王祥安　馮國(guó)斌　朱軍　但文富　徐久東

【摘要】目的 通過(guò)討論電視胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中手術(shù)的安全系數(shù)、相對(duì)應(yīng)的病癥及有效性，為電視胸腔鏡肺葉切除技術(shù)的臨床推廣提供更多的參考。方法 通過(guò)分析某醫(yī)院的現(xiàn)存臨床資料，通過(guò)確定影響電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)臨床療效中的因素，來(lái)提高電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 本組手術(shù)中手術(shù)切口長(zhǎng)度的范圍為3.5～10cm，平均（4.0～5.7） cm，手術(shù)時(shí)間為85～350 min，平均時(shí)間（95.3～164.3） min，手術(shù)中和手術(shù)后輸血總量為0～1500ml，平均（63.8～214.8） ml。手術(shù)過(guò)程中使用全胸腔鏡的手術(shù)為167例，其中右上葉54例，右下葉25例，右中葉12例，右上中葉9例，右中下葉7例，左上肺葉切除術(shù)40例，左下肺葉20例。在這167例患者中，術(shù)中輔助小切口約10cm并使用肋骨撐開(kāi)器的有10例，其余157例完全在微創(chuàng)切口不使用肋骨撐開(kāi)器的情況下完成。結(jié)論 對(duì)于早期的肺部疾病，使用電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)來(lái)治療所形成的創(chuàng)傷較常規(guī)手術(shù)方法來(lái)說(shuō)，具有所形成的創(chuàng)傷較小，手術(shù)后患者創(chuàng)傷恢復(fù)快，并發(fā)癥較少的特點(diǎn)。電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】電視胸腔鏡；臨床分析；手術(shù)并發(fā)癥；肺葉切除術(shù)

隨著時(shí)代的發(fā)展，外科技術(shù)也在不斷的發(fā)展進(jìn)步。而在眾多外科技術(shù)中微創(chuàng)外科已經(jīng)逐漸引起了人們的注意。而其中利用電視胸腔鏡技術(shù)來(lái)切除肺葉更是成為了主流方向中的熱點(diǎn)之一。胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用最早可追溯到上世紀(jì)九十年代。在國(guó)內(nèi)外科手術(shù)的發(fā)展過(guò)程中，直到2006年，電視胸腔鏡手術(shù)在器械及經(jīng)驗(yàn)方面才開(kāi)始成熟，使用了內(nèi)鏡直線切割縫合技術(shù)并逐步在臨床上付諸實(shí)踐[1]。在科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的前提下人們才逐漸認(rèn)可了這種技術(shù)的安全性和可行性。新技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比它的優(yōu)勢(shì)在于：使用電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)所形成的手術(shù)切口較小，手術(shù)后患者能夠較快恢復(fù)，手術(shù)后所引起的其他并發(fā)癥也較少。由于胸腔鏡可以局部放大病患，使術(shù)者能夠更好、更細(xì)致的觀察手術(shù)部位，因此可以減少對(duì)健康組織的損傷。在常規(guī)手術(shù)中存在的視野盲區(qū)問(wèn)題，胸腔鏡的技術(shù)下也很好的解決了這個(gè)問(wèn)題[2]。除早中期惡性腫瘤外，其他肺部良性疾病均適用于使用胸腔鏡治療。炎性病變所導(dǎo)致的一些因素會(huì)增加胸腔鏡技術(shù)的操作難度，降低手術(shù)的成功率，例如大面積的胸膜廣泛致密粘連、血管粘連和增生等。

