盧永輝 盧水華

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互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式下肺結(jié)核診療現(xiàn)狀分析

盧永輝 盧水華

目的 分析在互聯(lián)網(wǎng)診療的肺結(jié)核患者與住院肺結(jié)核患者各自的特征，并探討肺結(jié)核在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式下診療的優(yōu)缺點。方法 通過IBM SPSS Statistics 23統(tǒng)計軟件的“選擇個案”功能隨機抽取2015年6月至2016年1月在上海市公共衛(wèi)生臨床中心住院治療的肺結(jié)核患者100例為對照組；隨機抽取同時段該院醫(yī)生在好大夫在線(www.haodf.com)診治的確診或疑似肺結(jié)核患者100例為研究組。收集兩組患者性別、年齡、現(xiàn)住址等基本信息，以及肺結(jié)核相關(guān)臨床資料、實驗室資料的提供情況。計算患者所提供病史資料的得分情況，臨床資料、實驗室資料每提供一項得1分，未提供項記為0分，滿分為25分。使用IBM SPSS Statistics 23對相應(yīng)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，年齡與病史資料得分使用Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果 研究組男性53例(53.0%)，女性47例(47.0%)；對照組男性73例(73.0%)，女性27例(27.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.58，P=0.003)。研究組平均年齡為(32.7±12.4)歲，對照組平均年齡為(50.8±19.4)歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=2405.50，P<0.001)。研究組現(xiàn)住址主要為上海(12.0%)、河北(8.0%)、山東(8.0%)、廣東(8.0%)；對照組主要為上海(70.0%)、浙江(10.0%)、江蘇(8.0%)。研究組病史資料評價平均得分為(4.6±3.3)分，對照組為(19.3±2.4)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=16.50，P<0.001)。結(jié)論 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時代肺結(jié)核患者可以突破空間屏障，優(yōu)化診療體驗。同時面臨著患者提供的病史資料不全、老年患者不會使用互聯(lián)網(wǎng)，以及基層醫(yī)院應(yīng)加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)等諸多挑戰(zhàn)。

結(jié)核，肺； 互聯(lián)網(wǎng)； 醫(yī)療

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌(MTB)引起的慢性呼吸道傳染病，嚴重危害人類健康。世界衛(wèi)生組織公布的2015年結(jié)核病年度報告顯示[1]，2014年全球結(jié)核病死亡患者高達150萬例，2014年中國新發(fā)結(jié)核病患者約93萬例，位居全球第三。2015年3月國務(wù)院印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》指出，積極應(yīng)用移動互聯(lián)網(wǎng)、遠程醫(yī)療、大數(shù)據(jù)、云計算等信息化技術(shù)，提高服務(wù)效率；同時計劃到2020年，實現(xiàn)電子病歷、電子健康檔案、全員人口信息三大數(shù)據(jù)庫基本覆蓋全國人口并動態(tài)更新[2]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時代逐漸來臨，本研究旨在分析在線問診肺結(jié)核的患者與住院肺結(jié)核患者各自求醫(yī)過程的優(yōu)缺點，并探討“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”如何進一步服務(wù)于肺結(jié)核患者。

對象和方法

一、對象

通過IBM SPSS Statistics 23統(tǒng)計軟件的“選擇個案”功能隨機抽取2015年6月至2016年1月在上海市公共衛(wèi)生臨床中心住院治療的肺結(jié)核患者100例為對照組，隨機抽取同時段該院醫(yī)生在好大夫在線(www.haodf.com)診治的確診或疑似肺結(jié)核的患者100例為研究組。所有患者均大于18歲。

