董國偉 李修遠(yuǎn) 楊本善 張韶婭 李雪 湯燕燕 張明新 袁梁 隋文君 王玫 黃艷飛 魯辛辛

?

北京兩家綜合醫(yī)院呼吸科住院患者結(jié)核分枝桿菌檢出率分析

董國偉 李修遠(yuǎn) 楊本善 張韶婭 李雪 湯燕燕 張明新 袁梁 隋文君 王玫 黃艷飛 魯辛辛

目的 通過不同痰檢方法，調(diào)查分析北京兩家綜合醫(yī)院呼吸科住院診斷為非肺結(jié)核患者的MTB檢出率，為綜合醫(yī)院肺結(jié)核病原學(xué)檢測能力的提高提供依據(jù)。 方法 選取2014年1月至2015年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院和中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院呼吸科臨床診斷為其他肺部疾病(非肺結(jié)核)的住院患者830例為研究對(duì)象。根據(jù)臨床診斷分為8組：肺部感染組267例，慢性阻塞性肺疾病組143例，支氣管擴(kuò)張合并感染組110例，慢性支氣管炎急性發(fā)作組79例，肺纖維化并發(fā)感染組74例，肺部陰影待查組66例，肺癌組62例及其他未明確診斷肺部疾病組29例。通過萋-尼染色涂片鏡檢法(Ziehl-Neelsen staining，Z-N染色)、 MTB MGIT 960快速液體培養(yǎng)(BACTECTMMGITTM960 Mycobacterial Detection System，簡稱“MGIT 960培養(yǎng)法”)及Xpert MTB/RIF(簡稱“Xpert法”)檢測MTB與利福平耐藥情況，培養(yǎng)陽性的標(biāo)本經(jīng)基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)(matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry，MALDI-TOF-MS)鑒定菌種，通過16S～23S rRNA基因轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)(internal transcribed spacer，ITS)測序?qū)?種方法鑒定結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。 結(jié)果 830例患者經(jīng)3種方法檢測，MTB總檢出率為6.14%(51/830)。其中老年人(≥65歲)占MTB檢出者的64.71%(33/51)，有糖尿病、腫瘤等疾病的患者占80.39%(41/51)。男、女患者M(jìn)TB檢出率分別為5.85%(34/581)、6.83%(17/249)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.32，P=0.553)。肺部陰影待查組MTB檢出率達(dá)18.18%(12/66)，明顯高于肺部感染組(6.74%，18/267)(χ2=8.45，P=0.004)、慢性阻塞性肺疾病組(5.59%，8/143)(χ2=8.27，P=0.004)、支氣管擴(kuò)張合并感染組(4.55%，5/110)(χ2=8.79，P=0.003)、慢性支氣管炎急性發(fā)作組(5.06%，4/79)(χ2=5.04，P=0.025)、肺纖維化合并感染組(2.70%，2/74)(χ2=7.65，P=0.006)及肺癌組(0.00%，0/51)(P<0.001)；Z-N法、MGIT 960培養(yǎng)法、Xpert法檢測MTB檢出率分別為3.86%(32/830)、3.98%(33/830)和6.14%(51/830)，Xpert 法高于Z-N法和MGIT 960培養(yǎng)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.56，P=0.032；χ2=4.06，P=0.044)。 結(jié)論 綜合醫(yī)院臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不典型的肺部疾病患者易漏檢MTB，痰涂片鏡檢結(jié)合Xpert技術(shù)可考慮作為綜合醫(yī)院門診MTB快速篩查方法。

