秦世炳

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臨床回顧性研究的設(shè)計(jì)與論文寫(xiě)作

秦世炳

臨床回顧性研究論文是醫(yī)學(xué)科研論文的重要組成部分，一方面可以總結(jié)臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，揭示疾病發(fā)展過(guò)程中的客觀規(guī)律；另一方面可以通過(guò)總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，推廣臨床診治的新技術(shù)、新方法、新路徑。更為重要的是，通過(guò)回顧性研究可以啟迪專(zhuān)業(yè)人員思想、推出新觀點(diǎn)、發(fā)現(xiàn)新病種，為前瞻性研究提供研究方向及數(shù)據(jù)支撐。臨床回顧性研究是目前被廣大醫(yī)學(xué)工作者普遍采用的研究方式，其研究成果以科學(xué)論文的形式在中外刊物上廣泛發(fā)表，為醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。但是，許多醫(yī)學(xué)工作者對(duì)臨床回顧性研究論文的研究方法選擇不合理；對(duì)論文整體設(shè)計(jì)的思路認(rèn)識(shí)不清，缺乏科學(xué)性、邏輯性與條理性；在如何撰寫(xiě)論文上存在著一些問(wèn)題。因此，筆者就以上3個(gè)方面的問(wèn)題加以簡(jiǎn)單的闡述。

一、研究方法的正確選擇

臨床回顧性研究就是以現(xiàn)在為結(jié)果，回溯過(guò)去的研究方法。研究對(duì)象根據(jù)其在過(guò)去某時(shí)間點(diǎn)的特征或暴露情況而入選并分組，然后從已有的記錄中追溯從那時(shí)開(kāi)始到其后某一時(shí)間點(diǎn)或直到研究當(dāng)時(shí)為止這一段時(shí)間內(nèi)每一樣本的情況?；仡櫺匝芯繌男再|(zhì)上來(lái)講相當(dāng)于從過(guò)去某時(shí)點(diǎn)開(kāi)始的前瞻性研究的隨訪，但實(shí)際上是在現(xiàn)在調(diào)查過(guò)去的既成事實(shí)，這時(shí)暴露與疾病或死亡均已成事實(shí)，是一種由“果”至“因”的研究方法?；仡櫺匝芯康膬?yōu)點(diǎn)是容易實(shí)施，節(jié)省時(shí)間、人力、物力及經(jīng)費(fèi)，結(jié)果獲取速度較快；缺點(diǎn)是資料積累時(shí)未受到研究者控制，記錄的完整性和真實(shí)性難以保證，這會(huì)直接影響結(jié)果的可靠性，造成研究結(jié)果可能會(huì)有偏倚。目前許多醫(yī)學(xué)科研工作者對(duì)回顧性研究的認(rèn)識(shí)不深入，造成臨床回顧性研究的質(zhì)量參差不齊。

臨床回顧性研究依據(jù)具體的研究?jī)?nèi)容可以分為不同的研究類(lèi)型。例如，根據(jù)研究目的可以分為驗(yàn)證性研究與探索性研究；根據(jù)研究形式可以分為觀察性研究和實(shí)驗(yàn)性研究；根據(jù)研究指標(biāo)的數(shù)量可以分為單因素研究和多因素研究；根據(jù)研究對(duì)象可以分為以群體為基礎(chǔ)的社區(qū)研究、以患者為基礎(chǔ)的臨床試驗(yàn)研究，以及以生物學(xué)標(biāo)本為基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室研究。各類(lèi)臨床回顧性研究在具體研究方法的選擇上有共性，也有個(gè)性，應(yīng)該按照實(shí)際情況進(jìn)行正確選擇。例如，楊寅等[1]在《一期側(cè)前路雙釘棒系統(tǒng)固定治療腰骶段脊柱結(jié)核》一文中使用的研究方法為單因素、實(shí)驗(yàn)性研究；李柘黃等[2]在《稀碘伏溶液浸泡術(shù)野對(duì)降低術(shù)后脊柱手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)的效果》一文中使用的研究方法為病例-對(duì)照研究。上述研究雖然選擇了不同的研究方法，但均為回顧性研究。臨床回顧性研究選擇了正確的研究方法，就解決了方向性問(wèn)題，這為研究的正確實(shí)施提供了基礎(chǔ)。

二、臨床回顧性研究的整體設(shè)計(jì)

臨床回顧性研究是在已有病例資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié)與研究設(shè)計(jì)。病例資料的完整性不受試驗(yàn)設(shè)計(jì)的控制，同時(shí)混雜因素及偏倚已經(jīng)存在，所以只能通過(guò)巧妙的研究設(shè)計(jì)來(lái)避免或降低其影響。一項(xiàng)好的臨床回顧性研究的整體設(shè)計(jì)至關(guān)重要，直接關(guān)系到研究結(jié)果的科學(xué)性和可信性，關(guān)系到其是否能夠恰如其分地回答研究本身所提出的科學(xué)問(wèn)題。