二、方法

利用Excel 2016錄入患者相關(guān)信息，包括性別、年齡、現(xiàn)住址等基本信息，以及肺結(jié)核相關(guān)臨床資料、實驗室資料的提供情況。計算患者所提供病史資料的得分情況，患者提供發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咯血、盜汗、胸痛、納差、乏力、接觸史等臨床資料，提供一項得1分，未提供項記為0分。同樣對于血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、腫瘤標志物(tumor marker，TM)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、痰涂片、痰培養(yǎng)、痰MTB DNA、結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)、結(jié)核抗體、PPD試驗、CT圖像和CT診斷等實驗室資料也是每一項得1分，未提供記0分。臨床資料得分最低0分，最高9分；實驗室資料得分最低0分，最高16分；總病史資料得分最低0分，最高25分。使用IBM SPSS Statistics 23進行統(tǒng)計分析，年齡與病史資料得分為計量資料，但不滿足正態(tài)及方差齊性條件，故使用非參數(shù)檢驗中的兩獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料使用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

研究組患者中，男53例(53.0%)，女47例(47.0%)；對照組患者中，男73例(73.0%)，女27例(27.0%)。對照組男∶女=2.7∶1，而研究組男∶女近似1∶1，兩組男女比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.58，P=0.003)。研究組患者平均年齡為(32.7±12.4)歲，對照組患者平均年齡為(50.8±19.4)歲，研究組患者平均年齡較對照組小20歲左右；對兩組患者的平均年齡進行Mann-WhitneyU檢驗，U=2405.50，P<0.001,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究組18～30歲例數(shù)最多，有59例(59.0%)；而對照組老年患者較多，>60歲的患者有35例(35.0%)(表1)。

表1 網(wǎng)絡(luò)患者(研究組)與住院患者(對照組)年齡組成情況

對照組患者的現(xiàn)住址主要為上海(70.0%)、浙江(10.0%)、江蘇(8.0%)，主要為上海周邊省份。研究組患者的現(xiàn)住址主要為上海(12.0%)、河北(8.0%)、山東(8.0%)、廣東(8.0%)，各省份分布較均勻，與對照組患者集中于上海本地及周邊省份不同(表2)。

表2 患者現(xiàn)住址在研究組與對照組中的分布

注 研究組“其他”包括江西(2例)、貴州(2例)、天津(2例)、陜西(2例)、香港(1例)、廣西(1例)、新疆(1例)、云南(1例)；對照組“其他”包括甘肅(1例)、江西(1例)、貴州(1例)、青海(1例)、云南(1例)

二、臨床資料

兩組患者主要詳細描述發(fā)熱、咳嗽、咯痰這3個癥狀，研究組患者中詳細描述上述癥狀的比率分別為32.0%、62.0%、42.0%，低于對照組的80.0%、87.0%、82.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)。研究組描述咯血癥狀的僅占18.0%，對照組為19.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.03，P=0.856)。兩組描述盜汗、胸痛癥狀的比率均較低，研究組的比率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均分別為0.005、0.036)。住院患者病歷中納差、乏力、接觸史為自動生成必須描述的項目，對照組這3項都為100.0%，研究組分別為1.0%、7.0%、1.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)(表3)。

三、常規(guī)實驗室檢查

對照組100例患者中提供血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能和腎功能檢查結(jié)果的比率均為100.0%，而研究組分別僅占24.0%、4.0%、19.0%和15.0%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)。研究組中提供ESR、TM、PCT、CRP等檢查結(jié)果的比率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)(表4)。

四、肺結(jié)核相關(guān)檢查

對照組患者中提供痰涂片、痰培養(yǎng)結(jié)果的比率分別為98.0%、96.0%，研究組分別為40.0%、11.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)。對照組患者提供痰MTB DNA、T-SPOT.TB及結(jié)核抗體檢驗結(jié)果的比率分別為60.0%、79.0%、82.0%，明顯高于研究組的7.0%、9.0%、8.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)。研究組患者提供PPD試驗結(jié)果者占17.0%，高于對照組的1.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。研究組患者提供CT圖像、CT診斷的比率分別為48.0%、49.0%，明顯低于對照組的98.0%、98.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)(表5)。

