田丹

1 臨床資料

患者，男，61歲。入院前半月左右開始無明顯誘因出現(xiàn)納差，乏力，精神差，進食無吞咽梗阻，癥狀進行性加重，入院前4 d開始出現(xiàn)多汗，一直未行特殊檢查和治療，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診建議住院治療患者拒絕，后患者來我院急診就診測量血壓偏低，遂收入我科。起病以來，患者精神食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，體力明顯下降，體重?zé)o明顯下降。入院后體檢：體溫：36.3℃，脈搏：72次/min，呼吸：20次/min，血壓：100/50 mmHg。神志清楚，頸軟，全身大汗淋漓，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，雙下肢不腫。輔助檢查：入院前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部正位片示：心肺未見明顯異常；行心電圖示：①竇性心律，②左室高電壓。入院考慮診斷為：納差乏力原因待查。入院予以抑酸及補充能量維持水電解質(zhì)平衡對癥處理?；颊哂谌朐寒?dāng)天17∶00左右出現(xiàn)寒顫，高熱，體溫39.4℃，用退熱藥后體溫恢復(fù)至36.0℃，其后體溫又上升至38.8℃，追問患者自入院前1 w左右開始出現(xiàn)類似癥狀，有養(yǎng)羊史，無蜱叮咬等病史。

入院后急查急查血常規(guī)示：白細(xì)胞3.33×109/L，紅細(xì)胞4.24×1012/L，血小板26×109/L。生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）67 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）83 U/L，總蛋白（TP）59.78 g/L，白蛋白（ALB）29.20 g/L，乳酸脫氫酶（LDH）419 IU/L，α-羥丁酸脫氫酶336 IU/L，鈉（Na）128.8 mmol/L，氯（CL）93.4 mmol/L，C-反應(yīng)蛋白（CRP）114.02 mg/L。余未見明顯異常，心梗三項陰性。

心電圖示：①竇性心律。②異常QRS波群，請結(jié)合臨床。③左心室高血壓，建議行心臟彩超。4.心電軸左偏；治療后復(fù)查血白細(xì)胞2.52×109/L，血紅蛋白119 g/L，血小板26×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.6%；生化鈉（Na）133.2 mmol/L，氯（Cl）96.2 mmol/L，鈣（Ca）1.94 mmol/L；小便常規(guī)正常，凝血功能提示：活化部分凝血活酶時間46.2 s，其余指標(biāo)正常。行腹部CT提示：①肝臟鈣化灶；②雙腎囊腫；③胰腺CT平掃未見明顯異常密度灶；④雙側(cè)胸腔少量積液；⑤左后下縱隔占位，建議進一步檢查。

胸部CT提示（胸部，平掃）：①考慮右肺少量感染，建議治療后復(fù)查。②考慮雙肺纖維增殖灶，建議必要時復(fù)查。③縱隔淋巴結(jié)輕度腫大。④左后下縱隔占位，新生物或腫大淋巴結(jié)，建議進一步檢查。⑤雙側(cè)胸腔少量積液。由于患者治療效果不佳，調(diào)整抗生素種類之后復(fù)查白細(xì)胞2.15×109/L，紅細(xì)胞4.14×1012/L，血紅蛋白125 g/L，血小板29×109/L。2014.04.28白細(xì)胞2.15×109/L，紅細(xì)胞4.14×1012/L，血紅蛋白125 g/L，血小板29×109/L。骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)意見：粒系核左移，且巨核細(xì)胞產(chǎn)板欠佳，請結(jié)合臨床。心臟彩超提示：主動脈瓣近瓣環(huán)處強回聲團，贅生物待排（主動脈瓣近瓣環(huán)處可見多個強回聲團，較大一個約0.6 cm×0.5 cm，余瓣膜回聲未見明顯異常。）。升主動脈增寬，左房增大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全。主動脈瓣輕度關(guān)閉不全。

2 治療與討論

入院給予兩聯(lián)抗生素頭孢哌酮他唑巴坦2 g，1次/8 h，阿米卡星0.4 g，1次/d抗感染及護肝補液等對癥治療，患者仍寒顫高熱，請呼吸內(nèi)科，血液內(nèi)科，胸外科，心內(nèi)科，感染性疾病科多方科室會診。綜合考慮目前患者診斷考慮：①發(fā)熱待查：感染性心內(nèi)膜炎；②左后下縱膈占位可能，具體感染細(xì)菌不明，同時不能排除傷寒，病毒等其他感染可能，建議加強抗感染，遂調(diào)整抗生素為：萬古霉素針1.0 g，1次/12 h，亞胺培南西司他丁1.0 g，1次/8 h；調(diào)整抗生素后患者仍有發(fā)熱，但較前好轉(zhuǎn)，體溫在38.5℃左右，精神食欲好轉(zhuǎn)，入院治療1 w后患者細(xì)菌室血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)結(jié)果回報：均檢出“馬耳他布魯菌”（高致病性傳染病）；報告我院公共衛(wèi)生科，再次告知患者家屬病情，家屬要求轉(zhuǎn)宜昌市三醫(yī)院繼續(xù)治療，予以四環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星等對癥治療，患者發(fā)熱緩解，規(guī)律雙聯(lián)抗菌治療1個月后，復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)等指標(biāo)，患者未再次出現(xiàn)發(fā)熱。

布氏桿菌病，又稱馬耳他熱或波狀熱，是由布氏桿菌屬引起的一種人畜共患的急、慢性變態(tài)反應(yīng)性傳染病。布氏桿菌的感染途徑多樣，可通過體表皮膚黏膜接觸、消化道、呼吸道等侵入人體，但有部分患者臨床癥狀不典型，傳播途徑不明確，人的感染多與職業(yè)、飲食、生活習(xí)慣有關(guān)。布氏桿菌病主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（波狀熱常見）、乏力、多汗、口渴口干、食欲減退、流產(chǎn)、睪丸炎、肝脾腫大等，本病一年四季均可發(fā)病。在收治臨床癥狀不典型的患者時，在排除可引起癥狀的常規(guī)疾病后，應(yīng)仔細(xì)詢問患者職業(yè)、生活習(xí)慣等，盡早的明確診斷。同時，應(yīng)加強地區(qū)醫(yī)院甚至牧民的醫(yī)學(xué)知識宣傳培訓(xùn)，以便于及時的診治疾病，避免誤診漏診而延誤病情。

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編輯/翟辰萬