1 臨床資料

1.1一般資料

作者自2013年3月至2014年10月間共參與了167例電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。在167例患者中包括了男性患者93例，女性患者74例，所有患者的平均年齡為59.3歲。手術(shù)過(guò)程中因病灶不同而切除的肺的部位也不近相同，主要分布為：右肺共出現(xiàn)了107例病變，50.5%為右上肺病變，11.21%為右中肺病變， 38.29%為右下肺病變；左肺出現(xiàn)了60例病變，33.33%為左下肺病變，51.27%為左上肺病變，15.40%為右中下肺病變。在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的咳嗽、痰中帶血絲、胸部疼痛等癥狀。X 光片檢查發(fā)現(xiàn)：有一些孤立性結(jié)節(jié)出現(xiàn)在患處、這些結(jié)節(jié)的特征有分葉、毛刺、邊緣不光整、偏心性空洞等特征。而手術(shù)前的CT檢查則顯示：全部患者的肺部均出現(xiàn)了大小不等的腫塊，這些腫塊的大小在1—6cm，腫塊的邊界多粗糙，部分有偏心性空洞現(xiàn)成。另外術(shù)前的纖維支氣管鏡檢查也非常重要，部分腫瘤不僅可以明確診斷，亦對(duì)手術(shù)方式有重要指導(dǎo)意義。在患者具有確切手術(shù)指征的情況下不建議行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，這樣既減少了創(chuàng)傷也避免了惡性腫瘤的胸壁轉(zhuǎn)移可能性。手術(shù)前除以上提到的檢測(cè)外，還需要進(jìn)行頭顱CT、腹部彩超、全身骨顯像等檢查，已明確腫瘤是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，必要時(shí)可以行全身PET—CT檢查。其他如腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、肺功能檢測(cè)、心電圖、血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治龅瘸Ｒ?guī)檢查也是十分重要。