醫(yī)院,綜合； 呼吸療法科,醫(yī)院； 結(jié)核, 肺； 分枝桿菌,結(jié)核； 延誤診斷

據(jù)2015年WHO結(jié)核病報(bào)告，我國2014年新發(fā)肺結(jié)核患者93萬例，位居全球第三位[1]。我國結(jié)核病防治管理辦法明確要求非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者，并及時(shí)將其轉(zhuǎn)診至結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)，由結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診和治療[2]。全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者首診單位為綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所和其他醫(yī)療單位者占93.1%，首診單位為結(jié)防機(jī)構(gòu)者僅占6.9%[3]。綜合醫(yī)院對(duì)肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核患者的快速診斷在結(jié)核病防治中具有舉足輕重的作用[4]。目前，大多數(shù)綜合醫(yī)院仍采用萋-尼染色涂片鏡檢法(Ziehl-Neelsen staining，簡稱“Z-N法”)進(jìn)行MTB篩查，受方法學(xué)、人為因素及標(biāo)本采集等影響，檢測陽性率低[5]。本研究采用基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(matrix assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrum, MALDI-TOF-MS)技術(shù)和16S～23S rRNA基因轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)(internal transcribed spacer, ITS)測序法對(duì)Z-N法、MTB MGIT 960快速液體培養(yǎng)(BACTEC MGIT 960 Mycobacterial detection system，簡稱“MGIT 960培養(yǎng)法”)及Xpert MTB/RIF(簡稱“Xpert法”)檢出的MTB陽性標(biāo)本進(jìn)行鑒定、確認(rèn)，統(tǒng)計(jì)呼吸科住院非肺結(jié)核患者的MTB檢出率，為當(dāng)前中國肺結(jié)核防治策略下可能的風(fēng)險(xiǎn)提供參考依據(jù)；通過比較分析不同方法的檢驗(yàn)?zāi)芰Γ醪教岢鼍C合醫(yī)院門診MTB快速篩查的適宜技術(shù)。

材料和方法

一、研究對(duì)象

選取2014年1月至2015年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院和中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院呼吸科臨床診斷為其他肺部疾病(非結(jié)核病)的住院患者830例為研究對(duì)象，其中男581例，年齡范圍16～103歲，中位年齡76歲；女249例，年齡范圍21～100歲，中位年齡71歲。查詢病歷，獲得入組患者的一般資料、病史、接觸史、本次就診癥狀及體征、胸部影像學(xué)檢查結(jié)果及臨床診斷等信息。根據(jù)臨床診斷將其分為8組：肺部感染(pulmonary infection, PI)組267例，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)組143例，支氣管擴(kuò)張合并感染(bronchiectasis with infection, BI)組110例，慢性支氣管炎急性發(fā)作(acute exacerbation of chronic bronchitis, AECB)組79例，肺纖維化合并感染(pulmonary fibrosis with infection, PFI)組74例，肺部陰影待查(lung shadow of unknown origin, LSUO)組66例，肺癌(pulmonary cancer, PC)組62例及其他未明確診斷肺部疾病組(簡稱“其他”)29例。診斷標(biāo)準(zhǔn)見2014年葛均波等[6]主編的第八版《內(nèi)科學(xué)》。

二、研究方法

(一)痰標(biāo)本的采集

根據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》，晨痰涂片陽性率較高[7]。因兩家綜合醫(yī)院呼吸科對(duì)持續(xù)咳嗽、咯痰或可疑肺結(jié)核的入院患者均常規(guī)送檢3份痰標(biāo)本，故所有患者均連續(xù)收集3 d晨痰(本研究使用剩余痰標(biāo)本僅進(jìn)行痰涂片檢查)。痰標(biāo)本的采集嚴(yán)格按照中國結(jié)核病防治規(guī)劃的《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》[8]進(jìn)行，囑患者充分漱口后用力咳嗽，將氣管深部的痰液咯出并置于容器內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室。本研究檢查費(fèi)用均出自項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。

(二)830例入組患者的MTB篩查流程(圖1)

所有痰標(biāo)本均進(jìn)行了Z-N法檢查，普通細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，MGIT 960培養(yǎng)法及Xpert法檢測。本研究具有巢式病例對(duì)照研究的特點(diǎn)，整體屬于前瞻性研究，而在方法學(xué)比較部分則為病例對(duì)照研究。

