莫泉　梁才干　賴為峰

【摘要】 目的：探討Toth水解剖技術在經側裂入路高血壓腦出血顯微手術中的應用。方法：選取2011年1月-2015年1月本院收治的72例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組36例。對照組行傳統(tǒng)經外側裂入路顯微手術，觀察組在經外側裂入路顯微手術中應用Toth水解剖技術。比較兩組患者術后24 h的血腫清除率、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及術后6個月的生存質量。結果：兩組術后24 h CT檢查結果顯示，觀察組有27例（75.0%）患者血腫清除率>95%，81%～95%者7例（19.4%），≤80%者2例（5.6%）；對照組中血腫清除率>95%者16例（44.4%），81%～95%者11例（30.6%），≤80%者9例（25.0%），觀察組的血腫清除率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（H=17.987，P<0.001）。觀察組術后共出現并發(fā)癥4例，包括術后再出血、肺部感染各1例，泌尿系統(tǒng)感染2例，發(fā)生率為11.1%；對照組共出現并發(fā)癥15例，包括術后再出血、消化道出血各3例，肺部感染5例，泌尿系統(tǒng)感染4例，發(fā)生率為41.7%，觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后6個月ADL評級結果為：ADL1～2級26例（72.2%），ADL3級6例（16.7%），ADL4級4例（11.1%）；對照組為：ADL1～2級13例（36.1%），ADL3級16例（44.4%），ADL4級7例（19.4%）；觀察組的生存質量明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（H=19.091，P<0.001）。結論：在經側裂入路顯微手術中聯合應用Toth水解剖技術治療高血壓腦出血的效果顯著，血腫清除徹底，手術創(chuàng)傷小，手術效果滿意，術后并發(fā)癥少，生存質量高，可作為一種有效技術在臨床加以推廣應用。

【關鍵詞】 Toth水解剖技術； 經側裂入路； 高血壓腦出血； 顯微手術

【Abstract】 Objective：To investigate the application of Toth water dissection technique during the micro-surgery of transsylvian approach in hypertensive cerebral hemorrhage.Method：72 patients with hypertensive cerebral hemorrhage at basal ganglia region admitted to our hospital from January 2011 to January 2015 were selected as the research objects，they were divided into the control group and the observation group according to the random number table method，36 cases in each group.The control group adopted the traditional micro-surgery of transsylvian approach and the observation group adopted the Toth water dissection technique during the micro-surgery of transsylvian approach.The clearance rate of hematoma after 24 hours of treatment，postoperative complications and quality of life after 6 months of treatment between the two groups were compared.Result：According to 24 h CT examination results，the observation group had 27 cases（75.0%） with clearance rate that was greater than 95%，7 cases（19.4%） with clearance rate that was between 81% and 95%，2 cases（5.6%） with clearance rate that was less than or equal to 80%.The control group had 16 cases（44.4%） with clearance rate that was greater than 95%，11 cases（30.6%） with clearance rate that was between 81% and 95%，9 cases（25.0%） with clearance rate that was less than or equal to 80%，the clearance effect of the observation group was better than the control group，the difference was statistically significant（H=17.987，P<0.001）.After treatment，the observation group had 4 cases with complications including 1 case of rebleeding，1 case of pulmonary infection，2 cases of urinary system infection，the incidence rate was 11.1%.The control group had 15 cases with complications including 3 cases of rebleeding，3 cases of gastrointestinal bleeding，5 cases of pulmonary infection，4 cases of urinary system infection，the incidence rate was 41.7%.The incidence rate of the observation group was significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 6 months of treatment，the observation group had 26 cases（72.2%） with level 1-2 of ADL，6 cases（16.7%） with level 3 of ADL，4 cases（11.1%） with level 4 of ADL，the control group had 13 cases（36.1%） with level 1-2 of ADL，16 cases（44.4%） with level 3 of ADL and 7 cases（19.4%） with level 4 of ADL.The quality of life in the observation group was better than the control group，the difference was statistically significant（H=19.091，P<0.001）.Conclusion：For hypertensive cerebral hemorrhage，the micro-surgery of transsylvian approach combined with Toth water dissection technique can completely clear the hematoma， has minimal operation injury and satisfaction， fewer complications and higher quality of life. The effective technique can be promoted and applied in clinical practices.

【Key words】 Toth water dissection technique； Transsylvian approach； Hypertensive cerebral hemorrhage； Micro-surgery

First-authors address：The Peoples Hospital of Huaiji County，Huaiji 526400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.017

據統(tǒng)計，在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓約占60%[1]。高血壓腦出血（HICH）是指由于長期高血壓和腦動脈硬化使腦內小動脈因發(fā)生病理性改變所導致的破裂出血，基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位，約占70%，具有高發(fā)病率、高致殘率和高致死率等特點[2-4]。在高血壓腦出血的臨床治療中，手術仍為其首選方式，其目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，恢復受壓神經元[5]。傳統(tǒng)手術方式為經顳葉皮層入路，方便清除血腫，但手術需從正常腦組織進入血腫腔，因此術后易發(fā)生癱、癲癇、語言功能障礙等多種并發(fā)癥；且手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，經外側裂入路顯微手術是近年來發(fā)展起來的一種新的手術方式，該術式從正常腦組織間隙進入，不損傷正常腦組織，因此手術創(chuàng)傷小[6]。本研究將Toth水解剖技術應用于經側裂入路高血壓腦出血顯微手術中，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2015年1月本院收治的72例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者作為研究對象，所有患者均經CT檢查確診。其中，男39例，女33例；年齡39～73歲，平均（49.3±5.6）歲；發(fā)病時間2～8 h，平均（4.4±2.1）h；出血量30～48 mL，平均（38.1±6.8）mL。將72例患者按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組36例。兩組患者在性別構成、年齡分布、發(fā)病時間、出血量等方面上比較差異均無統(tǒng)計學意義均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組行傳統(tǒng)經外側裂入路顯微手術，觀察組在經外側裂入路顯微手術中應用Toth水解剖技術。方法如下：根據CT結果，標出血腫位置與側裂的投影位置，作長約4～5 cm的縱形直切口，橫跨側裂及血腫位置。暴露顱骨并鉆孔，擴大骨窗直徑35 cm，骨蠟止血，快速滴注甘露醇后放射狀剪開硬腦膜，顯微鏡下分開外側裂，采用Toth水分離方法，由手控帶有鈍針頭的20 mL注射器將生理鹽水注入側裂蛛網膜下腔，分離側裂池，暴露島葉，電凝后切開島葉進入血腫腔，依次清除積血，最后清除前方的血腫。徹底電凝止血，確定無活動性出血后殘腔四周貼敷明膠海綿紗，以防創(chuàng)面滲血。依次縫合各層肌肉及皮膚。破入腦室者放腦室引流管引流。

