馮麗

摘要：回顧性分析1例門診患者妊娠合并間歇性預(yù)激綜合征的臨床資料。單純性間歇性預(yù)激綜合征患者一般多無臨床癥狀，對妊娠影響不大。但若一旦伴發(fā)心律失常，引起全身血流動力學(xué)改變，其后果非常兇險，應(yīng)立即采取干預(yù)措施糾正心律失常。發(fā)現(xiàn)及深入了解間歇性預(yù)激綜合征發(fā)作特點及形成機制，對分析疑難心律失常，及時正確診斷及治療是有益的。

關(guān)鍵詞：妊娠；間歇性預(yù)激綜合征；診治

間歇性預(yù)激綜合征是指預(yù)激的心電圖表現(xiàn)間歇出現(xiàn)。文獻(xiàn)報告認(rèn)為25%～75%的預(yù)激綜合征表現(xiàn)為間歇性的[1]。本征的發(fā)生與預(yù)激程度的改變有關(guān)，心電圖上不出現(xiàn)預(yù)激的圖形，并不表示旁路束不能前向傳導(dǎo)，而只是激動經(jīng)旁路束傳導(dǎo)和正常房室傳導(dǎo)的時間關(guān)系發(fā)生改變，因此，即使房室旁路束有前向傳導(dǎo)功能時，亦可在體表心電圖上不顯現(xiàn)預(yù)激的表現(xiàn)。為提高對該病的識別和診治能力，通過對我院門診診治的1例妊娠合并間歇性預(yù)激綜合征患者的資料進(jìn)行回顧性分析。

1臨床資料

患者女性，年齡23歲，因停經(jīng)19w于2013年10月14日來我院產(chǎn)科門診做常規(guī)產(chǎn)前檢查。自述平時無明顯不適。體格檢查：血壓108/82mmHg，心率82次/min，律齊，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺（-），雙下肢無水腫。血常規(guī)、生化、電解質(zhì)和心肌酶正常。心電圖檢查顯示：竇性心律，心率79次/min，圖紙上可見兩種形態(tài)的QRS波（見圖1）。一種為正常竇性心律下傳的QRS波，其時限不寬約0.07s，形態(tài)正常。P-R間期約0.15s，ST-T無改變。另一種P-R間期縮短，約0.09s，且P-R間期固定。QRS波增寬，約0.11s，QRS波起始部頓挫，可見預(yù)激波，胸前導(dǎo)聯(lián)上主波方向均向上，伴有ST-T改變，為預(yù)激綜合征（A型）。兩種QRS波交替間歇出現(xiàn)，長Ⅱ?qū)?lián)可見三聯(lián)律（見圖2）。心電圖診斷：①竇性心律；②間歇性預(yù)激綜合征?；颊呒韧眢w健康，曾于2000年3月自然分娩一女嬰。

在對該孕婦近半年的追蹤產(chǎn)前體檢中發(fā)現(xiàn)，其分別于妊娠23w、36w的產(chǎn)前檢查時，心電圖未見預(yù)激綜合征。在妊娠27w、33w的產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)心電圖呈間歇性預(yù)激綜合征改變。該孕婦在整個妊娠期間雖合并間歇性預(yù)激綜合征，但未出現(xiàn)心悸、心慌、心率增快、心律失常等臨床表現(xiàn)，血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、心肌酶譜均一直正常。鑒于患者處于特殊生理期，且整個孕期未出現(xiàn)任何心源性不適，我院未對該孕婦采取任何干預(yù)措施，僅囑其門診隨訪心電圖，常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前檢查。該名患者在妊娠39+2w時于我院剖宮產(chǎn)下一活男嬰，產(chǎn)婦在術(shù)前術(shù)中術(shù)后均無特殊不適，術(shù)中術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，未出現(xiàn)心律失常等情況。

2發(fā)病原因和機制

間歇性預(yù)激綜合征是由于交感神經(jīng)張力增高和迷走神經(jīng)張力降低、自主神經(jīng)張力改變、左側(cè)附加通道、旁路不應(yīng)期延長、房室結(jié)傳導(dǎo)增強、藥理學(xué)作用、房內(nèi)傳導(dǎo)延緩、起搏部位變化、附加通道內(nèi)隱匿傳導(dǎo)等因素引起。其中自主神經(jīng)張力改變是本征最常見的誘因。迷走神經(jīng)張力增高可以顯著抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)，使預(yù)激程度增大；迷走神經(jīng)張力降低則呈現(xiàn)較小程度的預(yù)激或無預(yù)激。

基本作用機制在于各種致病因素間歇地或長期改變旁道與正常房室傳導(dǎo)性，從而改變心室預(yù)激的程度與正道激動心室所占的比例。可分為兩大類：第一類是使預(yù)激波形正?；?，這包括兩種情況：①由于某些原因的影響，使旁道不應(yīng)期延長，抑制了旁道的傳導(dǎo)性，使其向前傳導(dǎo)的功能喪失，而來自于心房的激動只能沿房室結(jié)下傳。②旁道內(nèi)隱匿性傳導(dǎo)致使旁道前傳功能暫時喪失是產(chǎn)生間歇性預(yù)激另一個重要機制[2]。此時正道保持1：1傳導(dǎo)，連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)形成旁道蟬聯(lián)現(xiàn)行，預(yù)激圖像不能顯示；第二類是使?jié)撛陬A(yù)激圖形重現(xiàn)。凡能抑制正道的傳導(dǎo)性，使其不應(yīng)期延長或在時間上為旁道下傳的激動提供待預(yù)激區(qū)，都可以使預(yù)激圖像重現(xiàn)[3]。