圖1 830例入組患者的MTB篩查流程

1.普通細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定：將痰標(biāo)本接種于羊血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基及沙保羅培養(yǎng)基，48 h后觀察培養(yǎng)基上是否有菌落生長。有細(xì)菌或真菌生長的標(biāo)本通過MALDI-TOF-MS進(jìn)行菌種快速鑒定[9]。

2. Z-N法：遵照中國結(jié)核病防治規(guī)劃《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》[8]進(jìn)行及結(jié)果報(bào)告，3次痰涂片鏡檢至少2次觀察到抗酸桿菌者視為抗酸桿菌陽性，通過16S～23S rRNA ITS基因測序確認(rèn)MTB。

3. MGIT 960培養(yǎng)法：按照BACTECTMMGITTM960液體培養(yǎng)法標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，痰標(biāo)本經(jīng)2% N-乙酰-L-半胱氨酸-NaOH (NALC-NaOH)消化及離心等前處理后，接種于含營養(yǎng)添加劑、抑菌劑的MGIT管，再放入機(jī)器中，待儀器自動(dòng)檢測報(bào)告結(jié)果[10]。若儀器報(bào)警，則取出報(bào)警標(biāo)本的培養(yǎng)液進(jìn)行涂片抗酸染色鏡檢，排除污染菌產(chǎn)生的假陽性，后經(jīng)多次無菌水、酒精洗滌處理并集菌后，進(jìn)行MALDI-TOF-MS[11]鑒定及16S～23S rRNA ITS基因測序確認(rèn)。

4. Xpert 法：按照Xpert法標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行[12-14]。取1 ml痰標(biāo)本，經(jīng)前處理液消化后緩慢加入Xpert反應(yīng)盒，再將反應(yīng)盒置于檢測模塊進(jìn)行自動(dòng)化檢測。觀察并記錄核酸擴(kuò)增檢測及利福平耐藥結(jié)果。

5. 16S～23S rRNA ITS基因測序確認(rèn)[15]：對(duì)Z-N法、MGIT 960培養(yǎng)法、Xpert法檢出的陽性標(biāo)本進(jìn)行16S rRNA ITS基因測序確認(rèn)。分步進(jìn)行核酸提取、PCR擴(kuò)增、PCR產(chǎn)物純化及毛細(xì)管電泳雙向測序。上游引物(位于16S rRNA 1390～1408位核苷酸)：5′-TTGTACACACCGCCCGTCA-3′；下游引物(位于23S rRNA 23～44位核苷酸)：5′-TCTCGATGCCAAGGCATCCACC-3′。序列經(jīng)美國國家生物技術(shù)信息中心/局部序列比對(duì)基本檢索工具(National Center for Biotechnology Information/Basic Local Alignment Search Tool,NCBI/BLAST)比對(duì)確認(rèn)。

(三)隨訪

追蹤MTB檢出患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)診情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用Excel建立標(biāo)本數(shù)據(jù)庫。通過SPSS 22.0軟件對(duì)整理的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，重點(diǎn)分析兩家綜合醫(yī)院不同分組患者M(jìn)TB檢出率，以及Z-N法、MGIT 960培養(yǎng)法和Xpert法3種方法之間MTB檢出率的差異。二分類變量及無序多分類變量使用卡方檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<5時(shí)則使用連續(xù)校正公式、<1 時(shí)使用Fisher精確檢驗(yàn)法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、51例患者M(jìn)TB檢出率情況

1. MTB檢出率：830例入組患者中，檢出MTB者51例，年齡16～103歲，中位年齡73歲。MTB總檢出率為6.14%(51/830)，其中老年患者(≥65歲)占64.71%(33/51)，有糖尿病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病的患者占80.39%(41/51)。男性患者檢出率為5.85%(34/581)，女性患者檢出率為6.83%(17/249)，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.32，P=0.553)。

