鄧志貞　莫麗君　林敏

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)臨床路徑在登革熱患者防治護(hù)理中的實(shí)際效果。方法：將2014年7-11月本院收治的112例登革熱患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組56例。試驗(yàn)組患者按照臨床路徑診療流程進(jìn)行防治護(hù)理，對(duì)照組患者按照傳統(tǒng)診療程序?qū)嵤┓乐巫o(hù)理。觀察比較兩組患者的治愈率、治療費(fèi)用、防治護(hù)理滿意度評(píng)分、健康教育認(rèn)知度評(píng)分及治愈時(shí)間方面的差異。結(jié)果：實(shí)施臨床路徑管理后，試驗(yàn)組的治療費(fèi)用（3609.35±503.15）元明顯少于對(duì)照組的（5916.61±634.51）元，防治護(hù)理滿意度評(píng)分（94.40±4.30）分、健康教育認(rèn)知度評(píng)分（90.30±3.50）分，均明顯高于對(duì)照組的（73.40±2.80）、（76.10±3.70）分，治愈時(shí)間（8.30±3.30）d明顯短于對(duì)照組的（12.80±2.60）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：運(yùn)用臨床路徑防治護(hù)理登革熱能顯著地縮短治愈時(shí)間，提高防治護(hù)理滿意度、健康教育認(rèn)知，降低醫(yī)療成本，在臨床上值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 登革熱； 護(hù)理； 臨床路徑

【Abstract】 Objective：To evaluate the actual effect of clinical pathway in the prevention and cure nursing of patients with dengue fever.Method：112 patients with dengue fever admitted to our hospital from July 2014 to November 2014 were divided into the experimental group and the control group according to the random number table method，56 cases in each group.Patients in the experimental group were given prevention and cure nursing according to the clinical pathway treatment process，patients in the control group was given prevention and cure nursing according to the traditional diagnosis and treatment process.The cure rate，treatment costs，score of prevention and cure nursing satisfaction，score of health education cognition and healing time between the two groups were observed and compared.Result：After implementation of clinical pathway management，the treatment costs of the experimental group was （3609.35±503.15）yuan，which was significantly less than （5916.61±634.51）yuan of the control group，the scores of prevention and cure nursing satisfaction and health education cognition in the experimental group were （94.40±4.30）scores and （90.30±3.50）scores，which were significantly higher than （73.40±2.80），（76.10±3.70）scores of the control group，the healing time of the experimental group was （8.30±3.30）days，which was significantly shorter than （12.80±2.60）days of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Application of clinical pathway in the prevention and cure nursing of patients with dengue fever can significantly shorten the healing time，improve the prevention and cure nursing satisfaction，health education cognition，reduce the cost of medical care，is worth promoting in clinical practice.

【Key words】 Dengue fever； Nursing； Clinical pathway

First-authors address：The Peoples Hospital of Gaoyao City，Gaoyao 526040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.031

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序[1]，是臨床治療綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)促進(jìn)治療組織和疾病管理方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心護(hù)士Karen Zander第一個(gè)運(yùn)用臨床路徑，這種方法被證實(shí)既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期治療效果。廣東今年遭遇了20年來最嚴(yán)重登革熱疫情襲擊，登革熱是由登革病毒所致急性發(fā)熱性傳染病，臨床特征以發(fā)熱、皮疹、全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛、疲乏、淋巴結(jié)腫大和白細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)。針對(duì)此次登革熱疫情高要市人民醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑防治護(hù)理登革熱，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7-11月登革熱疫情期間本院收治的112例登革熱傳染病患者，有發(fā)熱癥狀者112例，占100%；頭痛者104例，占92.9%；全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛乏力者100例，占89.3%；皮疹者72例，占64.3%；出血癥狀者32例，占28.6%。其中出現(xiàn)鼻衄者16例，黑便8例，牙齦出血10例。登革熱抗體檢陽性有112例，占100%，測(cè)血小板數(shù)減少者有52例，占46.4%，血小板數(shù)值減少多在病程的4～9 d，最低為4.08×109/L。將112例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組56例。試驗(yàn)組患者中，女26例，男30例，年齡12～88歲，平均（47.0±2.3）歲；對(duì)照組患者中，女27例，男29例，年齡10～86歲，平均（46.7±2.2）歲。兩組患者治療前均簽署臨床試驗(yàn)知情同意書，且患者的年齡、性別、出血癥狀和體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 防治護(hù)理方法