回顧性研究設(shè)計(jì)的基本程序：(1)明確研究目的；(2)確定科學(xué)的研究方法；(3)確定研究對(duì)象；(4)研究對(duì)象的分組；(5)明確研究指標(biāo)；(6)確定研究資料分析與收集的方法；(7)確定研究質(zhì)量的控制方法。

簡(jiǎn)單的講，臨床回顧性研究的目的就是總結(jié)過(guò)去的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為新的科學(xué)研究提供依據(jù)。所以臨床回顧性研究的研究目的也是在既往資料的基礎(chǔ)上提出的，具體的要求是明確、具體，避免立題空泛，要考慮實(shí)施的可行性。臨床回顧性研究的研究方法多種多樣，具體研究方法要根據(jù)具體研究?jī)?nèi)容來(lái)選擇，可以選擇病例-對(duì)照研究，也可以選擇觀察性研究，還可以選擇隊(duì)列研究。各種研究方法的選擇都要在回顧性研究的前提下，切忌犯原則性的錯(cuò)誤。臨床回顧性研究的研究對(duì)象選擇，是在已有病例資料的范圍內(nèi)選擇一部分具有代表性的病例，要求診斷明確、病例資料完整，并滿足科學(xué)的樣本量。就研究對(duì)象分組來(lái)說(shuō)，根據(jù)具體研究可以不分組，也可以分組。研究指標(biāo)是根據(jù)研究目的而確定的，研究指標(biāo)要與研究設(shè)計(jì)一致，避免提出回顧性研究不能解決的研究指標(biāo)。回顧性研究的資料收集應(yīng)客觀、完整?；仡櫺匝芯坎豢赡懿捎妹し?，這就難免會(huì)造成偏倚。而資料的分析方法則取決于所選擇的研究方法?；仡櫺匝芯康馁|(zhì)量控制主要是避免各種偏倚，包括非隨機(jī)化造成的偏倚和除干擾因素外其他干預(yù)因素造成的偏倚。

三、論文撰寫(xiě)

把一個(gè)臨床回顧性研究用科學(xué)的文字表達(dá)出來(lái)，以論文的形式通過(guò)學(xué)術(shù)期刊的平臺(tái)傳遞給需要的讀者，是臨床研究與寫(xiě)作技巧的升華過(guò)程。筆者就以下幾個(gè)問(wèn)題結(jié)合自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)加以闡述。

(一)文題

文題是論文核心內(nèi)容的高度概括，體現(xiàn)了論文的主題。一般應(yīng)在研究設(shè)計(jì)的階段初步提出，而在科研論文完成以后經(jīng)過(guò)再次反復(fù)推敲而確定。好的文題猶如畫(huà)龍點(diǎn)睛，能使文章的內(nèi)容全面、確切、具體而又簡(jiǎn)明地呈現(xiàn)出來(lái)，讓讀者迅速獲得明確的概念，并能為其留下深刻的印象。例如，穆晶等[3]在《熒光定量PCR技術(shù)在骨關(guān)節(jié)結(jié)核石蠟包埋標(biāo)本檢測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值》一文中，題目?jī)?nèi)容依次交代了技術(shù)方法、標(biāo)本類(lèi)型、研究目的，簡(jiǎn)單明了，使讀者一目了然。

在表意明確的前提下，文題應(yīng)力求精煉，避免繁瑣與臃腫，便于讀者理解和記憶。文題應(yīng)與內(nèi)容密切相連，切忌為引讀者注意而采取口號(hào)式、鼓動(dòng)式的標(biāo)題，或一味標(biāo)新立異，華而不實(shí)。副標(biāo)題作為主標(biāo)題的補(bǔ)充，在主標(biāo)題語(yǔ)意未盡而需要進(jìn)一步引申說(shuō)明時(shí)或有時(shí)為了加強(qiáng)效果才可添加。副標(biāo)題應(yīng)較主標(biāo)題具體實(shí)在，但亦需簡(jiǎn)明扼要。通常論文的文題就能夠反映該文大意，大部分情況下是不需要列出副標(biāo)題的。