2. 不同分組患者的MTB檢出率的分析：所有入組患者按不同臨床診斷分組統(tǒng)計(jì)，肺部陰影待查組MTB檢出率明顯高于其他分組，見表1。

二、51例MTB檢出患者臨床信息

1.51例檢出MTB的患者各種臨床癥狀發(fā)生率：咳嗽和咯痰占94.12%(48/51)、發(fā)熱占50.98%(26/51)、胸悶氣短占37.25%(19/51)、乏力占21.57%(11/51)、體質(zhì)量減輕占17.65%(9/51)、胸痛占11.76%(6/51)、咯血占7.84%(4/51)、盜汗占3.92%(2/51)。

2.MTB檢出患者肺部影像學(xué)檢查結(jié)果：有記錄的46例均缺乏特征性影像學(xué)表現(xiàn)。

3.MTB檢出患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：830例入組患者中，痰涂片鏡檢抗酸桿菌檢出33例，經(jīng)ITS 基因測序確認(rèn)，MTB檢出率為3.86%(32/830)，1例為非結(jié)核分枝桿菌(non tuberculosis mycobacterium, NTM)；MGIT 960培養(yǎng)法檢出抗酸桿菌58例，經(jīng)ITS基因測序確認(rèn)，MTB檢出率為3.98%(33/830)，NTM檢出率為3.01%(25/830)；Xpert法檢出抗酸桿菌陽性菌株為51例，經(jīng)ITS基因測序確認(rèn)均為MTB，檢出率為6.14%(51/830)，且該51例標(biāo)本包含了前2種方法所有MTB陽性的標(biāo)本。根據(jù)3種方法檢出MTB的結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)：Z-N法與MGIT 960培養(yǎng)法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.02，P=0.899)；Z-N法與Xpert法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.56，P=0.032)，Xpert法優(yōu)于Z-N法；MGIT 960培養(yǎng)法與Xpert法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.06，P=0.044)，Xpert法優(yōu)于MGIT 960培養(yǎng)法。3種方法MTB檢出率比較見表2。

表1 北京兩家綜合醫(yī)院830例不同分組患者的MTB檢出率

a:檢出率=各組MTB檢出例數(shù)/該組入組患者例數(shù)；b:連續(xù)校正公式；c:Fisher精確檢驗(yàn)法；NA：無意義

表2 830例患者3種檢測方法MTB感染檢出率比較

MGIT 960培養(yǎng)法及Xpert法均檢出利福平耐藥2例，耐藥率3.92%(2/51)。在51例MTB感染患者中，有2例并發(fā)銅綠假單胞菌感染；2例并發(fā)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染(MRSA)；3例死亡患者中2例并發(fā)MRSA。

4.MTB檢出患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計(jì)：死亡者占5.88%(3/51)；無記錄者占3.92%(2/51)；轉(zhuǎn)診至結(jié)防機(jī)構(gòu)者占62.75%(32/51)；治療好轉(zhuǎn)出院回原籍繼續(xù)治療者占23.53%(12/51)；要求出院，后期治療情況及預(yù)后不明者占3.92%(2/51)。

討 論

綜合醫(yī)院能否快速診斷肺結(jié)核始終是一個(gè)敏感的問題，尤其僅采用Z-N法檢測MTB的檢出率至今沒有準(zhǔn)確數(shù)據(jù)作為參考。本研究首次調(diào)查了北京地區(qū)兩家綜合性三甲醫(yī)院呼吸科診斷為其他肺部疾病(非結(jié)核病)的住院患者的MTB檢出情況。若以Xpert為基線，檢出率達(dá)到6.14%(51/830)，表明綜合醫(yī)院MTB的漏檢現(xiàn)象較為普遍?？赡苡幸韵氯矫嬖颍?/p>