表3 兩組患者提供臨床資料情況

表4 兩組患者提供常規(guī)實驗室檢查結(jié)果情況

表5 兩組患者提供肺結(jié)核相關(guān)檢查結(jié)果情況

五、病史資料完整度

臨床資料、實驗室資料、總病史資料評價滿分分別為9、16、25分，研究組各項得分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)，對照組得分離滿分也還有一定的差距(表6)。

表6 兩組患者病史資料完整度得分情況

討 論

本研究表明網(wǎng)絡(luò)診療患者(研究組)以年輕人為主，住院患者(對照組)則老年人較多；住院患者主要來自醫(yī)院周邊省市，而網(wǎng)上診療的患者突破了空間的限制，在全國各省份分布較均勻；網(wǎng)上診療的患者提供的病史資料明顯不全，而住院患者可以查詢的病史資料較全。

網(wǎng)絡(luò)診療患者平均年齡為(32.7±12.4)歲，其中18～40歲年齡組例數(shù)占總例數(shù)的83.0%；住院患者平均年齡為(50.8±19.4)歲，>60歲年齡組占35.0%。網(wǎng)絡(luò)患者主要人群為年輕患者，可能是因為年輕患者能夠較熟練地使用互聯(lián)網(wǎng)，易于接受“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”這個新事物；而很多老年患者不會使用互聯(lián)網(wǎng)，也難以適應(yīng)剛出現(xiàn)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式。所以應(yīng)加強對中老年肺結(jié)核患者適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的培訓(xùn)，同時可以在藥店、基層醫(yī)療機構(gòu)增加相應(yīng)服務(wù)來幫助那些不熟悉互聯(lián)網(wǎng)的患者。另一方面，也可能是因為年輕患者身體素質(zhì)較好、病情較輕，在網(wǎng)上咨詢專家就可以解決問題；而老年患者可能肺結(jié)核病情較重需要住院治療。

在上海市公共衛(wèi)生臨床中心住院治療的患者主要還是來自上海本地及浙江、江蘇等2個周邊省份，其中上海占70.0%，三省市總共占88.0%；而網(wǎng)絡(luò)患者在全國各省分布較均勻，上海最多，也只占12.0%。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”幫助患者與醫(yī)生的交流突破了空間的限制。有很多離上海較遠的患者在上海市公共衛(wèi)生臨床中心診治后，通過互聯(lián)網(wǎng)遠程問診避免了花大量時間和金錢來門診復(fù)診，這些患者都在網(wǎng)上對醫(yī)生表達了感激之情，同時也避免了醫(yī)療資源的浪費。也有部分患者經(jīng)醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)提醒后，及時到門診就診，避免了嚴重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。網(wǎng)絡(luò)患者分布較多的省份有上海(12.0%)、廣東(8.0%)、山東(8.0%)、江蘇(7.0%)、四川(7.0%)、浙江(5.0%)，可能是該地的肺結(jié)核患者較多，也可能是當?shù)鼗ヂ?lián)網(wǎng)較發(fā)達，有更多人利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。對于一些互聯(lián)網(wǎng)欠發(fā)達地區(qū)，政府應(yīng)加大投入，以便促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展。

肺結(jié)核患者描述癥狀時主要關(guān)注發(fā)熱、咳嗽、咯痰，但是網(wǎng)絡(luò)患者提供上述3項資料者也分別只占32.0%、62.0%、42.0%。對其他癥狀更容易忽略，如對是否有納差、乏力癥狀和有無與肺結(jié)核患者接觸過的描述分別只占1.0%、7.0%、1.0%；而住院病歷系統(tǒng)會自動生成一些必填選項，所以住院患者對上述3項臨床資料的提供都達到了100.0%，這是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)該加以學(xué)習(xí)改進的地方。研究組臨床病史資料平均得分為(1.8±1.6)分，明顯低于對照組的(6.2±1.3)分。2010年我國公眾的結(jié)核病防治知識知曉率僅為57.0%[3]，所以肺結(jié)核防治知識的缺乏也限制了患者提供完整的臨床資料。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時代的逐漸來臨，借助微信公眾號、微博、“直播”APP(application，APP)、“分答”APP等互聯(lián)網(wǎng)傳媒工具，將有效提高公眾的結(jié)核病防治知識知曉率。也可以提供網(wǎng)上導(dǎo)醫(yī)服務(wù)來幫助患者優(yōu)化就醫(yī)體驗。微醫(yī)(掛號網(wǎng))、平安好醫(yī)生等APP提供付費視頻面診服務(wù)，醫(yī)生通過視頻面診將會得到更多的臨床資料。