1.2.1 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者入院后按照臨床路徑進(jìn)行防治護(hù)理，包含以下執(zhí)行流程：疾病治療進(jìn)度表，完成各項(xiàng)檢查以及治療目標(biāo)和途徑，有關(guān)治療計(jì)劃和預(yù)后目標(biāo)調(diào)整，有效監(jiān)控組織與程序。具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：以時(shí)間為橫軸，以日為單位進(jìn)行防治護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)并記錄分析患者各種醫(yī)療活動(dòng)結(jié)果。住院第1天患者來到護(hù)士站前，5 min內(nèi)接診患者并落實(shí)“五個(gè)一”。按規(guī)范要求整理好病房單元，如標(biāo)準(zhǔn)化防蚊措施主要是清積水、滅成蚊、防叮咬，病房裝防蚊網(wǎng)，病床懸掛蚊帳等，協(xié)助患者更換患者服和做好個(gè)人清潔處理。做好相關(guān)宣教指導(dǎo)和準(zhǔn)備及健康教育，重點(diǎn)講解登革熱預(yù)防措施、發(fā)病癥狀及防治方法。根據(jù)患者實(shí)際情況及時(shí)提供針對(duì)性措施，如一般護(hù)理、高熱護(hù)理、皮疹護(hù)理、出血觀察及相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，臨床路徑醫(yī)囑出來后30 min內(nèi)執(zhí)行，準(zhǔn)備第2天的執(zhí)行單和藥單。做好當(dāng)天和第2天的輔助檢查（登革熱患者檢查明確了解登革熱抗體檢查、血常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、心功能等，對(duì)有必要的相關(guān)檢查做了解，對(duì)于不必要相關(guān)檢查則省去。）執(zhí)行實(shí)時(shí)記錄評(píng)估患者病情，監(jiān)測(cè)生命體征尿量血小板、HCT等。住院第2天床邊接班完成三級(jí)查房，評(píng)估入院宣教及健康教育掌握程度并進(jìn)行補(bǔ)充。評(píng)估患者檢查結(jié)果根據(jù)臨床路徑變異進(jìn)一步行相關(guān)檢查。評(píng)估患者病情并和臨床路徑進(jìn)行對(duì)比，實(shí)時(shí)記錄，閱讀醫(yī)囑及相關(guān)記錄，評(píng)估延續(xù)相關(guān)治療護(hù)理的落實(shí)效果。住院期間每天全面跟進(jìn)并保證連續(xù)落實(shí)患者住院過程中的所有護(hù)理治療，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者實(shí)際情況，及時(shí)進(jìn)行階段性健康教育從而做到全程健康教育，執(zhí)行實(shí)時(shí)記錄，嚴(yán)格按臨床路徑進(jìn)行護(hù)理治療。出院前1 d主管護(hù)士與主管醫(yī)生溝通了解患者出院信息充分評(píng)估患者實(shí)際情況對(duì)患者及家屬落實(shí)出院宣教。出院當(dāng)天執(zhí)行出院注意事項(xiàng)交代，協(xié)助整理行李，發(fā)放疾病預(yù)防保健及健康咨詢服務(wù)熱線卡。評(píng)估患者恢復(fù)情況安排人員送患者出院。允許治療方案根據(jù)患者具體情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者入院后按照登革熱診療指南（2014版）進(jìn)行防治護(hù)理，臥床休息，清淡飲食，防蚊隔離到退熱癥狀緩解，監(jiān)測(cè)生命體征尿量血小板、HCT等，所有DF患者經(jīng)予抗病毒、抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、中藥及對(duì)癥治療護(hù)理，血小板嚴(yán)重減少并有出血傾向者，予止血、輸注血小板。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者的治愈率、治療費(fèi)用、防治護(hù)理滿意度評(píng)分、健康教育認(rèn)知度評(píng)分及治愈時(shí)間。治療費(fèi)用由醫(yī)院統(tǒng)一計(jì)算患者住院期間治療總費(fèi)用。防治護(hù)理滿意度及健康教育認(rèn)知度調(diào)查由科室在患者出院前1 d向其提供調(diào)查表，共包括防治護(hù)理滿意度及健康教育認(rèn)知50余項(xiàng)相關(guān)問題，總分均為100分，出院時(shí)收回評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 防治護(hù)理效果 兩組患者均治愈出院，治愈率均為100%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組的治療費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，防治護(hù)理滿意度評(píng)分及健康教育認(rèn)知度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，治愈時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 安全性 通過觀察，兩組患者治療前后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及不良事件。

