趙士金

【摘要】食道裂孔疝（ Hiatus hernia）是指腹段食道、食道胃連接部和部分胃組織通過膈食道裂孔凸入胸腔。診斷主要依靠醫(yī)學影像學檢查，如X線鋇餐檢查，CT、MRI等檢查。這幾種檢查各有優(yōu)缺點，本文就主要研究鋇餐檢查對食道裂孔疝診斷的診斷效果和價值。

【關(guān)鍵詞】食道裂孔疝；X線鋇餐檢查；診斷

食道裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟通過膈食道裂孔進入胸腔的疾病，是膈疝中最常見的一種。其病因主要分先天性和后天性，以后天性常見。隨著人們體質(zhì)的下降，食道疾病發(fā)病率的提高，食道裂孔疝的診斷日益受到廣大臨床醫(yī)師的重視，主要依靠上消化道鋇餐透視和胃鏡、CT等診斷。上消化道鋇餐透視對食道裂孔疝的診斷較胃鏡及CT等有無可比擬的優(yōu)越性，價值較高。本文對我院2010年1月至2015年1月經(jīng)檢查診斷為食道裂孔瘡的100例患者進行分析，探討消化道鋇餐造影方法對該病診斷的經(jīng)驗。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月至2015年1月在我院進行上消化道鋇餐透視診斷為食道裂孔瘡患者30例作為研究對象，其中男性17例，女性13例，年齡均在13-76歲，平均年齡在33歲左右。消化道鋇餐造影方法診斷30例患者的臨床表現(xiàn)：典型的胸骨后燒灼樣痛16例，反酸、燒心、呢逆18例，咽部不適10例，呼吸道癥狀3例。

1.2上消化道鋇餐表現(xiàn)

30例患者上消化道鋇餐透視診斷為食道裂孔疝。X線診斷標準：膈下食道段（腹段）變短增寬或消失，賁門部呈現(xiàn)幕狀向上牽引，膈上可見胃囊，膈上出現(xiàn)食道胃狹窄環(huán)。短食道時則膈上有粗大的胃粘膜，食道胃角因收縮可上升至第9胸椎水平。

1.3方法

所有患者均行常規(guī)上消化道鋇餐造影檢查，檢查過程中對有食管裂孔疝明確影像表現(xiàn)的，可適當增加輔助體位以進一步驗證，對于可疑患者，以增加輔助體位，如俯臥左后斜位，然后轉(zhuǎn)到食管下端賁門部的切線位，讓患者大口吞服稠鋇，仔細觀察鋇劑通過食管下端到胃底的情況，觀察是否有鋇劑返流及疝囊出現(xiàn)?；蛘哳^低足高位在連續(xù)服鋇過程中進行多軸位觀察，如發(fā)現(xiàn)疝囊后需再立臥位反復觀察疝囊是否可回納，同時觀察是否有返流性食管炎、食管潰瘍、食管癌以及其他病變并存。如上述檢查食管裂孔疝仍不能充分顯示，則采用一些輔助方法如嘔吐法、反復呃逆法、腹部加壓法及臥位快速變換體位法等，以促使鋇劑返流和疝囊的出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常應及時進行點片仔細觀察并留記錄。

2結(jié)果

可復性食管裂孔疝（滑動疝）21例，不可復性食管裂孔疝9例；其主要X線影像表現(xiàn)為膈上疝囊征、胃粘膜征、食管下括約肌上升和收縮（A環(huán)征）、食管胃環(huán)（B環(huán)）征。

3討論

根據(jù)食管裂孔疝位置是否固定，臨床上將食管裂孔疝分為可復性食管裂孔疝和不可恢復性食管裂孔疝。可復性食管裂孔疝的膈上疝囊并不固定存在，做嘔吐動作和體位改變等條件下才容易出現(xiàn)。所以，我們在檢查過程中，如對患者有嫌疑跡象者，應增加相關(guān)的輔助檢查體位。以積極尋找和顯示膈上疝囊的存在，膈上疝囊是確定食管裂孔疝的金標準。以下列征象表示膈上疝囊存在：①部分胃底位于膈上；囊狀影大多數(shù)是由擴大的胃食管前庭段和部分胃底所組成，少數(shù)為部分胃底通過擴大的膈食管裂孔進入膈上所致，而賁門仍在膈下，即所謂“滑動性食管彎疝”。②膈上出現(xiàn)胃粘膜，正常食管粘膜呈細條紋狀，平行排例；胃食管前庭的粘膜是食管粘膜的延續(xù)，并在通過膈食管裂孔處向心性聚集。③食管胃環(huán)的出現(xiàn)，在吞鋇檢查右前斜位觀察時，可見到滑動性食管裂孔疝的上方出現(xiàn)一寬1cm左右的環(huán)形收縮，即為上升的食管下括約肌，也稱為“A”環(huán)。管腔呈舒張狀態(tài)時，表現(xiàn)為管腔邊緣的膈狀切跡，即“B”環(huán)。

總的來說，基層醫(yī)院對食管裂孔疝的檢查與診斷都能進行，但也存在不少漏診的現(xiàn)象。原因是立位消化道檢查，而沒有進行仰臥位或俯臥位檢查，甚至沒有進行胃充盈像檢查就草草結(jié)束檢查。特別是對滑動性食管疝的診斷，檢查者要有一定敏感性，如患者既往有食管、胃手術(shù)史、腹水、腹腔占位性病變等腹壓增高者，出現(xiàn)劍突下或胸骨后疼痛并加劇者提示有本病的存在的可能，應重點增加輔助體位的檢查。檢查中要注意檢查技巧、形態(tài)與功能并重，以透視與點片相結(jié)合的方法。在檢查中也要注意診斷與鑒別診斷，重點要鑒別的是：①食管的膈壺腹，為一正常的生理現(xiàn)象；②膈上食管憩室，即食管下段憩室，其擴大的囊腔常呈圓形，有一較狹窄的頸與食管相連，憩室內(nèi)沒有粘膜皺襞，憩室以下的食管通過食管裂孔走形正常，即憩室與胃底之間有一段正常的食管；③胃粘膜脫垂逆行進入食管，這種情況比較罕見，于仰臥頭低足高100-150°位脫垂的胃粘膜逆行進入食管，使得食管下端管腔擴大，鋇餐檢查見粗大的胃粘膜，呈蕈樣充盈缺損。當將患者置站立位時，脫垂的胃粘膜回納胃腔，食管下端形態(tài)恢復正常。

在明確診斷的同時，我們應積極尋找原因及食管裂孔疝的并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥有消化性食管炎、邊緣性潰瘍。總之，我們認為普通X線胃腸道造影檢查對食管裂孔疝的診斷具有操作簡便，準確性高等優(yōu)點，適合在基層醫(yī)院廣泛開展與運用。但首要的是熟練掌握普通X線胃腸道造影檢查技術(shù)和充分認知食管裂孔疝的影像表現(xiàn)。這才是診斷食管裂孔疝的前提。

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