1.2手術(shù)方法

所有病人都是在使用雙腔氣管插管然后靜脈復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)患者均是使用健側(cè)肺通氣，體位均為標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位。手術(shù)前必須將手術(shù)床調(diào)整到合適的位置，以便術(shù)者對(duì)手術(shù)進(jìn)行操作。無(wú)論病人的患處是在左胸或右胸，手術(shù)者和輔助者均可站在病人的腹側(cè)進(jìn)行操作。手術(shù)時(shí)分別做出3個(gè)切口，以便將所用到的手術(shù)器械放入胸腔內(nèi)。作胸腔鏡觀察口時(shí)可以把位置選擇在第7或第8肋骨間腋中線稍偏后的位置，切口長(zhǎng)度為1.5cm左右，將套管從此切口內(nèi)貫入，然后將5mm或10mm的30?胸腔鏡通過(guò)套管置入胸腔內(nèi)，做出這樣的切口可以保證內(nèi)鏡能夠仔細(xì)觀察胸腔；在肩胛下角線第8或9肋間做一個(gè)輔助操作口，開(kāi)口大小約為2.0cm；以腋前線為中心，大小為2.5～4.0cm，稱(chēng)為主操作口。在第3肋間可以對(duì)肺上葉進(jìn)行切除，而進(jìn)行肺下葉切除術(shù)的位置是選在第4肋間。不能將開(kāi)胸器放置在以腋前線為中心的主操作口，但是為了便于分離鉗、切割縫合器和吸引器等一些器械的進(jìn)出，乳突拉鉤和切口保護(hù)套等器械可被考慮用于將主操作口的皮膚和肌肉組織撐開(kāi)。術(shù)者對(duì)手術(shù)視野的觀察均可通過(guò)監(jiān)視器來(lái)完成，而整個(gè)手術(shù)過(guò)程均在胸腔鏡的觀察下完成。手術(shù)過(guò)程中當(dāng)手術(shù)切口完成后，就可以對(duì)胸腔進(jìn)行全面探查，將胸腔內(nèi)的粘連進(jìn)行分離。胸膜、肺之間的粘連松離可以考慮使用無(wú)齒卵圓鉗通過(guò)后操作口牽引肺組織；紗布鉗用來(lái)剝離輕薄透明的粘連，而電鉤分離則對(duì)于一些較厚的粘連作用明顯。電鉤分離容易傷及肺部和胸部組織所以在使用電鉤分離時(shí)要小心，使用時(shí)要盡量貼著胸壁進(jìn)行燒灼，當(dāng)在電視鏡視野中看不清時(shí)不要輕易的進(jìn)行燒灼，在靠近肺門(mén)處由于大血管較多灼燒更要小心。對(duì)于已經(jīng)萎陷的肺，要仔細(xì)的檢查并確定肺部病變的大小和方位，并檢查有無(wú)其他病變，根據(jù)檢查的結(jié)果來(lái)確定所要采用的手術(shù)方式。確定胸腔內(nèi)是否轉(zhuǎn)移等情況排除后就可以開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)確定需要切除肺葉時(shí)就要提前對(duì)肺門(mén)結(jié)構(gòu)進(jìn)行解刨。解剖時(shí)所遵循的原則是由前向后，由下向上。將肺支氣管、肺靜脈和肺動(dòng)脈分別處理的辦法，肺門(mén)處理時(shí)要注意處理的順序，即先處理肺靜脈、再處理肺動(dòng)脈和支氣管，最后處理肺裂。分清各部分結(jié)構(gòu)后并分別對(duì)各組織進(jìn)行游離，并可用內(nèi)鏡切割縫合器將組織分離。肺靜脈管腔直徑較大但是管壁較薄，分離時(shí)要特別注意，肺動(dòng)脈管腔直徑較小可以用鈦夾、合成夾或超聲刀來(lái)切斷，但同時(shí)由于肺動(dòng)脈分支較多所以要根據(jù)實(shí)際情況來(lái)分別或同時(shí)處理。由于支氣管位置特殊，所以在切割時(shí)可以考慮使用內(nèi)鏡直線切割縫合器，為更好地將支氣管切斷可在實(shí)施前請(qǐng)麻醉師鼓肺， 只有在鼓肺較好的情況下，肺與氣管之間的安全距離才會(huì)越大才能更容易的將支氣管切斷。病變?cè)谑中g(shù)中可以用冰凍病理檢查來(lái)查證病患是否為肺癌。打開(kāi)縱隔胸膜， 用卵圓鉗提將淋巴結(jié)提起，并將各組淋巴結(jié)連同周?chē)窘M織用電凝鉤或者超聲刀完整切除。如果冰凍切片診斷后確定病變部位是肺癌，淋巴結(jié)就要進(jìn)一步被清除。如果腫瘤位于右肺，則需要清除的淋巴結(jié)包括第2組、3組、4組、7組、8組、9組和10組；同理如果腫瘤位于左肺，則需將3組、5組、6組、7組、8組、9組和10組的淋巴結(jié)清掃。為檢查支氣管殘端有無(wú)漏氣及清洗胸膜腔，可在手術(shù)結(jié)束前將溫生理鹽水灌入胸腔內(nèi)。在所有手術(shù)步驟完成后，首先要確認(rèn)有無(wú)出血，如果沒(méi)有出血?jiǎng)t可以在胸腔內(nèi)放置胸腔引流管。如果被切除的是肺的上葉則可將上、下2根引流管分別放置在胸腔內(nèi)；如果被切除的是肺的下葉則在胸腔內(nèi)放置1根引流管。如果引流管是引導(dǎo)上胸腔則可將引流管沿肺外側(cè)向上到胸頂，如果引流管是引導(dǎo)下胸腔的引流管，則可將引流管置于膈頂，然后依次將各個(gè)切口縫合。手術(shù)后要特別注意觀察胸腔內(nèi)的引流量，當(dāng)引流量<100 ml且無(wú)漏氣時(shí)即可拔除胸腔引流管。肺癌患者是否需要進(jìn)行輔助治療則根據(jù)分期情況來(lái)決定。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)患者分類(lèi)

本組手術(shù)中手術(shù)切口長(zhǎng)度的范圍為4～10cm，平均（6.9～2.7） cm，手術(shù)時(shí)間為85～350 min，平均時(shí)間（95.3～164.3） min，手術(shù)中和手術(shù)后輸血總量0～1500 ml，平均（63.8～214.8） ml。其中右上葉54例，右下葉25例，右中葉12例，右上中葉9例，右中下葉7例，左上肺葉切除術(shù)40例，左下肺葉20例。手術(shù)過(guò)程中使用全胸腔鏡的手術(shù)為167例，在這些患者中，術(shù)中輔助小切口約10cm并使用肋骨撐開(kāi)器的有10例，其余157例完全在微創(chuàng)切口不使用肋骨撐開(kāi)器的情況下完成。