間歇性預(yù)激多為頻率依賴性，其中旁道3相阻滯尤為多見。本病例的間歇性預(yù)激不伴有心率的變化。對于不伴有心率改變的間歇性預(yù)激，一般認(rèn)為是旁道內(nèi)存在前向性傳導(dǎo)阻滯[3]。

3臨床表現(xiàn)

單純預(yù)激綜合癥多無臨床癥狀。部分患者伴發(fā)心律失常。常見的心律失常有陣發(fā)性室上性心動過速，嚴(yán)重者可發(fā)展為快速心房纖顫，少數(shù)為心房撲動。常出現(xiàn)頭昏、胸悶和胸痛，亦可有昏厥、休克、心力衰竭甚至死亡。

4診斷

根據(jù)典型的心電圖圖形改變即可診斷。心電圖特征 ：預(yù)激圖形與正常圖形出現(xiàn)的頻率，可以是前者多于后者，也可以是后者多于前者，還可以兩種圖形出現(xiàn)頻率相等。預(yù)激圖形與正常圖形互變的方式一般有漸變和驟變兩種。兩種圖形互變可以有頻率依賴性，但有部分病例其預(yù)激圖形與正常圖形互變不伴心率變化。

在診斷間歇性預(yù)激綜合征的時候，要求竇性節(jié)律按正常通道下傳至心室時符合以下要求：①12導(dǎo)聯(lián)中δ波均消失或者δ波最明顯的導(dǎo)聯(lián)上未見δ波。②隨著δ波消失，P-R間期延長，復(fù)極變化也恢復(fù)正常。

5鑒別診斷

5.1心率依賴性預(yù)激綜合征與3、4相束支阻滯鑒別：前者QRS波起始部有δ波，后者QRS波呈左束支阻滯或右束支阻滯圖形改變。

5.2快心率依賴性預(yù)激綜合征與房性、室性心動過速的鑒別：①房性心動過速伴間歇性預(yù)激時，可見與竇性P波不同的P'波，其后可見寬大畸形的QRS波，且QRS波起始部可見δ波，P'-R間期縮短。②心房顫動伴間歇性預(yù)激時，竇性P波消失，代之出現(xiàn)f波，QRS波起始部可見δ波，R-R間期絕對不齊。多伴有低血壓等血流動力學(xué)改變，常呈持續(xù)性頑固性發(fā)作。③室性心動過速伴預(yù)激綜合征時，P波與寬大畸形的QRS波無相關(guān)性，QRS波起始部可見δ波，R-R間期相對勻齊。若患者發(fā)生此種心電圖改變時，往往引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變，多見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病。

5.3不伴心率變化的間歇性預(yù)激綜合征與舒張晚期室性期前收縮（PVS）的鑒別：預(yù)激綜合征的QRS波雖然寬大畸形，但不影響心室除極結(jié)束的時間，故P-J間期正常，且P-R間期固定。而舒張晚期室性期前收縮P-R間期可有明顯動態(tài)變化，P-J間期與正常竇性的P-J間期不等。

6治療

若患者從無心動過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者，對妊娠是沒有任何影響的，無需給予治療。如心動過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，高風(fēng)險職業(yè)的患者如汽車司機、飛行員、水下作業(yè)人員等應(yīng)給予治療。治療方法包括藥物抑制、導(dǎo)管射頻消融術(shù)、外科手術(shù)切斷旁路三種。

預(yù)激綜合征誘發(fā)心動過速發(fā)作的基礎(chǔ)是多了一條異常傳導(dǎo)通路，這條通路是天生的，胚胎時就存在的。用藥物治療此病的原則是用藥物阻斷或阻滯附加通路的傳導(dǎo)，從而抑制心動過速，恢復(fù)竇性心律。問題在于，既然這一異常通路客觀存在，一但停藥就極容易復(fù)發(fā)，所以許多心內(nèi)科醫(yī)師主張在發(fā)病前就開始預(yù)防用藥，但藥物畢竟對身體有副作用，長期服藥顯然對身體不利。

根治該病的方法有兩種，即手術(shù)和射頻消融法。通過對心臟電生理檢查明確旁道部位后用電、射頻、激光或冷凍法進(jìn)行消融，或手術(shù)切斷旁路，以求達(dá)到根治的目的。

7結(jié)論

發(fā)現(xiàn)及深入了解間歇性預(yù)激綜合征發(fā)作特點及形成機制，對分析疑難心律失常，及時正確診斷及治療是有益的。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊國鈞，李治安，主編.現(xiàn)代心電圖學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1997：611-677.

[2]黃宛，主編.臨床心電圖學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：193.

[3]莊生一.間歇性預(yù)激綜合征[J].臨床心臟電生理學(xué)，1990，2：106.

編輯/丁一