研究組患者實驗室資料平均得分為(2.8±2.7)分，明顯低于對照組的(13.2±1.6)分。一方面可能是因為住院患者病情較重，做過較全面的實驗室檢查；另一方面可能是因為住院信息系統(tǒng)實現(xiàn)了資料電子化，而現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)患者只能自己上傳紙質(zhì)報告，且容易丟失。研究組患者提供CT圖像和CT診斷者分別只占48.0%、49.0%，而且上傳的CT圖像往往不夠清晰；而對照組患者提供CT圖像與診斷者都占98.0%，而且圖像清晰，查看方便。研究組患者提供血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等常規(guī)檢查的比率分別只有24.0%、4.0%、19.0%、15.0%；而住院患者提供上述4項常規(guī)實驗室檢查的比率都為100.0%。隨著可穿戴設(shè)備技術(shù)的發(fā)展，一些普通檢查如體溫、心率、血壓、血糖、血氧飽和度等都可以通過可穿戴設(shè)備測出并將數(shù)據(jù)上傳云端供醫(yī)生查詢。但是上述CT、肝腎功能等輔助檢查都需要大型設(shè)備和專業(yè)技術(shù)，無法由患者自測獲得?？梢钥紤]由政府牽頭成立第三方檢查機構(gòu)，數(shù)字化檢測結(jié)果上傳云端后可供各個醫(yī)院的醫(yī)生查看。一些基層醫(yī)院也可以購入相應(yīng)設(shè)備，對患者進行必要的相應(yīng)的檢測，影像報告等檢查結(jié)果可上傳到上級醫(yī)療機構(gòu)由專家出具最終的診斷報告。我國已有多個社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正在進行相應(yīng)的試點工作，成都市新津縣興義鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的遠程診斷服務(wù)就是全國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”建設(shè)的一個縮影[4]。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院也正在開展相應(yīng)試點[5]，每天排班10～12名醫(yī)生對基層醫(yī)療機構(gòu)提供遠程診療服務(wù)。研究組患者提供痰涂片、痰培養(yǎng)、T-SPOT.TB等結(jié)核病相關(guān)實驗室資料者分別占40.0%、11.0%、9.0%，而對照組分別占98.0%、96.0%、79.0%。其中痰培養(yǎng)的結(jié)果往往需要2個月才能出報告，患者往往會遺忘該重要檢查，也容易丟失紙質(zhì)報告。電子病歷檔案的建立將可以使肺結(jié)核患者以往的病史資料一目了然，而且永久保存供各醫(yī)院醫(yī)生查詢。

隨著電子病歷檔案的完善，各類檢查、檢驗結(jié)果互聯(lián)互通的實現(xiàn)，集成的醫(yī)療大數(shù)據(jù)通過云計算將幫助臨床醫(yī)生更好地進行疾病診斷和臨床決策。精準醫(yī)療的實現(xiàn)也離不開醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用。政府決策人員通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)將可加快醫(yī)療改革的進程。但是同時也面臨著信息安全問題。傳統(tǒng)醫(yī)院使用的都是局域網(wǎng)，相對比較安全，而電子病歷檔案要想有效使用必須要上傳至互聯(lián)網(wǎng)上，隱私保護就面臨著更大的挑戰(zhàn)。政府必須通過完善相應(yīng)法規(guī)保護患者隱私。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時代已經(jīng)來臨，只要我們抓住機遇、克服挑戰(zhàn)，肺結(jié)核患者將節(jié)省大量的時間和金錢；同時醫(yī)生對疾病診斷、臨床決策和新藥開發(fā)等都將更加從容。隨著醫(yī)療改革的推進，醫(yī)療環(huán)境的改善，醫(yī)患關(guān)系終將自然而和諧。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Geneva: World Health Organization, 2015.