1. 醫(yī)生因素:何權(quán)瀛等[16]2006年調(diào)查研究顯示，綜合醫(yī)院呼吸科醫(yī)生對(duì)結(jié)核病臨床基本知識(shí)、有關(guān)管理常識(shí)欠缺。而本研究中，51例檢出MTB的患者于門診就診時(shí)均未進(jìn)行肺結(jié)核相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，提示在中國結(jié)核病疫情逐漸下降的趨勢下[17]，綜合醫(yī)院呼吸科醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核的診斷意識(shí)和水平仍然存在問題，可能與患者的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)不典型、伴有其他影響診斷的基礎(chǔ)疾病等有關(guān)；也可能是由于目前臨床缺少針對(duì)MTB的快速、靈敏、經(jīng)濟(jì)的實(shí)驗(yàn)室檢查手段，醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核的診斷仍主要依靠臨床癥狀及影像學(xué)，而較少依賴病原學(xué)，導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核警惕性不夠而未做相關(guān)檢查，造成疏漏。另外，MTB檢出患者中老年人所占比例較高(64.71%，33/51)，有糖尿病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病的患者也占80.39%(41/51)，二者多無典型的肺結(jié)核癥狀或影像學(xué)特征，易造成MTB漏檢[18]。本研究還顯示，兩家醫(yī)院肺部陰影待查組的患者M(jìn)TB檢出情況較其他組嚴(yán)重，提示部分綜合醫(yī)院影像科及呼吸科醫(yī)師缺乏對(duì)不典型肺結(jié)核影像學(xué)的閱片經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)引起重視。另外，普通細(xì)菌、真菌的感染也會(huì)掩蓋肺結(jié)核的癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)；本調(diào)查有4例并發(fā)有其他病原體的感染，掩蓋了MTB感染的存在[19]，造成漏檢。再則，由于門診患者就診量大，醫(yī)生無足夠時(shí)間交待痰標(biāo)本的正確留取方法，也無法監(jiān)督患者留取合格的痰標(biāo)本，且多數(shù)患者僅采集一次痰標(biāo)本，造成MTB檢出率低[20]。本研究收集患者的臨床數(shù)據(jù)主要是為了分析患者入院時(shí)漏檢MTB的可能原因，如臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)不典型、實(shí)驗(yàn)室檢查的局限性，或是由于醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核警惕性不夠造成漏檢。

2. 患者因素：由于患者不重視痰標(biāo)本的正確留取或醫(yī)護(hù)人員未能明確解釋，多數(shù)患者認(rèn)為只要是從口腔咯出即可，對(duì)咯痰方式、痰量及咯痰時(shí)間均沒有標(biāo)準(zhǔn)化概念，尤其對(duì)于年老體弱不易咯出痰液的患者或因痰標(biāo)本留取繁瑣造成送檢依從性差、合格率低[20]。本研究也充分證明這一結(jié)果，與相關(guān)文獻(xiàn)相符[21]。

3. 實(shí)驗(yàn)室因素：兩家醫(yī)院MTB篩查的實(shí)驗(yàn)室方法仍以Z-N法為主，其中一家雖有MGIT 960培養(yǎng)法及Xpert法，但并未用于MTB篩查。本研究中，Z-N法在3種MTB檢查方法中檢出率最低，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致[22-23]，說明Z-N法在肺結(jié)核的篩查中極易造成漏檢[19]。對(duì)于我國大量門診患者來說，Z-N法的依從性也較差[20]。MGIT 960培養(yǎng)法能檢出痰中極少量的MTB且可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但該方法耗時(shí)長、操作繁瑣、成本高、污染率高[24]；并且根據(jù)本研究，MGIT 960培養(yǎng)法3.98%(33/830)的MTB檢出率并不比Z-N法(3.86%,32/830)有優(yōu)勢，而且后續(xù)的鑒定方法也不適宜門診快速篩查。Xpert法作為近幾年新型的MTB分子生物學(xué)檢測技術(shù)，檢測能力得到了許多國家多個(gè)實(shí)驗(yàn)室的驗(yàn)證[25]。本研究中應(yīng)用該技術(shù)檢測MTB的檢出率也最高，其具有操作簡便、快速(2 h內(nèi)檢出)、安全、特異性強(qiáng)、重現(xiàn)性好、易于標(biāo)準(zhǔn)化、影響因素較少等優(yōu)勢[26]；并且Xpert技術(shù)在檢測標(biāo)本中MTB的同時(shí)可檢測利福平的耐藥性，可對(duì)耐多藥結(jié)核病患者的診斷提供重要的參考；加之其綜合成本較傳統(tǒng)的痰涂片鏡檢、培養(yǎng)法加藥敏試驗(yàn)均低[27]，因此十分適用于肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的門診篩查。本研究16S～23S rRNA ITS基因測序確認(rèn)方法的使用只是為了對(duì)Z-N 法、MGIT 960培養(yǎng)法、Xpert法檢出的陽性標(biāo)本進(jìn)行基因測序確認(rèn)，其操作較為復(fù)雜、耗時(shí)耗力，不適用于臨床常規(guī)檢測。

