趙金梅

摘要：目的 觀察和探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床特點、早期診斷及治療方法。方法 選取2013年12月～2015年8月收治的20例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 超聲確診19例，1例B超可疑葡萄胎清宮后確診瘢痕妊娠。4例單純行清宮術(shù)；13例甲氨蝶呤+米非司酮治療后行清宮術(shù)；1例清宮+米非司酮；2例陰道大出血患者行子宮動脈栓塞止血。結(jié)論 有剖宮產(chǎn)史的婦女因停經(jīng)就診時，要常規(guī)行超聲檢查，結(jié)合：MRI檢查可進(jìn)一步明確診斷。子宮動脈栓塞可以迅速止血，藥物加清宮可作為治療子宮瘢痕妊娠的主要方法，必要時行子宮瘢痕病灶切除加子宮修補(bǔ)等治療措施。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；子宮；瘢痕妊娠；診斷

因為子宮瘢痕妊娠植入子宮肌層，可導(dǎo)致子宮破裂.甚至大出血，危及生命，故一旦明確診斷應(yīng)立即終止妊娠。手術(shù)治療以清除病灶，控制出血為原則，常用在發(fā)生子宮破裂和難以控制的出血時，以開腹手術(shù)為主。術(shù)時根據(jù)具體情況，可行病灶部分楔形切除術(shù)、瘢痕修補(bǔ)術(shù)、全子宮切除術(shù)等。保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保持生育能力為目的，主要方法有全身或局部應(yīng)用甲氨蝶呤、天花粉、米非司酮、子宮動脈栓塞等[1]。本文選取2013年12月～2015年8月收治的20例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年12月～2015年8月收治的20例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，年齡29～37歲，平均年齡（32.7±3.7）歲。孕次2～4次，20例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間40～80d。

1.2方法 若超聲未明確診斷時可行MRI 檢查，能夠確定妊娠囊著床部位。根據(jù)患者就診時的一般狀況，結(jié)合B超、血β-hCG水平及MRI選擇治療方案，治療方法如下：①單純清宮術(shù)；②甲氨蝶呤（50mg/m2 肌注或1mg/kg孕囊內(nèi)注射）+米非司酮50mg，2次/d，3d后行清宮術(shù)或清宮后加3d米非司酮；③子宮動脈栓塞止血24h后再行清宮術(shù)或開腹病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)。清宮術(shù)均在B超引導(dǎo)下在中心手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)前輸液、備血、備子宮動脈介入、做好開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

超聲確診19例，1例B超可疑葡萄胎清宮后確診瘢痕妊娠。4例單純行清宮術(shù)；13例甲氨蝶呤+米非司酮治療后行清宮術(shù)；1例清宮+米非司酮；2例陰道大出血患者行子宮動脈栓塞止血。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕妊娠（CSP）與宮頸妊娠（CP）易于混淆，因為妊娠物的部位似乎都在子宮下段以下。但嚴(yán)格來講二者還是有區(qū)別的。大家熟知，剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮下段橫切口位于子宮峽部，如術(shù)后子宮瘢痕妊娠則屬子宮峽部妊娠，因有剖官產(chǎn)后切口愈合缺陷致妊娠絨毛植入瘢痕中，其診治有自己的規(guī)范，故專名為CSP。而CP應(yīng)屬胚胎植入子宮頸內(nèi)（即組織學(xué)內(nèi)口以下的宮頸內(nèi)膜）著床和發(fā)育[2]。CP有自己的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前通過B超可發(fā)現(xiàn)宮頸增大，其大小可等于或大于宮體（子宮是葫蘆狀）；②妊娠產(chǎn)物完全處于宮頸管內(nèi)，宮頸內(nèi)口關(guān)閉；③如行分段刮宮，則官腔內(nèi)刮不出任何妊娠物；④如有子宮切除標(biāo)本，則胎盤著床應(yīng)附著在宮頸上，且可見到宮頸腺體；⑤全部或部分胎盤必須位于子宮動脈入口下方，或低于子宮前腹膜反折[3]。

