǎn)戰(zhàn)零售藥店、民營醫(yī)院等標(biāo)外市場，或直接放棄無利可圖但有利于患者的藥品。

域外實施藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的國家與地區(qū)，大多對同通用名或同治療效果藥品設(shè)定相同醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（即“按通用名支付”），通過“低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分歸醫(yī)院所有、高出支付標(biāo)準(zhǔn)部分由患者負(fù)擔(dān)”的政策設(shè)計，發(fā)揮醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)“區(qū)分藥品質(zhì)量，促進(jìn)藥品市場競爭，降低藥品價格”的社會效應(yīng)。

筆者認(rèn)為，未來階段我國可與國際接軌，高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分由患者全部承擔(dān)，在我國藥品費用共付制度下即醫(yī)?；鸢粗Ц稑?biāo)準(zhǔn)以醫(yī)保報銷比例向醫(yī)院結(jié)算費用，剩余部分全部由患者支付。

4.2.2 社會效應(yīng)分析

①醫(yī)?；穑嚎刭M效應(yīng)顯著，充分體現(xiàn)“?；?、廣覆蓋”的原則

對醫(yī)?；鸲?，這一政策設(shè)計能確立以醫(yī)保定向報銷為政策杠桿，鼓勵企業(yè)開展價格和品質(zhì)競爭，從而購買物有所值的藥品和服務(wù)，控制醫(yī)保費用，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。

在仿制藥質(zhì)量療效仍與原研藥存在差異、原研藥具有品牌優(yōu)勢的客觀因素下，任何品種支付標(biāo)準(zhǔn)的形成，均有絕大部分的藥品價格處于支付標(biāo)準(zhǔn)之下、部分藥品價格處于支付標(biāo)準(zhǔn)之上的可能。高出部分全部由患者自行承擔(dān)或商保承擔(dān)，則符合我國基本醫(yī)療保險“?；?、廣覆蓋”原則。

②醫(yī)療機(jī)構(gòu)：促進(jìn)合理用藥

對醫(yī)院而言，醫(yī)生對于原研藥具有很高的品牌忠誠度和產(chǎn)品首因效應(yīng)，該模式能夠滿足醫(yī)生處方原研藥的用藥習(xí)慣，降低用藥風(fēng)險；配套總額預(yù)付的支付方式改革，醫(yī)院在采購時也將更加關(guān)注藥品的療效與價格的均衡，不“誘導(dǎo)消費”，亦不“唯低價是取”。

③患者：防止藥價虛高，提高藥品可及性

對患者而言，若患者選擇零售價格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，需要支付由于差額而產(chǎn)生的費用。因此，患者在購藥時能夠綜合考慮相關(guān)費用和療效，依據(jù)相關(guān)藥品信息和替代藥品信息，放棄購買臨床療效相似但價格偏高的藥品，倒逼價格虛高藥品退出市場，提高藥品可及性。

④生產(chǎn)企業(yè)：引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，體現(xiàn)品牌溢價效應(yīng)

在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，知識產(chǎn)權(quán)與品牌都是具有巨大價值的，患者對于原研藥的品牌價值是認(rèn)可的，對于具有療效優(yōu)勢和品牌效應(yīng)的原研藥也愿意支付其高出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分[7]，從而能達(dá)到區(qū)分藥品質(zhì)量的作用，引導(dǎo)藥企根據(jù)藥品質(zhì)量制定合理的價格，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，充分體現(xiàn)企業(yè)的品牌溢價。

5 結(jié)論與建議

綜上所述，我國藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制度系引導(dǎo)市場價格合理形成的政策杠桿，而藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)算模式則是實現(xiàn)上述杠桿效應(yīng)的關(guān)鍵機(jī)制。通過結(jié)算模式科學(xué)設(shè)計，不僅實現(xiàn)“醫(yī)?？刭M、防止藥價虛高，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”三大政策目標(biāo)，而且有利于促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動，通過調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價動力，優(yōu)化采購模式和招采合一，實現(xiàn)公立醫(yī)院藥品采購行為和用藥行為的規(guī)范性、透明度和可預(yù)期性。

為實現(xiàn)上述政策目標(biāo)，在藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算模式的設(shè)計過程中還應(yīng)注意以下三個原則：