2.2 術(shù)后情況

一共有16名患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中包括呼吸功能不全者4例， 肺部感染者 4例， 心律失常者3例， 肺部漏氣者3例， 應(yīng)激性潰瘍者1例， 心功能不全者1例。有5 位患者在手術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，但是在4—5 d后自行吸收；有1位患者出現(xiàn)膿胸，放置胸管并引流后恢復(fù)良好；切口感染 2 例，換藥后治愈；3位患者出現(xiàn)心律失常，但當(dāng)胸管拔除后癥狀明顯緩解。初期由于手術(shù)操作的問(wèn)題，手術(shù)操作的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，約130—210 min。在進(jìn)行了 25 例后手術(shù)時(shí)間明顯縮短，一般為90—120 min，術(shù)后胸管引流量 50—200 ml /d，胸管平均放置天數(shù)為 4.5d，平均住院時(shí)間為9.5 d。全組無(wú)死亡病例。135例患者獲得電話或門(mén)診隨訪，時(shí)間 3—24 個(gè)月，后期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，所有肺癌病例無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

全電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)自上世紀(jì) 90 年代開(kāi)始發(fā)展迅速，此技術(shù)的諸多優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到肯定，且技術(shù)本身被證實(shí)也是安全、可靠的。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，此類(lèi)新技術(shù)的使用，大大提高了患者的治愈率，不但住院時(shí)間更短，且術(shù)后并發(fā)癥更少，恢復(fù)較快。此外使用電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者在機(jī)體功能恢復(fù)、化療耐受等方面都比普通開(kāi)胸患者表現(xiàn)的要好[3]。與以往不同，患者手術(shù)后的前3 d沒(méi)有采用傳統(tǒng)的連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，而是采用鎮(zhèn)痛泵周?chē)o脈鎮(zhèn)痛，事情證明效果要好很多[4]。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比大多數(shù)的患者在手術(shù)后的第1天就開(kāi)始咳痰了，比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的患者有效咳痰提前 1—2 d。手術(shù)并發(fā)癥中肺漏氣是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其原因是多方面的，而其中手術(shù)器械的牽拉和內(nèi)鏡切割縫合器切割時(shí)所造成的損傷是其主要的原因。肺不張和肺部感染也是手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于此種情況應(yīng)該及早有效的清除氣道分泌物，以及一些積血等。有文獻(xiàn)報(bào)道連續(xù) 1100 例手術(shù)中，有 5 例（0.45%）出現(xiàn)了切口種植轉(zhuǎn)移。雖然發(fā)生概率很低，但是手術(shù)中仍需要將取下的標(biāo)本快速的置于無(wú)菌標(biāo)本袋中、并在手術(shù)后用無(wú)菌水沖洗浸泡胸腔。本組共有167 例患者采用了此技術(shù)，其中治療患者中有51例患者手術(shù)后pTNM 分期較手術(shù)前 cTNM 分期提高。這也在另一方面驗(yàn)證了影像學(xué)在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的不足。曾有文獻(xiàn)稱(chēng)對(duì)于新鮮尸體先采用電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)系統(tǒng)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，再通過(guò)普通開(kāi)胸手術(shù)觀察淋巴結(jié)是否有殘余，結(jié)果顯示殘存的淋巴結(jié)數(shù)量較少，即在此技術(shù)操作下淋巴結(jié)被很好的清除掉了。判斷一種手術(shù)方式是否合理的一種最主要的標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)后遠(yuǎn)期患者的生存質(zhì)量是否有保證。本組 167例患者全部采用新技術(shù)完成手術(shù)，其中有135例患者完成了隨訪，隨訪時(shí)間時(shí)間為3—24 個(gè)月。新技術(shù)的使用在減少并發(fā)癥、提高患者生存率兩方面體現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢(shì)[5]。

綜上所述，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)是安全、可靠的，此技術(shù)不但可以完成解剖意義上的腫瘤徹底切除也可以完成對(duì)淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃[6]。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累以及技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn)，將會(huì)進(jìn)一步提高術(shù)后患者的生存率，并降低并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率。這門(mén)技術(shù)必將成為肺部腫瘤外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。

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