(二)摘要

是對(duì)論文提綱式的概括，應(yīng)包含論文的關(guān)鍵數(shù)據(jù)與結(jié)論等主要內(nèi)容，能使讀者獲得論文的基本信息。摘要應(yīng)言簡(jiǎn)意賅、短小精悍，總字?jǐn)?shù)在300～800字之內(nèi)，具體依各雜志稿約而定，同時(shí)要能夠概括全文的主要內(nèi)容，忌繁瑣、拖沓?！吨袊?guó)防癆雜志》論著類(lèi)文章摘要的內(nèi)容包括“目的、方法、結(jié)果和結(jié)論”四要素，特別強(qiáng)調(diào)“方法段”與“結(jié)果段”要有研究論文的主要數(shù)據(jù)；短篇論著采用非結(jié)構(gòu)式的指示性摘要。目前，醫(yī)學(xué)論文一般都需要中英文摘要，兩者應(yīng)前后一致，前后一致不是指逐句翻譯，而是中英文意思上的對(duì)應(yīng)，切忌生搬硬套，中國(guó)式英語(yǔ)的寫(xiě)作方法。

(三)引言

引言是對(duì)論文研究背景的介紹，應(yīng)包括論文研究?jī)?nèi)容發(fā)展現(xiàn)狀，包括國(guó)內(nèi)及國(guó)際的研究現(xiàn)狀，國(guó)內(nèi)外研究的不足或目前研究還未回答的問(wèn)題，解決這一不足或回答這一問(wèn)題的價(jià)值，以及研究將要回答什么問(wèn)題。引言內(nèi)容需要循序漸進(jìn)，巧妙地引出研究主題。引言部分的主要內(nèi)容就是告訴讀者“為何要進(jìn)行該項(xiàng)研究”，不應(yīng)讓讀者產(chǎn)生困惑，要給出研究的設(shè)計(jì)而不是結(jié)論，不要涉及本研究中的數(shù)據(jù)。例如，李有霞等[4]在《慢性阻塞性肺疾病急性加重伴肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)因素分析》的文章中，引言部分介紹了慢性阻塞性肺疾病與肺動(dòng)脈栓塞之間的相互關(guān)系與相互影響，以及目前臨床治療中存在的問(wèn)題，從而引出正文。

(四)資料和方法

此部分應(yīng)告訴讀者所選擇研究對(duì)象的特征，研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，是否設(shè)有對(duì)照，研究對(duì)象的入組情況等。同時(shí)，還要交代研究是否通過(guò)了倫理委員會(huì)審查及研究對(duì)象是否簽署了知情同意書(shū)。應(yīng)詳細(xì)描述研究所使用的儀器、設(shè)備、材料的廠家、型號(hào)、用量、用法及操作規(guī)程，保證研究過(guò)程可以被讀者重復(fù)。另外，還需交代研究的觀察內(nèi)容或研究的干預(yù)措施、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析過(guò)程。資料和方法部分可以使讀者明確本研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施過(guò)程，是科研思想的體現(xiàn)。例如，趙明偉等[5]在《單側(cè)腰椎-髂骨椎弓根釘棒系統(tǒng)在骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)中的臨床應(yīng)用》一文中，資料和方法部分的介紹即顯得層次清晰、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，使讀者能夠清楚地理解研究過(guò)程。

(五)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)根據(jù)預(yù)期結(jié)果及其相關(guān)資料，采用正確的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。醫(yī)學(xué)研究資料的分析類(lèi)型較多，有定量的，也有定性的；有配對(duì)的，也有非配對(duì)的；有需要兩組比較的，也有需要多組比較的；有需要做單因素分析的，也有需要做多因素分析的，等等。根據(jù)不同的研究資料類(lèi)型應(yīng)采用相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，計(jì)量資料的分析可選用t檢驗(yàn)、U檢驗(yàn)、方差分析等；計(jì)數(shù)資料的分析可選用χ2檢驗(yàn)等；單因素分析可采用相關(guān)與回歸分析；多因素相關(guān)分析可采用多元回歸分析。例如，馬皎潔等[6]在《口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充在圍手術(shù)期脊柱結(jié)核患者中的療效觀察》一文中對(duì)方差齊且呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，即選用了t檢驗(yàn)；對(duì)方差不齊且非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，使用了非參數(shù)檢驗(yàn)；兩組間率的比較，則根據(jù)理論頻數(shù)的不同分別選擇了χ2檢驗(yàn)、校正的χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

