向敏

摘要：目的 探討ICU發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染因素及護理措施。方法 結(jié)合臨床，總結(jié)分析ICU發(fā)生血導(dǎo)管感染的相關(guān)因素及護理措施。結(jié)果與結(jié)論 CVC感染發(fā)生可能與置管的部位、置管操作、置管時間以及置管部位敷料有關(guān)，臨床護理過程中，應(yīng)加強置管部位出口部位和導(dǎo)管的維護，是預(yù)防CVC感染發(fā)生的有效措施。

關(guān)鍵詞：ICU；CVC；感染；護理

中心靜脈導(dǎo)管（Central venous catheter，cvc）是搶救危重患者的必需通道，靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)在減輕患者針刺痛苦，為臨床輸液、輸血、給藥、營養(yǎng)支持等治療提供方便的同時， 也增加中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter related infection，CRI）的危險。一旦發(fā)生病情危重又極易誤診，病死率高達10%～20%。據(jù)報道，在美國每年發(fā)生院內(nèi)血液感染人數(shù)超過20萬例， 而其中90%與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。本文總結(jié)在ICU里有關(guān)CVC相關(guān)性感染的危險因素及護理經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 CVC相關(guān)性感染的危險因素分析

1.1置管部位 頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈是，PICC置管是臨床置管常選的幾種主要途徑。目前臨床上比較一致的觀點是，鎖骨下靜脈感染發(fā)生率最低，股靜脈置管感染發(fā)生率最高，衛(wèi)生部感染控制操作指南中也建議CVC置入鎖骨下而不是頸部或是股靜脈 。

1.2置管操作 以往的文獻報道[3]，置管醫(yī)師操作技術(shù)的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。操作技能生疏、操作時間過長、反復(fù)穿刺置管，對局部皮下組織和血管內(nèi)壁的損傷較大，增加了炎性反應(yīng)和導(dǎo)管感染的可能能性；而操作熟練，一次置管成功率高，可減少導(dǎo)管移動的幅度，減少微生物侵入損傷部位的機會。

1.3置管時間 文獻報道[4]，感染的發(fā)生與導(dǎo)管置入時間呈正相關(guān)，導(dǎo)管留置時間越長，發(fā)生感染的風(fēng)險就越高。有研究顯示，導(dǎo)管留置時間≤10d的總感染率為8.3%，11～20d為27.8%，≥21d則達66.79%[5]。

1.4置管部位敷料 蘭美娟等報道，單純使用透明敷料比棉質(zhì)敷料易增加感染機會，因此透明、半透性聚安酯敷貼，中間帶有紗布的透明敷料或用無菌紗布覆蓋穿刺口，更能減少CVA感染機會。

2 護理措施

2.1加強無菌操作觀念 CVC留置是一項有創(chuàng)的侵入性操作，因此醫(yī)護人員在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是預(yù)防感染的保證，所有操作者必須堅持無菌觀念，保持環(huán)境清潔，無論在置管、換藥、換管，還是在配液、輸液、加藥過程中，都要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，進行無菌操作。

2.2規(guī)范置管操作流程 置管部位的選擇應(yīng)以鎖骨下靜脈為首選，盡量避免選擇頸內(nèi)靜脈和股靜脈，以降低導(dǎo)管的感染發(fā)生率。注重醫(yī)師置管操作技能，加強對醫(yī)師置管操作的培訓(xùn)和考核，建立專業(yè)化的醫(yī)護隊伍，提高操作技術(shù)的規(guī)范化和熟練化，以確保留置導(dǎo)管使用的安全。

2.3加強置管出口部位的護理 ①仔細(xì)檢查置管出口部位周圍的皮膚情況，觀察有無局部感染的征象（紅斑、膿腫、硬結(jié)等），定期觀察患者的全身癥狀（發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血壓變化等），并做好相應(yīng)護理記錄；②局部換藥時，臨床上多選用0.5%氯已錠作為消毒劑，皮膚消毒范圍應(yīng)大于所選的敷料，直徑>7em。③敷料更換益多選擇透氣性、組織相容性好的透明貼膜，對于持續(xù)高熱、出汗較多的患者宜首選紗布，當(dāng)敷料出現(xiàn)潮濕、卷邊、松動、污染時，應(yīng)立即更換，更換貼膜敷料時，應(yīng)一手固定外露的導(dǎo)管柄部，一手順皮膚毛發(fā)走行方向撕脫貼膜。