1.3 觀察指標及療效判定標準 （1）兩組血腫清除程度比較：兩組患者術后24 h行CT檢查，與術前相對比，將血腫清除率分為≤80%、81%～95%以及>95%三個等級[7]。（2）兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：并發(fā)癥包括術后再出血、消化道出血、肺部感染、泌尿系感染等。（3）兩組術后生存質量比較：術后隨訪6個月，對兩組患者進行ADL評價分級，分級標準：ADL1～2級：可進行一般體力活動和工作，語言能力恢復，生活可基本自理；ADL3級：仍存在一定程度的智力和語言次序障礙，生活可部分自理；ADL4級：存在嚴重智力障礙，語言能力未恢復，活動嚴重受限，生活完全無法自理。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，血腫清除率及手術療效組間比較采用等級秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血腫清除程度比較 兩組術后24 h CT檢查結果顯示，觀察組的血腫清除率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（H=17.987，P<0.001），見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后共出現并發(fā)癥4例，發(fā)生率為11.1%；對照組共出現并發(fā)癥15例，發(fā)生率為41.7%，觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=8.651，P=0.003），見表2。

2.3 兩組術后生存質量比較 術后6個月ADL評級結果顯示，觀察組的生存質量明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（H=19.091，P<0.001），見表3。

3 討論

高血壓是導致腦出血的常見病因，發(fā)病時患者常由于急性膨出引發(fā)腦疝和機械性壓迫，導致局部微血管發(fā)生缺血性痙攣、梗死、壞死，同時出血后的分解產物可使血腫周圍腦組織發(fā)生變性、壞死。研究發(fā)現，在出血后30 min即可形成血腫，6 h后緊靠血腫周圍腦實質開始出現水腫、壞死，盡早實施手術，清除血腫是治療的關鍵[8]。目前常用的手術方法包括開顱血腫清除術、穿刺吸除血腫與顯微外科手術。開顱血腫清除術的優(yōu)點在于手術視野良好，可以在直視下徹底清除血腫及液化壞死的腦組織，止血可靠，但其手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥較多[9]。穿刺吸除血腫即將穿刺針或吸引管通過CT導向或立體定向技術準確置于血腫中心，可防止對周圍組織的損傷，但此種方法不能止血，只有當無活動出血時方可進行，而且無法一次抽凈血腫，一次穿刺清除血腫率約為65%～75%[10]。顯微鏡下血腫清除術具有創(chuàng)傷小、入顱速度快、手術時間短、血腫清除率高、術后再出血率低等優(yōu)點，是近年來在臨床應用較廣的一種新技術。

入路方式在外科手術中具有重要意義。對于高血壓腦出血血腫清除術中，傳統(tǒng)的經顳葉皮層入路手術直接經腦組織進入血腫，手術創(chuàng)傷較大，經外側裂入路顯微外科技術，與傳統(tǒng)手術相比，由于通過腦間隙進入血腫腔，對腦組織損傷小，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，患者術后恢復快[11-12]。Toth水解剖技術最早由匈牙利Toth等成功運用于腦膜瘤手術中，是指經由手控鈍針尖的注射器將37 ℃的生理鹽水注入顱內界面，以分開自然形成的裂隙，從而達到分離效果[13]。其優(yōu)點主要包括：（1）可輕柔分離腦溝裂，對正常額顳葉腦組織不會造成損傷；（2）術中可充分暴露大腦中動脈及側裂靜脈，對其予以充分保護，以避免術后發(fā)生腦缺血或腦梗死；（3）對皮質損傷小，可明顯降低術后癲癇、功能障礙的發(fā)生率；（4）減少腦牽開器的使用率[14-15]。本研究中結果顯示，兩組術后24 h CT檢查結果顯示，觀察組的血腫清除率顯著優(yōu)于對照組（P<0.001），觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），此外對兩組術后6個月進行ADL評級，觀察組生存質量明顯優(yōu)于對照組（P<0.001）。原因在于經側裂入路手術可在不損傷額顳葉腦組織的情況下打開外側裂，在直視下處理側裂血管，可對出血血管精準電凝，止血效果可靠，因此血腫清除徹底，患者術后并發(fā)癥少，術后可獲得較高的生存質量。

綜上所述，在經側裂入路顯微手術中聯合應用Toth水解剖技術治療高血壓腦出血的效果顯著，血腫清除徹底，手術創(chuàng)傷小，手術效果滿意，術后并發(fā)癥少，生存質量高，可作為一種有效技術在臨床加以推廣應用。

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（收稿日期：2015-08-27） （本文編輯：歐麗）