(六)結(jié)果

結(jié)果是論文的主要內(nèi)容，是該研究所獲得的數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)后得出的主要發(fā)現(xiàn)，是對(duì)研究假設(shè)中提出的問(wèn)題的回答，應(yīng)做到客觀、真實(shí)。結(jié)果部分應(yīng)條理清晰、思路明確，將研究結(jié)果逐一列出，應(yīng)包括陽(yáng)性結(jié)果、陰性結(jié)果及不良事件等。不能為得到想要的結(jié)論，而人為改寫(xiě)、編造結(jié)果。結(jié)果部分根據(jù)具體內(nèi)容可以采用文字、圖、表并用的方式，將結(jié)果中的數(shù)據(jù)表達(dá)清楚，使讀者一目了然。涉及結(jié)果時(shí)應(yīng)給出樣本數(shù)、范圍、均值及標(biāo)準(zhǔn)差或可信區(qū)間；若涉及變異，應(yīng)給出其自由度和F值。應(yīng)按各刊稿約要求制作圖表，避免和正文重復(fù)，并且圖表應(yīng)該具有自明性。例如，郭鴻飛等[7]在《經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形患者術(shù)后肺功能的改變》一文中，結(jié)果部分即以圖表的形式將復(fù)雜的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)給讀者，避免了采用過(guò)多的文字描述帶來(lái)的繁雜與混亂。

(七)討論

討論部分是論文的核心，應(yīng)圍繞結(jié)果展開(kāi)，分析結(jié)果出現(xiàn)的原因或可能的影響因素。討論部分應(yīng)以本研究為主線，通過(guò)對(duì)本研究的結(jié)果和其他相關(guān)的研究結(jié)果比較，引出本研究的結(jié)論。在討論中應(yīng)說(shuō)明本研究結(jié)果的意義及其局限，并對(duì)其原因進(jìn)行分析。討論要闡述清楚干擾因素及對(duì)結(jié)果造成的影響，提出進(jìn)一步的解決方案。要避免提出不成熟的論點(diǎn)，避免提出不足以被本研究的結(jié)果支持的結(jié)論，但是當(dāng)理由充分時(shí)可以提出新的假說(shuō)。例如，李元等[8]在《膝關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)及聯(lián)合植骨融合外固定術(shù)的臨床治療效果觀察》一文中，在討論部分介紹了膝關(guān)節(jié)結(jié)核的治療現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，為后續(xù)討論做鋪墊，進(jìn)而圍繞研究結(jié)果進(jìn)行分析與討論，重點(diǎn)突出，層次分明，文章最后還分析了該研究的局限性。

(八)參考文獻(xiàn)的引用

的引用非常重要，可以說(shuō)明本研究在同類(lèi)研究中的地位，可以引用文獻(xiàn)中他人的觀點(diǎn)、數(shù)據(jù)或結(jié)論等，來(lái)說(shuō)明作者的觀點(diǎn)；或者進(jìn)行學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴、學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)等。引用的參考文獻(xiàn)應(yīng)該具有代表性，能說(shuō)明需要引證的問(wèn)題，應(yīng)做到有的放矢。所以，需盡量引用近年發(fā)表的處于研究前沿、水平較高，并且與本研究論文內(nèi)容聯(lián)系密切的文獻(xiàn)，需剔除那些發(fā)表時(shí)間較久、水平偏低、與本研究論文內(nèi)容聯(lián)系不密切的文獻(xiàn)。引用參考文獻(xiàn)應(yīng)該根據(jù)本研究論文內(nèi)容而定，參考文獻(xiàn)不是越多越好，應(yīng)恰到好處；應(yīng)當(dāng)避免“討論段”變成“文獻(xiàn)綜述”。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 楊寅,張延平,賀西京,等.一期側(cè)前路雙釘棒系統(tǒng)固定治療腰骶段脊柱結(jié)核.中華骨科雜志,2016,36(4):208-214.

[2] 李柘黃,韋峰,許南方,等.稀碘伏溶液浸泡術(shù)野對(duì)降低術(shù)后脊柱手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)的效果.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2016,26(3):244-248.

[3] 穆晶,趙丹,劉子晨,等.熒光定量PCR技術(shù)在骨關(guān)節(jié)結(jié)核石蠟包埋標(biāo)本檢測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)防癆雜志,2016,38(4):277-281.

[4] 李有霞,鄭則廣,劉妮,等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重伴肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)因素分析.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(4):298-303.

[5] 趙明偉,楊素珉,徐英,等. 單側(cè)腰椎-髂骨椎弓根釘棒系統(tǒng)在骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)中的臨床應(yīng)用.中國(guó)防癆雜志,2016,38(4):308-311.

[6] 馬皎潔,雷國(guó)華,李寶月,等.口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充在圍手術(shù)期脊柱結(jié)核患者中的療效觀察.中國(guó)防癆雜志,2016,38(4):257-261.

[7] 郭鴻飛,付君,張永剛,等. 經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形患者術(shù)后肺功能的改變.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2016,26(1):37-42.

[8] 李元,董偉杰,蘭汀隆,等. 膝關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)及聯(lián)合植骨融合外固定術(shù)的臨床治療效果觀察.中國(guó)防癆雜志,2016,38(4):296-299.

(本文編輯：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.07.001

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科

秦世炳，Email:qinsb@sina.com

2016-06-14)