[2] 中華人民共和國國務(wù)院辦公廳. 全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年). 國辦發(fā)〔2015〕14號.2015-03-06.

[3] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告.中國防癆雜志,2012,34(8):485-508.

[4] 劉志暉. “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”最核心的功用在于“服務(wù)”——對成都市新津縣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”實踐的調(diào)查. 中小企業(yè)管理與科技(上旬刊),2015,(11):145.

[5] 上海借力互聯(lián)網(wǎng)布局“云醫(yī)院” 醫(yī)院探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療. 信息系統(tǒng)工程,2016,(2):7.

(本文編輯：薛愛華)

A cross-sectional study on tuberculosis diagnosis and treatment in the Internet + medical mode

LUYong-hui*，LUShui-hua.

*TheFirstClinicalMedicalCollege，WenzhouMedicalUniversity，Wenzhou325035，ChinaCorrespondingauthor：LUShui-hua，Email：tubercle@shaphc.org

Objective To analyze the characteristics of two groups of patients suffering from tuberculosis (TB) who were respectively exposed in the Internet + medical mode and the traditional medical mode, and discuss the advantages and disadvantages of TB diagnosis and treatment in the Internet + medical mode. Methods Through random sampling method, with “select cases” which is a random sampling function of IBM SPSS Statistics 23,selecting 100 patients with pulmonary tuberculosis (PTB) as the control group who were hospitalized in Shanghai Public Health Clinical Center from June 2015 to January 2016，in the same way, choosing 100 patients suffering from PTB as the research group who were diagnosed and treated on the website, www.haodf.com, by a doctor worked in the same hospital in Shanghai. Collecting the general informations, such as gender, age and address, clinical data and laboratory data related to tuberculosis of the two group patients. Calculating the score respectively evaluating the case history of the patients in the two groups. If one item of the clinical data or laboratory data was provided, 1 point would be obtained, otherwise no point would be obtained and the maximum score was 25 points. Corresponding data was analyzed statistically by IBM SPSS Statistics 23. The data of age and case history score was analyzed by Mann-WhitneyUtest, and enumeration data was analyzed by Chi-square test. The difference was consi-dered statistically significant when thePvalue was less than 0.05. Results There are 53 male patients in the research group，which account for 53.0% while the control group has 73 male patients. The difference is statistically significant (χ2=8.58，P=0.003). The average age in the research group is (32.7±12.4) years old, while the average age in the control group is (50.8±19.4) years old. The difference is statistically significant (U=2405.50，P<0.001). The main provinces where the patients were living in the research group are Shanghai (12.0%), Hebei (8.0%), Shandong (8.0%) and Guangdong (8.0%). The main provinces in the control group are Shanghai (70.0%), Zhejiang (10.0%) and Jiangsu (8.0%). The average score evaluating the case history in the research group is (4.6±3.3) points while the score in the control group is (19.3±2.4) points. The difference is statistically significant (U=16.50，P<0.001). Conclusion Patients in the era of Internet + medical can break through the barrier of space. The experience of diagnosis and treatment will be optimized. However, we also face many challenges. The case history data of many patients may be provided incompletely. Some elderly patients may have difficulty in using Internet and then can’t enjoy the convenience of the Internet + medical mode. The primary health care hospital should speed up the construction of internet medical care.

Tuberculosis,pulmonary； Internet； Medical

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.07.005

上海市自然科學(xué)基金(16ZR1429600)

325035 溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(盧永輝)；上海市公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核科[盧水華(溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院特聘教授)]

盧水華，Email：tubercle@shaphc.org

2016-06-09)