綜上所述，為增加綜合醫(yī)院門診MTB的檢出情況，根據(jù)本研究提出如下建議：(1)綜合醫(yī)院呼吸科門診醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)不典型肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)和影像學(xué)診療水平，重視肺部陰影待查者、老年人或并發(fā)有基礎(chǔ)性疾病者；還應(yīng)向患者及其家屬講解正確留取痰標(biāo)本的方法、意義和目的，可制成宣傳冊(cè)發(fā)放給就診的患者及其家屬。(2)若門診患者痰液不易咯出，可使用霧化吸入法促進(jìn)排痰[20]。(3)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)進(jìn)行技術(shù)升級(jí)。根據(jù)不同MTB檢測方法的特點(diǎn)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)門診不能排除肺結(jié)核的患者進(jìn)行兩級(jí)篩查法：一級(jí)MTB實(shí)驗(yàn)室檢查為連續(xù)3次合格晨痰涂片，聯(lián)合Xpert MTB/RIF分子技術(shù)對(duì)MTB進(jìn)行快速篩查及確認(rèn)[28]；二級(jí)MTB實(shí)驗(yàn)室檢查為在前者的基礎(chǔ)上增加快速液體培養(yǎng)與MALDI-TOF-MS直接鑒定，以達(dá)到確診肺結(jié)核的目的。這種做法不僅提高了MTB的檢出率，也不增加患者負(fù)擔(dān)，依從性好。另外，對(duì)于無法找到細(xì)菌病原學(xué)證據(jù)的患者，即菌陰或結(jié)核潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)的患者，結(jié)合筆者的經(jīng)驗(yàn)及參考文獻(xiàn)，認(rèn)為γ-干擾素釋放試驗(yàn)有一定的輔助診斷作用[29]，但仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

本研究還存在一定的局限性，結(jié)核病包括肺結(jié)核和肺外結(jié)核，本研究僅針對(duì)診斷為非結(jié)核病的呼吸科住院患者痰標(biāo)本進(jìn)行MTB的檢測，是從病原學(xué)角度入手進(jìn)行分析，調(diào)查數(shù)據(jù)有限，不包括菌陰結(jié)核病患者，不排除LTBI患者的存在，也不能說明結(jié)核病整體的漏診情況。

志謝 感謝中國疾病預(yù)防控制中心趙雁林、逄宇、王玉峰、宋媛媛、歐喜超、李強(qiáng)對(duì)本研究工作的協(xié)助與支持

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015.Geneva: World Health Organization,2015.

[2] 中華人民共和國國務(wù)院辦公廳.全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年). 國辦發(fā)[2011]53號(hào). 2011-11-17.

[3] 周林,薛曉,王芳,等. 結(jié)核病管理模式的實(shí)施方法研究. 中國防癆雜志,2013, 35(2):120-124.

[4] 梁志強(qiáng),宋濤,何凱立. 綜合醫(yī)院肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診情況調(diào)查. 廣東醫(yī)學(xué), 2008, 29(12): 2086-2087.

[5] 胡君. 2024份痰液標(biāo)本行痰涂片檢查結(jié)核桿菌結(jié)果分析. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014, 33(5):80-81.

[6] 葛均波, 徐永健. 內(nèi)科學(xué).8版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2014.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):70-74.

[8] 趙雁林, 劉宇紅、姜廣路，等.痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè). 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2009.