2.4導(dǎo)管的護理 ①保持導(dǎo)管通暢，杜絕導(dǎo)管堵塞。定期用肝素液脈沖式?jīng)_管，在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦，可有效減少纖維蛋白的沉淀、抑制血栓的形成，預(yù)防細(xì)菌在導(dǎo)管局部黏附而引起感染；②輸注TPN液4h、輸注血液制品后，抽血后，導(dǎo)管使用間隙期，不相容的液體間，輸液后都應(yīng)該用生理鹽水沖洗管道，最好專管專用，輸注血液制品后應(yīng)立即更換使用管道，不可再輸注其他液體，避免血栓形成；③盡量減少導(dǎo)管遠端的附加裝置（如三通）及多次藥物推注，并保持給藥系統(tǒng)的密閉性。

2.5合理選擇留置時間 導(dǎo)管留置時間越長，感染的幾率也會增加。因此，護理人員應(yīng)正確記錄置管時間，導(dǎo)管留置1～2w是比較安全的， 超過2～3w者， 應(yīng)警惕導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生。

3 總結(jié)

在ICU進行治療和護理的患者一般病情比較危重、伴隨嚴(yán)重潛在性疾病、抵抗力比較差，存在長期廣譜抗菌藥物的使用史，大部分患者帶有多種介入性留置導(dǎo)管，有文獻資料顯示，ICU科室出現(xiàn)感染的幾率屬于醫(yī)院其它病房發(fā)生感染的5～10倍左右，出現(xiàn)感染的主要因素為危重患者食用插管，但是中心靜脈插管屬于ICU中非常多見的血管侵入性操作，受到上述感染危險因素的影響，使患者長期處于血流感染以及并發(fā)系統(tǒng)感染的風(fēng)險之下，所以，醫(yī)院需要建立完善的操作流程以及感染預(yù)防宣傳，完善監(jiān)控系統(tǒng)。有研究結(jié)果顯示，患者的病情、年齡、宿主免疫能力和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染關(guān)系十分密切，ICU護理人員需要每天對患者的感染癥狀給予評估，如果懷疑患者存在導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況，需要馬上將導(dǎo)管拔除進行細(xì)菌培養(yǎng)，同時給予患者外周靜脈血液培養(yǎng)，早日診斷。ICU科室需要設(shè)立監(jiān)控員，對導(dǎo)管?？諝?、醫(yī)護工作者以及器械實施監(jiān)測，每月總結(jié)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生情況，掌握感染的流行趨勢，了解病原菌的耐藥性以及變遷情況，為改進措施提供有利的依據(jù)。最近幾年以來廣譜抗菌藥物，特別是第三代頭孢菌素的大量使用，不但導(dǎo)致耐藥菌株數(shù)量的增加，也屬于現(xiàn)在醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生不斷升高的重要因素，長期使用廣譜抗菌藥物能夠引起部分呈細(xì)菌定植狀態(tài)患者最終發(fā)展為感染狀況，也會導(dǎo)致二重感染以及多重耐藥菌感染幾率升高，患者在感染后期選擇抗菌藥物的難度加大，所以，需要由專人監(jiān)測抗菌藥物的合理使用。有文獻報道稱，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染出現(xiàn)幾率和置管引起管腔內(nèi)細(xì)菌定植相關(guān)，如果醫(yī)護工作者在實施穿刺操作以及置管護理工作中欠缺無菌觀念、操作不規(guī)范、不重視手衛(wèi)生，會將病原菌通過接觸傳播引起感染。

綜上所述，CVA相關(guān)性感染發(fā)生的因素可能與置管部位、置管操作、置管時間以及置管部位敷料有關(guān)，在CVA臨床護理過程中，應(yīng)加強置管部位的觀察、規(guī)范置管操作流程以及加強置管出口部位和導(dǎo)管的維護，是預(yù)防CVA感染發(fā)生的有效措施。

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編輯/安樺