3 討論

廣東今年遭遇了20年來最嚴(yán)重登革熱疫情襲擊，疫情最嚴(yán)重的廣州市確診病例已突破4萬例。登革熱目前尚無特效治療藥物，主要是對(duì)癥處理為主、防蚊隔離、病情觀察、臨床護(hù)理、心理指導(dǎo)、疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育等?，F(xiàn)今各醫(yī)院臨床防治護(hù)理工作水平不一，導(dǎo)致患者治療效果及時(shí)間費(fèi)用相差很大。臨床路徑是一個(gè)有關(guān)臨床治療綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用[2]。該模式逐漸成為既能貫徹質(zhì)量保證法以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法（CQI），又能節(jié)約醫(yī)療資源的標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑。我國各地護(hù)理工作者采用臨床路徑也能取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

登革熱臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)登革熱防治方法而言，傳統(tǒng)登革熱防治方法即是每位醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防治方法，其隨意性較大，防治方法不規(guī)范效果不明確。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)登革熱防治方法在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或者不同醫(yī)護(hù)人員個(gè)人間出現(xiàn)不同防治方案[3]，避免了登革熱防治隨意性，既能保證質(zhì)量，又能節(jié)醫(yī)療約資源，標(biāo)準(zhǔn)化防蚊隔離，防止其廣泛傳播。