[9] Tracz DM, Antonation K, Corbett CR. Verification of a Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization-Time of Flight mass spectrometry method for diagnostic identification of high-consequence bacterial pathogens. J Clin Microbiol，2016,54(3):764-767.

[10] Bae E, Im JH, Kin SW, et al. Evaluation of combination of BACTEC mycobacteria growth indicator tube 960 system and Ogawa media mycobacterial culture. Korean J Lab Med, 2008, 28(4): 299-306.

[11] Buckwalter SP, Olson SL, Connelly BJ, et al. Evaluation of Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization-Time of Flight mass spectrometry for the identification of mycobacterium species, nocardia species and other aerobic actinomycetes. J Clin Microbiol,2016,54(2):376-384.

[12] Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, et al. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. N Engl J Med,2010, 363(11): 1005-1015.

[13] Boehme CC, Nicol MP, Nabeta P, et al. Feasibility, diagnostic accuracy, and effectiveness of decentralised use of the Xpert MTB/RIF test for diagnosis of tuberculosis and multidrug resistance: a multicentre implementation study. Lancet,2011,377(9776): 1495-1505.

[14] Steingart KR, Schiller I, Horne DJ, et al. Xpert?MTB/RIF assay for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults. Cochrane Database Syst Rev,2014,(1): CD009593.

[15] 閆李俠,居軍,陳保文,等.常見分枝桿菌不同株 16S～23S rRNA轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)序列分析.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(6):436-441.

[16] 何權(quán)瀛,譚星宇.綜合醫(yī)院呼吸科醫(yī)師肺結(jié)核病知識(shí)問卷調(diào)查結(jié)果分析.中國防癆雜志,2006,28 (6):393-395.

[17] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室. 2010 年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中國防癆雜志，2012，34(8)：485-508．

[18] 李東繁,黃妙毅,劉志燕,等.不典型肺結(jié)核32例誤診分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(6)：725-726.

[19] 胡斌,易維,李勇,等. 肺結(jié)核誤漏診138例原因分析. 臨床誤診誤治,2015,28(10):6-10.

[20] 周建西. 呼吸內(nèi)科住院患者留取痰標(biāo)本的影響因素分析及對(duì)策.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2013,15(4):166.

[21] 陳希,孟萍,邵妍.老年肺結(jié)核392例漏誤診原因分析.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012, 14(29):233-234.

[22] 張會(huì)芬,蘇俊華,李曉非,等.BACTEC MGIT 960儀的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià).國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(18):2453-2454.

[23] Durovni B, Saraceni V, van den Hof S, et al. Correction: Impact of replacing smear microscopy with Xpert MTB/RIF for diagnosing tuberculosis in Brazil:a stepped-wedge cluster-randomized trial.PLoS Med,2015,12(12):e1001928.

[24] 吳學(xué)兵,陳碧英,江淵,等.手工MGIT液體培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌污染再處理分析.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2014,29(5):498-500,504.

[25] World Health Organization. Automated real-time nuceic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system for the diagnosis of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis in adults and children. Geneva: World Health Organization, 2013.

[26] Chang K, Lu W, Wang J, et al. Rapid and effective diagnosis of tuberculosis and rifampicin resistance with Xpert MTB/RIF assay: a meta-analysis. J Infect, 2012, 64(6): 580-588.

[27] 歐喜超,夏輝,李強(qiáng),等. 結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥核酸擴(kuò)增檢測成本分析. 中國防癆雜志,2013,35(9)：723-728.

[28] Langley I, Lin HH, Egwaga S,et al. Assessment of the patient, health system, and population effects of Xpert MTB/RIF and alternative diagnostics for tuberculosis in Tanzania: an integrated modelling approach. Lancet Glob Health,2014,2(10): e581-591.

[29] Wu F, Wang L, Guo Q, et al. A homogeneous immunoassay method for detecting Interferon-gamma in patients with latent tuberculosis infection. J Microbiol Biotechnol,2016, 26(3):588-595.