5.1 患者剛性福利原則

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度對公立醫(yī)院藥品準(zhǔn)入、臨床藥品使用、藥品價格形成和醫(yī)保費用支出等將產(chǎn)生重大影響，通過“給予醫(yī)院和企業(yè)盈利空間、允許患者選擇購藥”的利益引導(dǎo)結(jié)算模式，從而真正建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約激勵機(jī)制和市場競爭機(jī)制，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)因生存壓力而產(chǎn)生藥品短缺現(xiàn)象，并配合支付標(biāo)準(zhǔn)的定期調(diào)整機(jī)制發(fā)現(xiàn)真實的市場價格，提高患者用藥的可獲得性和可及性，保障患者的福利剛性。

5.2 多方利益平衡原則

新醫(yī)改和支付標(biāo)準(zhǔn)制度的政策目標(biāo)不應(yīng)為“唯控費論”，而忽略藥品質(zhì)量和可獲得性；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)不能僅逐利，而忽略藥品與醫(yī)療服務(wù)的公共屬性。結(jié)算模式的設(shè)計，要充分調(diào)動醫(yī)院、藥企、患者等各利益相關(guān)方的市場參與度，促進(jìn)“控費用”“保供應(yīng)”和“促發(fā)展”醫(yī)改三項主要目標(biāo)平衡推進(jìn)。

5.3 三醫(yī)協(xié)同推進(jìn)原則

實施藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度，既是醫(yī)保制度的改革與創(chuàng)新，也是國家藥物政策的調(diào)整，同時對醫(yī)療體制的改革產(chǎn)生重要影響，即“三醫(yī)”聯(lián)動改革的整體推進(jìn)。因此藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)算方式只有與藥品采購制度、藥品一致性評價、醫(yī)保支付制度、公立醫(yī)院改革同步推進(jìn)（特別是零差率和分級診療制度），分階段設(shè)計、逐步適應(yīng)，才有可能真正實現(xiàn)其“發(fā)現(xiàn)價格、引導(dǎo)價格”的制度目標(biāo)。

[1]丁錦希,白庚亮,黃澤華,柳鵬程,李偉. 藥品醫(yī)保支付價格制度框架下的支付模式實證研究[J]. 中國醫(yī)藥工業(yè)雜志, 2015(06):647-652.

[2]Paris V, Docteur E. Pharmaceutical pricing and reimbursement policies in Germany[M]. OECD, 2008.

[3]王林波,林梅,楊美成,張予敏,李彬. 國產(chǎn)及進(jìn)口藥品質(zhì)量差異分析與風(fēng)險控制的研究[J]. 中國藥事, 2012(03):224-228.

[4]丁錦希,薛云霞,李偉,周琳,潘越. 藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分類形成機(jī)制探究[J]. 中國醫(yī)療保險, 2016(07):9-13.

[5]張鈺璇. 杏林暖流 全民健保醫(yī)療品質(zhì)與藥物管理施政紀(jì)實[M]. 臺北:衛(wèi)生福利部中央健康保險署,2014:123-124.

[6]曹煜玲,張軍濤,劉建國. 醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱及其規(guī)制[J]. 云南財經(jīng)大學(xué)學(xué)報,2009(02):101-106.

[7]Galizzietal. Reference Pricing in Pharmaceutical Markets[J]. Pharmacoeconomics2011, 29 (1):17-33.

Discussion on the Settlement Patterns and Social Effects of the Drug Health Insurance Payment Standard of China Under the Policy Framework of Tripartite System Reform

Ding Jinxi, Zhou Lin, Li Wei, Xue Yunxia , Pan Yue
(China Pharmaceutical University, Nanjing, 211198)

The implementation of the Health Insurance Payment Standard will affect the supply, distribution and use of drugs. Based on the development path of China's medical insurance payment standard, this paper discusses on treatment schemes when the actual retail prices of drugs are lower or higher than the payment standard, and suf f ciently analyzes the social ef fects of each scheme with an aim to provide scienti f c and reasonable reference for the settlement pattern of health insurance payment standards.

health insurance payment standard, settlement pattern, social effects

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）10-13-6

10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.003

2016-9-9

丁錦希，中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院副院長，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：醫(yī)藥政策法規(guī)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。 ★基金項目：2015年國家人力資源和社會保障部項目《基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)辦管理研究》；2015年吉林省人力資源和社會保障廳項目《吉林省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制度研究》；2016年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會項目《藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與節(jié)約型激勵機(jī)制相關(guān)性研究》。