登革熱臨床路徑針對(duì)患者從入院開始防蚊隔離、健康教育、檢查、治療、護(hù)理及治愈出院均做了明確規(guī)定。（1）標(biāo)準(zhǔn)化防蚊措施主要是清積水、滅成蚊、防叮咬，病房裝防蚊網(wǎng)，病床懸掛蚊帳。這樣統(tǒng)一規(guī)范化防蚊隔離能夠起到明顯效果，加強(qiáng)護(hù)理管理，提升院感防控水平，能防止其廣泛傳播[4]。（2）試驗(yàn)組患者健康教育認(rèn)知度評(píng)分達(dá)（90.30±3.50）分，明顯高于對(duì)照組。這主要是筆者在患者入院后給予的健康教育講述了登革熱概念、發(fā)病癥狀、傳播途徑以及防治辦法等內(nèi)容，其中重點(diǎn)講解登革熱預(yù)防措施、發(fā)病癥狀及防治方法，及時(shí)進(jìn)行階段性健康教育從而做到全程健康教育[5]，使患者對(duì)登革熱得到充分認(rèn)知，自護(hù)能力增強(qiáng)，從而有效地提高了患者及家屬健康教育認(rèn)知度。（3）試驗(yàn)組患者治療費(fèi)用為（3609.35±503.15）元，明顯少于對(duì)照組，這是由于筆者讓登革熱患者能夠明確了解登革熱抗體檢查、血常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、心功能等，對(duì)有必要的相關(guān)檢查做了解，對(duì)于不必要相關(guān)檢查則省去。比如常規(guī)入院檢查的小便規(guī)、甲乙丙肝檢測(cè)及相關(guān)B超、CT檢查等。這些費(fèi)用的減少對(duì)總體治療費(fèi)用的減少有很大幫助。如果出現(xiàn)臨床路徑變異必要時(shí)可進(jìn)一步行相關(guān)檢查，這樣能有效減少部分住院醫(yī)療費(fèi)。（4）另外登革熱患者治療為監(jiān)測(cè)生命體征尿量血小板、HCT等。所有患者經(jīng)予抗病毒支持及對(duì)癥治療，以護(hù)理觀察為主，根據(jù)患者癥狀進(jìn)行必要補(bǔ)液用藥。相對(duì)發(fā)達(dá)國家，中國臨床上補(bǔ)液過多，許多患者沒有指征進(jìn)行補(bǔ)液卻被強(qiáng)行補(bǔ)液，補(bǔ)液治療費(fèi)及其加用不必要的貴重藥物在治療費(fèi)用上占很大比例，實(shí)行臨床路徑管理后，筆者遵循能不用藥盡量不用藥，能口服不肌注，能肌注不靜脈用藥的原則，不必要的補(bǔ)液費(fèi)用明顯減少，不必要的貴重用藥減少，這樣減少大多數(shù)患者不必要用藥及補(bǔ)液從而進(jìn)一步減少治療費(fèi)用。（5）試驗(yàn)組患者的防治護(hù)理滿意度評(píng)分達(dá)（94.40±4.30）分。筆者經(jīng)分析后考慮登革熱患者護(hù)理細(xì)化，按登革熱臨床路徑根據(jù)病程進(jìn)展突出重點(diǎn)。一般護(hù)理、高熱護(hù)理、皮疹護(hù)理、出血觀察及相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理都有規(guī)范化，內(nèi)容全面并有預(yù)見性。護(hù)理人員不再隨意護(hù)理，被動(dòng)觀察病情。在防治方面按相關(guān)治療計(jì)劃和預(yù)后目標(biāo)調(diào)整，不再盲目執(zhí)行醫(yī)囑，避免因經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷、技術(shù)水平、差異等客觀因素對(duì)預(yù)期效果帶來負(fù)面影響。在對(duì)臨床路徑全面掌握后能主動(dòng)評(píng)估病情，有計(jì)劃全面向患者執(zhí)行，充分提高護(hù)理工作主動(dòng)性、責(zé)任性和自律性[6]。全程無遺漏向患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理從而提高其滿意度[7]。（6）患者治愈及時(shí)出院。工作中很多患者因各種原因不想出院，無故拖延出院時(shí)間，應(yīng)用臨床路徑后向患者說明住院必要性，出院前1 d主管護(hù)士與主管醫(yī)生溝通，了解患者出院信息，充分評(píng)估患者實(shí)際情況，對(duì)患者及家屬落實(shí)出院宣教。出院當(dāng)天執(zhí)行出院注意事項(xiàng)交代，協(xié)助整理行李，發(fā)放疾病預(yù)防保健及健康咨詢服務(wù)熱線卡。評(píng)估患者恢復(fù)情況安排人員送患者出院，得到患者充分理解，治愈后及時(shí)出院，不僅能夠有效縮短住院天數(shù)，而且可間接減少住院產(chǎn)生的費(fèi)用。試驗(yàn)組患者治愈時(shí)間為（8.3±3.3）d，較對(duì)照組明顯縮短，有效節(jié)約了醫(yī)療資源。

登革熱臨床路徑通過設(shè)立并制訂針對(duì)登革熱患者相關(guān)醫(yī)療程序，如防蚊隔離程序、規(guī)范治療、病情觀察、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)理干預(yù)、心理指導(dǎo)、疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育、患者調(diào)查等。護(hù)理干預(yù)對(duì)患者治療依從性產(chǎn)生影響，讓患者保持樂觀健康心態(tài)，改善醫(yī)護(hù)患三方關(guān)系，提高醫(yī)護(hù)患一體化，增加醫(yī)護(hù)患之間信息溝通，有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的治療，提高醫(yī)療執(zhí)行效率[8-11]。臨床路徑模式下良好健康教育方法，能夠使患者對(duì)登革熱得到充分認(rèn)知，自護(hù)能力增強(qiáng)，降低成本，提高質(zhì)量，保障醫(yī)療安全[12-13]。

本院革熱臨床路徑是據(jù)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來的疾病臨床管理模式[14]，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療。路徑完成后，本院醫(yī)護(hù)人員再根據(jù)臨床路徑結(jié)果分析和評(píng)價(jià)每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時(shí)發(fā)生同樣的差異或錯(cuò)誤，從而達(dá)到以此方式來控制整個(gè)醫(yī)療成本并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

綜上所述，臨床路徑管理在登革熱病種護(hù)理防治中能顯著地縮短治愈時(shí)間，提高防治護(hù)理滿意度、健康教育認(rèn)知，降低醫(yī)療成本，減少醫(yī)療資源消耗，在臨床上值得推廣。

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（收稿日期：2015-08-11） （本文編輯：歐麗）