(本文編輯：孟莉 范永德)

Analysis of the detectable rate ofMycobacteriumtuberculosisin inpatients from respiration department of two comprehensive hospitals in Beijing

DONGGuo-wei*,LIXiu-yuan,YANGBen-shan,ZHANGShao-ya,LIXue,TANGYan-yan,ZHANGMing-xin,YUANLiang,SUIWen-jun,WANGMei,HUANGYan-fei,LUXin-xin.

DepartmentofLaboratoryMedicine,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China(*graduatestudent,DepartmentofClinicalLaboratory,WangjingHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences(CACMS),Beijing100102,China)

LUXin-xin,Email:luxinxin2009@126.com

Objective To analyze the detectable rate ofMycobacteriumtuberculosis(MTB) in non-TB inpatients from respiration department of two comprehensive hospitals in Beijing in order to provide basis for improving capacity of MTB detection in comprehensive hospitals. Methods A total of 830 inpatients (not TB patients) from respiration department of Beijing Tongren Hospital and Wangjing Hospital between January 2014 and June 2015 were divided into 8 groups according to the diagnosis: pulmonary infection (PI,n=267), chronic obstructive pulmonary disease (COPD,n=143), bronchiectasis combined with infection (BI,n=110), acute exacerbation of chronic bronchitis (AECB,n=79), pulmonary fibrosis combined with infection (PFI,n=74), lung shadow of unknown origin (LSUO,n=66), pulmonary cancer (PC,n=62) and 29 patients were diagnosed with other disorders. Ziehl-Neelsen acid fast staining (Z-N), BACTEC MGIT 960 system (MGIT) and Xpert MTB/RIF (Xpert) wer used to detect the MTB and its rifampicin resistance, and the strin dentification of positive secimen after culture was carried out using matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry (MALDI-TOF-MS). All the identification results were confirmed via 16S-23S rRNA ITS gene sequencing. Results The highest detectable rate of MTB using the 3 methods in all 830 inpatients was 6.14% (51/830), among them, the rate of elders (≥65 years) was 64.71% (33/51), and the rate of paitient combined with diabetic mellitus, tumor or other underlying diseases was 80.39% (41/51). The detectable rates of MTB in males and females were 5.85% (34/581) and 6.83% (17/249), showing no statistically significant (χ2=0.32,P=0.553). In 8 groups, the detectable rate of undiagnosed pulmonary shadow group (18.18%, 12/66) significant higher than those of PI group (6.74%, 18/267) (χ2=8.45,P=0.004), chronic obstructive pulmonary disease group (5.59%, 8/143) (χ2=8.27,P=0.004), BI group (4.55%, 5/110) (χ2=8.79,P=0.003), AECB group (5.06%, 4/79) (χ2=5.04,P=0.025), PFI group (2.70%, 2/74) (χ2=7.65,P=0.006) and PC group (0.00%, 0/51) (P<0.001). The detectable rate of Xpert (3.86%, 32/830) was statistically different from those of MTB (3.98%, 33/830) of SM and MGIT (6.14%, 51/830) (χ2=4.56,P=0.032;χ2=4.06,P=0.044). Conclusion MTB is probably missed in strain detection when patients suffered from pulmonary disease without typical clinical symptoms or imagings; Sputum Smear Microscopy combine with Xpert MTB/RIF can be the superior method for rapid screening in comprehensive hospitals’ outpatient.

Hospitals, general； Respiratory therapy department, hospital； Tuberculosis, pulmonary；Mycobacteriumtuberculosis； Delayed diagnosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.07.007

綜合醫(yī)院急性嚴(yán)重呼吸道傳染病病原學(xué)診斷研究(2014ZX10004005)

100730 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院檢驗(yàn)科[董國偉(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院檢驗(yàn)科在職研究生)、李修遠(yuǎn)、楊本善、張韶婭、李雪、湯燕燕、張明新、袁梁、隋文君、王玫、黃艷飛、魯辛辛]

魯辛辛， Email：luxinxin2009@126.com

2016-02-04)