子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是異位妊娠的一種少見形式。是子宮內(nèi)的異位妊娠，是子宮肌層妊娠的一種特殊形式。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，其發(fā)生率呈逐年增加的趨勢。尤其是多次剖宮產(chǎn)更是發(fā)生子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的高危因素。超聲是目前診斷此疾病的主要方法，以超聲+CDFI為最佳。超聲診斷要點：①子宮正常大小或略增大，峽部增寬；②子宮腔內(nèi)未見孕囊，可顯示清楚的內(nèi)膜線；③子宮峽部前壁肌層內(nèi)見孕囊，無或有胎芽、胎心；④胎停育較多見；⑤或子宮峽部前壁肌層內(nèi)不規(guī)則、不均質(zhì)、低回聲團(tuán)塊；⑥嚴(yán)重時團(tuán)塊向子宮腔及宮頸管延伸，宮頸似變短；⑦瘢痕肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱壁間隔變窄，甚至僅為1～2mm。孕囊或包塊可突向膀胱；⑧宮頸管結(jié)構(gòu)清楚，但有出血時，頸管似變短；⑨CDFI顯示孕囊周圍或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍有血流，流速增加，阻力指數(shù)降低。由于子宮瘢痕部位胚胎著床后不能正常發(fā)育，一旦發(fā)生妊娠組織的部分剝脫，容易導(dǎo)致難以抑制的子宮出血。如處理不當(dāng)，輕則導(dǎo)致子宮不保，重則危及患者生命。為此，臨床應(yīng)高度重視此種特殊類型的異位妊娠，及時處理。B超是診斷子宮瘢痕妊娠的重要手段[4]。B超下可以清楚顯示胚胎著床的位置，對于疑有子宮瘢痕部位，B超是必不可少的輔助檢查措施，必要時可以每日檢測。對于有過剖宮產(chǎn)史再次妊娠的婦女，超聲檢查診斷為瘢痕子宮妊娠的標(biāo)準(zhǔn)。

采用米非司酮及甲氨蝶呤保守治療。米非司酮為抗孕激素受體拈抗劑，主要作用部位在蛻膜，使蛻膜變性、壞死，繼發(fā)滋養(yǎng)層細(xì)胞變性而致β-hCG水平下降，引起黃體溶解。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，抑制細(xì)胞內(nèi)DNA合成，從而抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞分裂、增殖，破壞活動胚胎組織，待胚胎死亡，血β-hCG下降后B超提示子宮搬痕血流減少，再行清宮術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)知識與技術(shù)、醫(yī)療儀器與沒備的不斷更新，不斷有新的治療方法出現(xiàn)[5]。如介入治療即在髂動脈或子宮動脈造影后行動脈栓塞術(shù)，近年來在CSP的處理中已較廣泛地應(yīng)用，尤其對于術(shù)前（包括清宮術(shù)、病灶清除術(shù)）預(yù)防大出血意義非凡，是一種效果顯著、很有發(fā)展前途的治療方法[6]。由于腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，選擇腹腔鏡可協(xié)助診斷，同時還可以進(jìn)行局部病灶切除。亦可先結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈后冉做病灶切除，起到了出血少、痛苦輕、損傷小、愈合快的效果。本組資料顯示，MRI檢查可進(jìn)一步明確診斷。子宮動脈栓塞可以迅速止血，藥物加清宮可作為治療子宮瘢痕妊娠的主要方法，必要時行子宮瘢痕病灶切除加子宮修補(bǔ)等治療措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳志文，施錚錚，林亞，等. 外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的微創(chuàng)手術(shù)療效研究[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2015，06：607-610.

[2]郭麗.子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠效果[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2015，05：569-570.

[3]陳睿. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠117例臨床分析[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究，2015，11：1-3.

[4]周巍. 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠藥物治療13例臨床分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，21：26-27.

[5]朱曉玲. 經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的診斷效果[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2015，09：1196-1197.

[6]王繼紅. 甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部妊娠18例臨床分析[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，49：57-60.

編輯/哈濤